【摘 要】医院公共平台是患者流动过程中非特定的诊疗路径依赖与功能运行的服务平台，其综合性具有重要而独特的意义，需要强化服务平台的整体适配，夯实技术应用的平台基础，解决供需矛盾可能出现的公共平台危机。公共平台能为医保制度提供基础性服务设施，强化医疗公益性保障环节，改善医药供应渠道和选择方式。医院管理创新是推动“三医”联动的强大动力。新型公共平台建设需要理顺健康与卫生发展规划，体现医疗质量的提升和医疗成本的控制，更重要的是关注患者体验，从而推进健康中国的建设进程。
Building hospital public platform and promoting medicine system, healthcare provision system and medical insurance system integrated reform / GE Jianyi, ZHANG Haitao, ZHANG Yan, GE Guoshu// Chinese Hospitals. -2017,21(2):17-20
【Key words】public platform, medicine system, healthcare provision system and medical insurance system integrated reform, health China, patient experience
【Abstract】Hospital public platform is a service platform whose function involves non-character clinical path dependence and operation in patient flow. The integrated function plays very important role on dealing the contradictions of provision and demands and public platform risk. So the public platform needs strengthening integrated adaptation and information technology. The public platform provides basic function for medical insurance system and highlights on public interest, promoting medicine supply channel and drug choice. Hospital management innovation is the strong power on promoting medicine system, healthcare provision system and medical insurance system integrated reform. New public platform is considered to pay more attention on health planning, medical quality, medical cost control and patient's experience to promote the progress of health China.
Author’s address：Affiliated the 1st Hospital, Suzhou University, No.188, Shizi Road, Suzhou, 215006, Jiangsu Province, PRC
中国医院运行的特点在于提供了患者与医生之间联系的保健性平台。这些平台既能够保证患者准确、及时地了解健康动态，解除病痛，又能够为患者提供平等参与诊疗的机会，获得社会保障以及促进健康。其中，医院公共平台既要实现内部综合运行，又要与“三医”（医疗、医药、医保）联动，还要遵循健康事业发展规律。医院公共平台可以是适宜的，也可能有缺陷，实现其内外功能衔接受到医院管理者的关注，也吸引了许多跨界的学者参与公共平台管理的探讨，比如规划与实施的协调平台、质量与成本的核算平台、需求与供给的适配平台。让卫生总费用维持低位，取得公益性绩效，正是近来国际学术界的重要研究方向。
1 加强医院公共平台建设，实现内外功能衔接
医院发展往往是一个渐进调整的过程，医院从小到大、从无到有，一般会经历门诊、住院、专科、亚专科、多学科、医疗集团等形式的制度变迁。其中有专业平台，也有公共平台。根据医院计划和任务的不同，医院平台业务还会兼有医疗、预防、康复、健康教育、计划生育等功能，或者涉及教学、科研、学科、学科群、社会筹资、医院重组、法人治理、支付制度等一系列的改革。医院的公共平台建设发展在各种需求和平台业务的不断拉动下进入快车道。与此同时，医疗资源的相对紧缺，尤其是公共平台运行受限，导致医院的平台协同乏力，整体发展与改革困难重重。医药卫生体制改革进入深水区，各种矛盾和冲突显现，看病贵、看病难常常也与公共平台拥堵有关。
大医院门口车水马龙，门诊大厅人满为患，住院大楼一床难求，医院管理者面对如此窘境，开始思考医院战略运行机制，聚焦系统运行的短板，其中公共平台的低效成为焦点。所谓公共平台，就是患者流动过程中非特定的诊疗路径依赖与功能运行的地方，比如普通门诊、普通病房、影像科、检验科、病理科、药剂科、麻醉室以及医技辅助科室提供的服务平台。这些平台组成的系统，往往超出了专业平台所具有的一般功能，公共平台的特点与改进要点尤其应引起重视。
1.1 公共平台容量大，适配要给力
医院公共平台一般按照门诊量来设计，中国城镇化和老龄化进程加速了医疗健康需求的增长，加上医疗资源配置两级分化加剧，大医院优质资源显得相对缺乏，相关公共平台拥挤成为通病。此外，医院患者的诊疗过程，无论是门诊患者还是住院患者，大部分患者的疾病诊断和治疗依赖公共平台提供的服务。因此公共平台除了需求性扩张以外，技术性扩张促进了信息化和智能化进程，形成了综合性公共平台的概念。综合性公共平台的出现不再是个别公共平台的简单相加，而是整体医疗平台的升级换代。尽管如此，大医院的公共平台多数时间处于超负荷的运行状态。什么时候能够控制公共平台的过度扩张，正是医改顶层设计面临的考验。分级诊疗推进过程中，从某种意义上讲，公共平台的适配成为推动“三医”联动的动力之一。
1.2 公共平台技术全，基础要夯实
医学科学技术日新月异，医院的内涵发展离不开临床新技术、新型药物和新型设备的参与。除了常规技术的更新以外，基因技术、网络技术为临床路径的推广提出了新的挑战，也为公共平台功能的发挥提供了机遇。专业平台体现临床科室的主力军作用以外，需要医技、辅助、后勤和管理部门的通力合作，即公共平台为各类技术提供了运行保障，特别是新技术的应用、基础平台搭建、基本队伍配备、一线人员培训、基本流程改造、医患信息沟通、团队协同合作，以及医改各项任务的落实，包括医院公益性绩效的取得，都少不了公共平台参与。完成公共平台的结构性改造，基础要夯实，包括技术进步、团队合作、流程合理和设施设备完善。提升公共平台的功能性服务能力，才能保障医院的正常运转以及对“三医”联动的支持。
1.3 公共平台风险高，短板需补足
在信息时代，医疗服务体系遇到挑战，公共平台服务效率与需求的矛盾突出，许多专业人员奇缺，包括影像、病理、麻醉、检验、药剂等公共平台岗位。各级医疗机构常年招聘人才，试图降低公共平台因人手不足而存在的风险，并采用专家+辅助人员的团队做法，分工合作完成持续增长的公共平台工作量。好在网络公共平台显示出越来越强的功能，抓紧公共平台建设，克服人才、资金、技术等方面存在的短板，才有可能完成医药卫生体制改革的各项任务。一旦公共平台出现问题，包括过度扩张造成的规模性泡沫或者废用性泡沫，其负面功能也就成倍显现。因此，防止公共平台危机成为医院战略管理的一部分，公共平台建设问题逐渐受到医院管理者的关注。
2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，形成科学有序就医格局，提高人民健康水平，进一步保障和改善民生。落实分级诊疗任务，大医院需要与二级、一级医院组成医联体，形成纵向整合的医疗服务体系，以医疗服务对象为中心，推动区域医疗服务体系纵向整合的全面改革，实现区域分层医疗服务体系的一体化，建立区域医疗服务领域新型的竞合关系[1]，包括建立新型的检验中心、影像中心、康复中心、日间病房、老年颐养院等公共平台服务机构。医院的公共平台建设面临许多新情况新问题，也为医院改革带来了机遇。
2 治理医院公共平台，考量“三医”联动
要让患者能够自主选择就医医院和医生，又要避免不必要的医疗拥堵，分级诊疗是医改顶层设计者提出的一项有效举措。从某种意义上讲，分级诊疗是医疗秩序的再造，涉及院内资源配置，更需要纳入医改整体设计。医疗平台的治理借鉴城市公共交通管理经验，并结合自身特点在“三医”联动的运行环境下有所创新，探讨两者之间的接轨要点。
2.1 公共平台为医保制度提供基础性服务设施
医院公共平台建设好比城市交通枢纽建设。在区域医疗的概念下，公共平台为基本医疗服务体系提供综合性枢纽平台，即医院公共平台综合性枢纽，可以由政府主导建设，接驳城市的急诊急救、公共卫生、老年康复、妇幼保健以及精神健康平台，共同发挥枢纽作用。比如，城市的空中医疗救援体系，必须由多个救援点组成，才能方便患者和市民利用公共平台获取生命快速救援效果。医院公共平台枢纽建设可以充分利用现有的城市综合性公立医院，让本地医疗卫生资源通过分级诊疗体系参与进来，采用医联体的方式共同担当角色，进而优化现有资源；各医联体组成单位和相关机构组成团队，分工合作在区域内配置资源，立体完成基本医疗服务各项工作，共同打造健康中国的基础性服务设施。医院公共平台的建设与完善会随着实践的丰富出现许多新的运行模式。譬如，具有独立法人地位的医学影像中心开始进入人们视野，这种新型公共平台的问世，将医学影像的稀缺性资源配置解决方案提到议事日程，不仅隐含了公共平台竞争性特点，而且揭示了分级诊疗和医联体中心应该具备枢纽性公共平台的条件。
公共平台提供基础性服务设施，对医保考量的要点有：（1）基层易到达，医保易操作。基层医院是患者集中求医的地方，社区卫生服务中心的建设和发展，成为医改的重中之重。基层群众在家门口看病是第一选择，基层医疗保障需要符合交通便利的要素，因此医院选址很重要，医院公共平台枢纽提供方便可及的服务是其发挥作用的首要条件。医院公共平台枢纽交通便利，可以建立立体化交通方式，利用多样化交通工具，完善信息化交通管理平台，既方便患者选择适宜的交通工具，也方便医务人员在基层进入角色。公共平台为患者就医提供方便的同时，也为家庭医生优先、社区看病方便、报销比例提高、药品目录优化、检查结果共享等举措提供选择，为推动医保支付制度改革，推进健康中国做出贡献。（2）服务广覆盖，效果更满意。为让患者有获得感，医保制度改革同样要以病人为中心，无论实行总额预付制，还是支付手段改进，都要保证医院公共平台是一个综合服务体，要求诊疗科目齐全而又通畅。基层医疗服务枢纽要成为诊疗中心，应该满足常见病、多发病的诊疗需求，还要能够满足急诊、门诊、住院和康复的需求。打造综合性诊疗中心，提供科目齐全的首诊负责制服务，免得患者到处求医寻药。患者就医放心而又方便，通过预约等手段，保证流程畅通，做到看病不用找熟人，报销不用走弯路。（3）服务更适宜，价值有体现。医疗保障要坚持质量优先、降低成本，提高健康水平。医院平台枢纽应该集中优秀医疗团队，拥有一支技术高超、技术装备完善和医德医风良好的服务团队，为各种患者提供合理诊疗、合理检查和合理用药等规范服务，提供具有专业精神和职业规范的服务。医疗服务供应链以患者需求为起点，推动物流、信息流和资金流流动，最终使患者得到优质安全有效的医疗卫生服务。从这个角度来看，为患者提供满意的服务是服务供应链各节点共同的目标，患者满意度是服务供应链绩效评价的重要指标[2]。
2.2 加强医疗公益性保障环节
医疗服务属于公共产品范畴，具有福利和商品的双重性质。患者求医的福利性要求是医院运行的原动力，因此医疗服务管理既要体现绩效性，又要保障公益性。
医院公共平台的功能实现，是为了更好地提供专业标准，控制流程时序，降低成本并满足需求。门诊患者就医流程可以细分为挂号、分诊、就诊、划价、缴费、治疗、检验、检查、取药和再就诊；诊疗流程是医生完成诊疗的过程，主要环节包括接诊、问诊、体检、辅助检查、诊断、处方、医嘱、随访等。一般来说，平台的意义在于提供诊疗流程与患者流程的高度匹配。在医疗资源有限的情况下，患者流程常常受阻，出现挂号排队、检查排队、缴费排队等现象，引起患者不满。就医环境欠佳、看病费用较贵、医生服务态度不好以及各种原因的等候，会影响医患关系。当最常见的流程成为最常见的问题，平台的规范作用就显得格外重要。患者挂专家号就诊，专家医生问几句以后开化验单、检查单，接着是患者等候检查结果，甚至有相当一部分患者当场等不到结果，只有等待下一次就诊。而下一次就诊，不免遇到再次挂号、专家出差、重新检查等情况，导致患者体验不好，有时会引发医疗纠纷。同时，医生工作时间长，节奏紧张，引发劳累和心情不好；加上医生收入不高，与其体面生活的期望有距离，催生医生积极性欠佳等弊端。医改正在着力解决这些问题，分级诊疗等举措的推出，签约家庭医生上门服务，缩短医患距离，方便患者看病拿药，打造饱含群众获得感的健康中国，这一切都依赖医疗卫生公共平台发挥功能。
公共平台讲究流程衔接和价值实现。公共平台包涵一种管理理念，即追求全民享有基本医疗服务，打造完善的全民医疗保障制度。医院公共平台要建成无“黄牛”平台，其产生的健康服务价值，是从提高医疗质量、降低医疗成本做起的。从公益性角度而言，是正向的肯定和支撑。公共平台实现有价值的运行，可以满足患者公益性需求，取得事半功倍的效果。医院管理者要注重公共平台的流向、流量和流程，采取措施让患者能够自愿、自主、自助进行预约挂号、缴费、打印报告和影像资料，使初次就诊患者可以先行完成诊前检查等，尽可能打通公共平台，帮助患者减少等候时间，帮助医生规范就诊节奏。公共平台畅通了，专家就能腾出时间，在患者需要的时候多讲几句，多交流多沟通。有保障地看好病是患者的内心期盼，医疗专业平台和公共平台的协同，不仅要解决患者“看病难、看病贵”的问题，还要解决医生“看病累、看病烦”的烦恼。将公共平台与“三医”联动制度建设放在一起考虑，旨在加强基础建设，拓展空间，营造环境，将健康问题从公共平台中找到关节点，追求基本医疗服务的预期效果。
2.3 公共平台改善医药供应渠道和选择方式
医院公共平台将医疗和用药紧密联系在一起，换言之，临床药师通过医院公共平台为患者提供药事服务。药师在“药改”过程中，履行专业职责使自己成为药事服务的主体，和医院医生一起，认真把关“合理用药”“取消药品加成”“降低药占比”。药师服务公共平台主要是药房和配置中心。随着医学科学的发展，以药养医的局面虽然结束了，但有药可医的要求同样重要。医院临床药师目前基本定位专科，这要求专科临床药师不但应掌握所在专科的常用药品知识、常见疾病与临床治疗指南或专家共识，还应掌握专科外的药品知识，以协助医师更好地为患者治疗[3]。特别是新药的不断上市，药学研究的不断深化，临床用药需求千变万化，药师已经掌握的药品相关知识在快速更新，药师补充理论知识和跟上临床用药步伐显得十分紧迫。
2.3.1 推进药房现代化进程。药品供应是医院药事平台建设的重要一环。没有药或者没有好药，医生看病就会陷入“无米之炊”的困境，而“过度用药”不仅造成浪费，也不利患者健康。掌握基本药物制度，了解药品临床供应的基本信息，完善本院用药目录，明晰已有药品的品规和使用特点，方便临床医生制定个性化治疗方案是对临床药师合理用药的基本要求，而建设现代化药房是走向合理用药的第一步。现代药房一般要具有数字化、信息化和智能化的特点，能将患者基本信息、医生的处方、药师的“审方”一气呵成；使得药品的入库、抓方、核对以及调配自动完成，其结果应是提高药事服务的安全系数，提高工作成效。
2.3.2 创新静脉配置中心服务。医院静脉用药是一项重要的日常工作，原先有护士根据患者的医嘱进行配置，由各病区自助完成。有了医院公共平台的概念以后，药事服务介入了临床静脉配置事务，专门建立静脉配置中心，提供百级净化工作台和洁净的工作环境，培训专业人员集中配置，为全院患者静脉用药提供一条龙服务，既保证了静脉用药的质量与安全，也为规范临床用药流程提供了可能，特别是为住院患者长期医嘱的执行提供了科学有效的新路径。
2.3.3 落实临床药学服务。药事服务的改进和提高，不仅仅表现在发药机、包装机的现代化方面，更主要的是临床药师要深入病房，与患者接触，了解疾病的发生发展情况；与医生沟通，理解医生的诊疗思维，掌握处方和医嘱的来龙去脉，重点针对患者个性特性，考虑发病机制、药物选择、用药方法和剂量、联合用药和注意事项，特别是避免配伍禁忌，提出保障药品安全的意见。只有了解了患者的临床表现和医生的用药思路，才能切实为患者提供药学信息咨询服务，才能进行治疗药物的临床监测，针对不良反应提出防治建议。诊疗过程中一旦出现不合理用药问题，会直接影响医疗质量，降低药物治疗效果，导致合并症或者死亡率的上升，也会造成药品费用的增长，增加患者和医保的负担，还会浪费医疗资源，激化医患矛盾。这就需要临床药师发挥积极作用，成为“药改”主力军，严格执行药事服务的相关法律法规，切实推动医院“合理用药”进程。
“三医”联动模式是我国医药卫生体制改革的战略选择。所谓全面深化医药卫生体制改革，实际上是全面推进“三医”联动改革模式。“三医”是“全面”深化医药卫生体制改革的关键；“联动”是全面“深化”医药卫生体制改革的关键[4]。医院管理创新是推动“三医”联动不可或缺的动力，利用公共平台可以加大医院诊疗系统改革的力度，管理者可以依靠系统的公共平台运行，通过制度、表单和信息化，帮助医生和辅助人员通力合作，更有效地完成诊疗任务。“三医”联动的改革目标需要依赖公共平台进行，如日间手术需要对住院患者按照临床路径设计诊疗计划，安排术前检查、术后康复。公共平台对日常临床工作十分重要，只有平台正常运转，患者诊疗计划才能按照质量、安全、服务和绩效等指标实施到位。
3 优化治理医院公共平台，助推健康中国
新时期的卫生与健康工作方针，即“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”。公共服务系统在医院占有重要地位，通过优化治理，将在健康中国的进程中起至关重要的作用。
3.1 从公共平台着眼，理顺健康与卫生发展规划
政府加强顶层设计，规划好医疗、医保和医药的公共平台，包括基本治理制度建设。医院落实各项改革举措，必须加强公益性平台建设。医院发展规划会涉及公共平台建设，关系到土地、劳动力和资金的合理配置。如果单从一方面考虑资源的配置，或者以缺什么配什么的方式进行，那么常常会顾此失彼。一位优秀的医院院长，必须从战略的角度进行思考，确定医院发展大局。公立医院的大局则是坚持公益性，只有将公益性放在首位，才有可能注意到基本医疗服务的公共平台建设，落实医疗卫生服务的公平可及性和公共卫生服务的均等化。从“健康中国”出发，政府对卫生公共平台的建设需要加大投入，同时按照市场决定配置资源的理论，既要坚决尊重市场规律，又要注意行业特点，从政策层面扶持公共平台建设，特别是对薄弱环节实施补救措施。顶层要设计好医药卫生体制改革的总体方案，统领卫生与健康事业发展；基层响应要切实可行，把握好公共服务平台可行性建设。
3.2 医院公共平台建设对医院的质量体系和成本核算体系都有影响
建设体现质量与成本的医院公共平台，实际上是将公共平台建成具有公益性服务的价值性平台。医院的固定成本告诉我们，公共平台不宜过大；医院运行流程告诉我们，平台的整合功能可以避免流程拥堵。医院公共平台建大了会出现浪费，而如果建小了，则又会遇到二次建设的问题。考虑到中国医疗机构改革的现状，无论是临床科室还是医技或辅助科室，都不能只顾部门利用，忽视公共平台的建设，进而影响平台整体运行绩效。避免因为成本等问题使得绩效考核脱离现实，挫伤医务人员积极性。医疗质量第一不是局部质量第一，限制医院正常运行的现象应该改变，防止卫生成本拖累健康民生，更不能因为公共服务成本核算的方法问题，错误评价公共平台发挥的作用，造成服务价格体系出现偏差。
3.3 新型医院公共平台是正在重构需求与供给的体验性平台
治理好医院公共平台拥堵的问题，有时候看起来是针对一些“看病难”的小问题，其实不然。2016年，医院“号贩子”问题引起全国关注，医院采取了各种对策，大大提升了各地公共平台的运行效率，也揭示了限号背后深层次的问题，为公共平台的走向进行新的探索。患者体验的重要性愈发凸显，说明中国医改的每一次进步都涵盖了患者的智慧和力量。凡是涉及医院服务流程再造或流量消化的问题，都离不开医院公共平台的建设，而公共平台又涉及“人、财、物、时间、信息”的综合调配。竞争机制是医疗服务体系引入的一种选择，而更为有效的举措在于加强患者体验。患者体验帮助医院评价公共平台运行的各项指标，其中满意度指标尤其重要。从马斯洛的需要层次角度来看，服务态度体验在当今的医疗服务体系中已经演变为一种低级需要或者是生理需要，是患者就医过程中的本能需求，而基于人文关怀的情感支持和沟通交流在消费者服务导向的文化熏陶下成为逐渐显现的潜能或需要而变得越来越重要[5]。深圳推出限制医生接诊量、实施门诊限号的举措，实施分级诊疗战略部署，既保障患者就诊时间，又提高患者满意度，进而从源头上提高了公共服务平台的有效性。
3.4 公立医院有责任提供公共产品的适宜性平台
管理有序的医院，会建立适宜的公共平台，既不贪图“高、大、上”，避免浪费，也不造成拥堵，限制服务的开展。完善基本医疗服务公共平台，为健康公共产品的供应服务，需要平台进行可靠性改进，既避免供方的诱导需求行为，也控制需方的浪费，控制医疗总费用的增长，减少供需双方矛盾。医院公共平台的改善，需要政府主导，法律规范，医院动员，患者体验，挖潜和创新。患者体验朴实而丰富，生生不息地开辟公共平台运行新路径，为优先提供基本医疗服务、推广适宜技术、缩短平均住院日、改善医患关系等助力，不断推进医院改革的进程。
参考文献
[1] 林闽钢,张瑞利.医疗服务体系的纵向整合模式及其选择[ J ] .苏州大学学报(哲学社会科学版),2014,19(4):15-20.
[2] 王晓燕.新医改探究：基于医疗服务供应链的重塑[J].现代经济探讨,2015,34(9):30-34.
[3] 毕瑞,吴红艳,孙婷,等.有限理性理论视阈下临床药师及其工作的探析[J].中国医院药学杂志,2015,35(24):2241-2244.
[4] 赵云.论新三医联动模式的指导思想[J].医学与社会,2015,28(11):6-9.
[5] 越丽霞,陈加军,孙长青.患者体验与患者满意通径分析[ J ] .中国卫生事业管理, 2014,30(1):20-22.
通信作者
葛国曙：苏州大学附属第一医院党办副主任、助理研究员
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-12-09](责任编辑 鲍文琦)