杂志汇中国医院

【摘 要】目的：优化急诊就诊流程，理顺急诊初复诊患者就诊顺序，缩短急诊患者排队等候时间，改善就医体验。方法：基于2014-2015年上海某三甲医院急诊内科患者就诊数据进行统计分析，并建立离散事件仿真系统对初复诊患者就诊顺序进行研究。结果：使初复诊患者就诊次序得到了改善，减少了患者等待时间，为急诊电子排队叫号系统的推行提供了切实可行的依据。结论：初复诊患者按1∶1叫号是减少患者等待时间，有效改善患者就诊时排队无序、诊室环境拥堵嘈杂的有效解决方案。

Research on new and revisit patient sequence rank based on discrete-event simulation model / DENG Yewen, GENG Na, JIANG Zhibin, CHEN Erzhen, JIN Rui, GAO Weiyi// Chinese Hospitals. -2017,21(2):54-57

【Key words】emergency management, scheduling policy, simulation model, queue management system

【Abstract】Objectives: To improve the treatment process in the emergency department and schedule the sequence of new patients and re-entrant patients. Shorten the waiting time of patients and improve their experiences. Methods: The data of emergency internal medical patients of a top level hospital in shanghai is analyzed by using statistical method and a discrete-event simulation model is built to find the good sequencing rule for new and revisit patients. Results: The sequence of new and revisit patients has been improved, thus shortening the waiting time of patients. It provides a practical and feasible foundation to the implementation of the electronic queue management system. Conclusions: Calling the new and revisit patient in the ratio of 1:1 is an effective solution to reduce the waiting time and avoid overcrowding in the emergency department.

Author’s address：School of Mechanical Engineering, Shanghai Jiao Tong University, No.800,Dongchuan Road, Shanghai, 200240, PRC

急诊是医院医疗救治工作的前沿，是面向社会的窗口，急诊工作繁重，诊室拥堵以及患者就诊无序现象非常普遍，管理任务艰巨[1]。上海市级医院急诊量连年快速增加，患者以内科为主[2]。以上海某三甲医院为例，其急诊年诊治患者2 8万余人次，急诊量大，且呈现早晚就诊高峰的现象，其中内科诊室在高峰时段的拥挤现象尤为突出。患者就诊时的排队无序，初、复诊患者就诊顺序不明确，患者拥堵造成的诊室环境嘈杂，患者等待时间长，都在某种程度上造成了患者满意度低、医护人员工作环境差的现状。为了减少患者等待时间，提升患者满意度，改善急诊的就医环境，以上海某三甲医院急诊内科为例，通过建模仿真初步提出了针对初诊、复诊患者就诊顺序的叫号策略，为急诊电子排队叫号系统的顺利推行提供切实可行的依据。

本文旨在研究初诊患者和复诊患者（检查后再次回到诊室就诊的患者）的就诊顺序调度问题，一方面改善诊室就诊无序的现状，另一方面减少患者等待时间及急诊滞留人数。主要通过Arena建立仿真模型，对初诊患者和复诊患者就诊顺序进行仿真研究，仿真分析得出等待时间、滞留时间、系统人数等几个关键绩效，同时根据这几个关键绩效给出最优的就诊顺序调度策略。

1 研究对象与方法

以上海某三甲综合医院2014-2015年急诊内科的数据为基础，分析急诊内科患者到达时间、服务时间的分布，以及各时段患者等待时间的均值和标准差，用SPSS统计软件进行统计分析。

2 研究结果

2.1 患者到达时间的分布

2.1.1 初诊患者到达的时间分布。初诊患者挂号后，直接进入候诊队列中。因此，将初诊患者挂号时间近似为到达诊室的时间。将一天按照小时分为24个时间段，统计得出各个时间段内的平均到达率，如表1所示。然后，用SPSS统计软件对每个时间段的患者到达数量进行拟合，拟合结果表明，初诊患者的到达近似服从泊松分布。

从表1可以看出，就诊人数呈现早晚高峰的现象，早高峰出现在7∶00〜8∶00（5∶0 0〜6∶00的小高峰是由于急诊临观室的集中挂号导致，与笔者所研究的急诊患者到达无关，因此不能代表急诊早高峰现象），晚高峰出现在19∶00〜21∶00。

2.1.2 复诊患者到达的时间分布。按照该院目前的急诊就诊流程，复诊患者拿到检验检查报告后可以直接回到诊室候诊，因此将再次就诊时间近似处理为复诊患者的到达时间。2014-2015年复诊患者占总人数的百分比分别为28.18%、33.20%。

从表1数据可以看出，用泊松分布拟合复诊到达，拟合结果显示，泊松分布能够较好地拟合大部分情况，但是在8∶00〜9∶00、9∶00〜1 0∶0 0这两个阶段误差较大。导致这个问题的主要原因是：高峰期患者在检查、缴费、等待检查报告等环节滞留时间较长，即使从诊室输出的患者是泊松流，经过多次检查后返回的患者也不再服从泊松分布。但是，笔者在后续仿真分析时采取近似处理，仍旧假设其服从泊松分布。

2.2 患者服务时间的分布

2.2.1 初诊患者服务时间分布。由于该医院信息系统没有记录服务结束的时间，本文将服务接受时间近似处理为付费时间。此外，诊室医生通常会简单询问病史，对患者病情做出初步判断后才会划卡录入初次接诊时间，然后再进行诊疗相关服务（如开具处方、书写病历等）。因此，对于服务时间的近似计算采用公式：服务时间（分钟）=付款时间点-接诊时间点+ 5分钟，公式中的5分钟是结合实际情况对医生书写病历时间以及对病情做判断等诊疗活动时间的估计，结合20142015年的数据，得到服务时间统计信息如图1。

由图1可知，服务时间的分布近似为三角分布，三角分布的众数为7分钟。

2.2.2 复诊患者平均服务时间。同理，对复诊患者服务时间的近似也采用同样方法，结合实际情况，将服务时间的众数设置为3，概率分布假设为三角分布。

2.3 各时段初诊患者等待均值及标准差统计

减少患者无效等待时间是提高急诊患者满意度的关键要素[3]。因此，等待时间是本文重点关注的绩效指标之一。根据以上假设，同样需要考虑5分钟的诊疗时间。因此，初诊患者的等待时间近似处理为：等待时间=接诊时间-挂号时间-5分钟，得到均值及标准差的统计信息如表2。根据表2可知，内科诊室初诊患者等待时间长，方差较大。方差大表明因为医院没有采用叫号系统，有的人会投机插队，因此导致患者之间的等待时间差异非常大。其中7∶0 0〜8∶0 0的等待时间较长，这与该阶段较高的到达率吻合。5∶00〜6∶00以及6∶00〜7∶00统计的等待时间因为临观患者的关系，不能真实反映急诊患者的等待时间。

19∶0 0〜2 0∶0 0以及20∶00〜2 1∶0 0的等待时间并不能体现晚高峰的特点，分析原因可能为两点：①晚高峰患者大多数病情较轻，服务时间较短；②晚高峰患者的复诊率不高，这在复诊患者到达率的统计中已得到验证，这也一定程度上验证了晚高峰患者病情较轻的推断。这两点也反映了夜间的急诊有时候充当着夜门诊角色的现状。

2.4 仿真分析

通过Arena建立仿真模型，对初诊患者和复诊患者就诊顺序进行仿真研究，得到关键绩效指标，即等待时间、系统时间、系统人数等。对于初复诊就诊顺序，考虑按照一定比例的初复诊叫号进行评估，如初复诊1∶1表示叫号时，如果系统中同时存在初复诊患者，则一名初诊、一名复诊交叉叫号，同类型的患者按照先到先服务的规则。对于就诊顺序，本文探讨了从初复诊1∶6到初复诊7∶1共1 2种叫号规则，通过Arena软件建立仿真模型，对这12种规则进行评估。

初、复诊患者的到达率按表1数据输入，初、复诊患者服务时间设为三角分布，最小值为0.6×众数，最大值为1.5 ×众数，其中初诊患者、复诊患者对应的众数分别为7分钟、3分钟。仿真1000天，统计数据为均值，不同调度策略下的初、复诊患者以及患者整体的平均等待时间、平均系统时间以及系统中的平均人数的仿真结果如表3所示。平均等待时间是指患者从进入急诊到见到医生之前的等待时间；平均系统时间是指患者从进入急诊到离开急诊的平均时间；系统中平均人数是指每分钟在急诊等待和就诊的平均人数。具体结果如表3所示。

2.4.1 患者平均等待时间。将表3中不同类型的患者等待时间转化为统计图，如图2所示。从图2可以看出，对于平均等待时间而言，调度策略的变化对初诊患者的等待时间影响不是很显著，等待时间差异最大为3.06分钟。而对于复诊患者而言，其等待时间会显著受到调度策略的影响，尤其是在调度策略6之后的一系列策略下（初诊：再诊＞1∶1），复诊患者的等待时间显著增加。对系统内所有患者而言，调度策略6下的平均等待时间最短，所以综合考虑，策略6（初诊：复诊= 1∶1）最佳。

2.4.2 平均系统时间。将表3中不同类型的患者在系统中的平均时间转化为统计图，如图3所示。从图3可以看出，对初诊患者而言，在调度策略6之后（初诊：再诊＞1∶1），其在系统内滞留的时间开始出现相对明显的减少趋势，但是减少幅度较小，在3分钟左右。而对于复诊患者而言，其滞留时间更为显著地被调度策略影响，尤其是在调度策略6之后，复诊患者的滞留时间呈现显著上升的趋势。对系统内所有患者而言，调度策略5下的平均等待时间最短，但是从表3中可知，策略4和策略6下的平均滞留时间较策略5变化不大，所以综合考虑，策略6（初诊：复诊=1∶1）更佳。

2.4.3 系统中平均患者数量。将表3中不同类型的患者每分钟在系统中的平均人数转化为统计图，如图4所示。从图4可以看出，对于系统内患者数量这一绩效指标而言，调度策略的变化同样对初诊患者影响较小，而系统内滞留的复诊患者受调度策略的影响较为明显，由图3可知，在调度策略6之后的一系列策略下（初诊：再诊＞1∶1），复诊患者在系统内的数量有明显增加的趋势。对系统内所有患者而言，调度策略5下的平均人数最少，但是在调度策略4和调度策略6下的平均人数较策略5变化不大。因此，综合考虑，策略6（初诊：复诊=1∶1）最佳。

3 结论

通过Arena建立仿真模型，对该医院急诊的初诊患者和复诊患者合理的就诊规则进行了分析研究，针对平均等待时间、平均系统时间、平均系统人数等关键绩效得出了相对较优的就诊顺序策略，即按照初诊和复诊患者1∶1的调度策略进行叫号，可以使平均等待时间、系统时间以及系统人数相对最少。将初、复诊患者就诊调度规则引入叫号系统后，再结合二次分诊[4]的措施，能够有效改善患者就诊时排队无序、诊室环境拥堵嘈杂的现状，从而提升患者满意度，改善急诊的就医环境。

参考文献

[1] 张良,栾瑞,张红利,等.人性化视角下医院急诊科一站式服务的实施与优化[J].中国医院管理,2015,35(7):42-43.

[2] 杜宁,于广军,范小红.上海市级医院急诊现状分析及优化措施研究[J].中国医院管理, 2010,30(11):36-37.

[3] 万文,陈敏生,陈英耀 ,等.现行门急诊服务流程民意调查[J].中国医院管理,2009,29(6): 37-38.

[4] 齐鑫,危淑梅,夏京辉,等.二次分诊, 二级候诊流程在门诊分诊排队系统中的应用[J].中国护理管理,2010,10(8):13-14.

通信作者

高卫益：上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊部主任，副研究员

E-mail：[email protected]

[收稿日期 2016-07-07](责任编辑 张晓辉)