基于医疗过失分类编码的医疗风险管理方法研究
【摘 要】通过对医疗过失分类编码的研究，对医疗过失进行分析和总结，探索合理的医疗风险管理新方法。研究结果表明，医疗过失分类编码管理是临床进行医疗风险管理的有效手段。通过建立和完善医疗过失分类编码管理制度，可以在诊疗全过程进行医疗缺陷监管和医疗安全预警。
Research on medical risk management method based on medical fault coding / CHEN Wei, LIU Yu, YUAN Jiangfan, LIU Shihui// Chinese Hospitals. -2017,21(2):31-33
【Key words】medical fault, coding, medical risk, risk management
【Abstract】Based on the analysis of medical fault coding and the summary of medical faults, rational medical risk management methods has been discussed. It showed that medical fault coding management is an effective way for medical risk management. By establishing and completing medical fault coding management system, medical fault inspection and medical safety early warning can be improved.
Author’s address：Beijing Jishuitan Hospital, No.31, Xinjiekou East Road, Xicheng District, Beijing, 100035, PRC
医学的局限性、风险性、不确定性决定了医疗过失难免发生，若把过失放大，将其视为不可饶恕的错误，医生也许会拒绝承认这个问题，会导致问题的再次发生。因此梳理和规范常见的医疗过失，利用质量环加强管理，及时纠正错误，进行整改，才能更好地保障医疗安全。
医疗过失是一个非常严肃的医疗问题。笔者认为常见的过失应该分为两类，一类是患者本身疾病危重复杂，基于当时的医疗水平无法保证治愈患者，出现难以避免的并发症，造成不良后果；另一类是由于医务人员的疏失造成漏诊或是误诊，引发不良后果。无论是哪一类，如果能够及时纠正并吸取教训，就会减少同类事件的发生。临床上发生的医疗过失常常危害患者安全，影响医疗质量，引发医疗纠纷。近年来，医院管理者一直致力于探索有效的医疗风险管理方法，并试图将医疗过失和医疗缺陷的发生控制到最小程度。
1 研究背景
在中国，尤其是现阶段，随着人们物质生活和文化生活的不断提高[1]，全社会对医疗效果的期望值也日益增加。一方面老百姓对医学的风险性和不确定性不甚理解，另一方面又过于强调诊断和治疗的完美性，因此“医疗过失是不能接受的”这种观点普遍存在。有观点认为医疗过失主要是由医方的疏忽造成，医方尤其是医务人员理所当然要受到责备和惩罚，并且希望通过惩罚机制来减少医务人员错误的发生[2]。惩罚措施确实在很大程度上减少了医疗过失的发生，在医疗风险管理上行之有效。但是，随着人们对医疗过失的多样性、多元性、多环节、多因素的认识，仅靠惩罚这一措施是不够的，更重要的是将医疗过失的成因系统归类、分析、改进，从医方、患方、制度、法规、设施等各方面对医疗过失的成因和防范进行全面系统的研究。医疗过失分类编码站在以人为本的高度，探索基于医疗过失编码的医疗风险管理方法，从客观方面对医疗过失的成因及防范进行系统而深入的研究，保障和健全医疗制度建设的完整性。
2 基于医疗过失编码的医疗风险管理模型建立
医疗过失分类编码（medical fault code）：为了实现医疗过失信息化、规范化管理，北京积水潭医院、北京大学国际医院将医疗过失信息进行三级归类和编码，并且结合计算机系统建立统一的数据库管理平台，帮助医政管理者对医疗过失发生情况及时掌握、分析，及时、有效地进行医疗风险的控制。
2.1 医疗过失编码体系的拟订与确立
北京积水潭医院、北京大学国际医院对医疗过失的发生原因进行预调查，查阅文献资料，依据调查结果及本课题的目的和要求，结合3所医院医疗过失发生的特点，拟订医疗过失编码体系的初步框架。邀请20名专家参加讨论会，其中包括临床医学专家、临床管理人员、心理学专家、人文社科专家及医学教育专家。在广泛征询和听取各位专家意见和建议的基础上，把相对集中的意见归纳融合，形成了医疗过失编码体系的基本模型和项目内涵初稿，作为医疗缺陷成因的人文因素体系框架的专家咨询稿，经过2轮1 0所医院、近百位专家咨询，完成医疗过失编码体系。
2.2 形成有效的医疗过失管理构架
北京积水潭医院、北京大学国际医院基于医疗过失编码体系，建立医疗过失管理系统。基于医疗过失编码建立类相关知识库,并将数据细节、将要发生的事件通过启动警示系统,按产生后果的严重性采用提醒或强制提示医务人员、管理人员主动或被动接受指导和建议，避免医疗不良事件的发生[3]。医政管理人员根据医疗过失管理系统产生的数据不断积累和分析，制定出整改措施和整改方案，避免医疗过失的重复发生。
2.3 医疗过失模型的建立
针对单个案例过失模型和多个案例过失模型，归纳和收集医疗过失数据形成多个医疗过失数据库，以存储过失模型，支撑医疗安全预警系统的程序化。首先，计算机系统对单个医疗过失行为按照医疗行政过失、医疗行为过失、医疗技术过失、医疗产品过失、医疗流程过失、医疗人文过失、医疗文书过失进行逐一编码和分类。第二，在系统中进行跟踪，并在先验数据积累到一定程度后，在现有医疗过失监测系统中触发预警机制。第三，对相关数据进行统计和分析，找出医疗过失发生的根本原因。正确预防和处理医疗过失，是医院质量管理 的重要环节[4]，也是关系到广大患者生命安危的大事。北京积水潭医院基于医疗过失编码的医疗风险管理模型,力求将医疗过失降到最低。第四，在规范医疗过失管理上，不断探索新的管理措施和方法，如成立医院医疗过失管理小组，负责全院医疗过失的调查、处理和分析等，减少了医疗不良事件，积极有效地避免医疗差错的发生，保障患者就医安全。
3 研究结果
经过拟定框架、专家讨论、机构实践，医疗过失分类编码最终完成。本标准采用三级分类，一级分类共7类，涵盖全部医疗过失类型，每个一级分类根据不同内容细分为若干二级分类，二级分类根据医疗过失具体归因再细分为若干三级分类。同时就医疗过失和相关分类进行了专业化解释。
3.1 医疗过失
医疗过失是指医疗机构和医务人员等医疗行为的参与者在诊疗、预防、保健、计划生育服务等医疗活动过程中，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务或者与当时的管理水平相应的管理义务的行为，该行为给患者造成了损害或造成患者面临损害的风险。
3.2 医疗行政过失
医疗行政过失指医疗机构管理者未遵守相应法律、法规、规范和标准，或疏于履行管理职责的行为，该行为给患者造成了损害或造成患者面临损害的风险。包括资质缺陷、资源缺陷、制度缺陷等。
3.3 医疗流程过失
医疗流程过失是指医疗活动的参与者违反正常工作流程，或者应当发现但没有发现流程本身存在缺陷的过失行为，该行为给患者造成了损害或者造成患者面临损害的风险。包括识别差错、岗位不作为、传递过失等。
3.4 医疗技术过失
医疗技术过失是指从事医疗专业技术工作的医务人员，在诊疗、护理等医疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务的行为，该行为给患者造成了损害或者造成患者面临损害的风险。包括诊断相关、检验相关、治疗相关、用药相关、输血相关、手术/操作相关、麻醉相关、院内感染、护理相关等。
3.5 医疗产品过失
医疗产品过失是指医疗器械、药剂等医疗产品的生产者、提供者、保管者或使用者，在履行工作职责过程中因过失导致产品质量出现缺陷的行为，该行为给患者造成了损害或者造成患者面临损害的风险。包括器械相关、药剂相关。
3.6 医疗环境过失
医疗环境过失是指医疗机构环境缺陷或者对患者就医环境负有责任的工作人员，在履行工作职责过程中出现过失，导致医疗环境出现缺陷的行为，该行为给患者造成了损害或者造成患者面临损害的风险。包括医院设施、食品安全、安全保障等。
3.7 医学人文过失
医学人文过失是指医疗活动的参与者，由于缺乏医学人文观念、医患沟通不到位造成患者不理解或者患者权益受到损害的过失。包括医疗人文过失、医患沟通、知情同意侵权、隐私侵权、过度医疗等。
3.8 医学文书过失
医学文书过失是指医学文书制作的参与者，在医学文书书写和保管等方面违反有关规定，或者未能达到应有的工作质量行为。包括文书书写、文书保管等内容。
4 成果转化
医疗过失分类编码在北京积水潭医院、北京安贞医院、北京友谊医院、北京世纪坛医院、北京同仁医院分别进行了试用。通过对过失发生原因进行分析，并找出工作环节中出现的问题，及时进行反馈整改，从源头上杜绝了同类问题再次发生，为病人提供安全的就医环境。同时发现普遍性问题，为政府部门加强管理提供政策支持。
在上述北京市5所三甲医院采取简单随机抽样的方法，从各医院近3年发生的医疗缺陷案例中，每所医院随机抽取 100 例共 500 例进行调查。剔除其中不符合条件（项目不全、内容不完整、结论不明确等难以确定医疗缺陷）的案例 63 例，最后确定符合研究条件的案例 437 例中的 510 例次医疗过失，其中归因于医疗人文过失的为243例，详见表1。因此得出结论，医疗缺陷的发生凸显人文缺失。
医学是人学，是直接以人的生命和健康为服务与研究对象的科学，是在所有一切领域中最需要人文关怀，最能体现人文精神的科学。因此要加强医务人员的人文医学教育，提高医务人员的法律意识，尊重患者的生命健康权、知情同意权、隐私权等各项权益，同时应提高医务人员的医患沟通能力，才能避免医患矛盾的产生。
目前，北京市医院管理局已经将医疗过失分类编码运用到政府管理工作当中，医管局所属22所医疗单位从2016年开始按照医疗过失分类编码对全部医疗投诉医疗进行根因分析，并按月上报医院管理局，医院管理局相关部门根据根因分类找出医疗机构存在的共性问题及突出问题，并及时进行反馈整改，从而减少医疗过失发生，提高医疗质量，保障患者安全。
5 讨论
5.1 医疗过失发生具有普遍性，应建立有效机制减少医疗过失发生率
在拥有先进医疗卫生事业体系的国家，医疗过失的发生率仍可高达10%〜15%，医疗过失损害患者利益，造成患者身心伤害甚至死亡。据美国医学会2001年的统计结果显示,医疗过失导致的死亡排在美国人死亡原因的第9位, 仅次于 Alzheimer’s 病。因此,重视医疗过失的研究，建立合理的机制减少医疗过失的发生，对于保障患者安全、提高医疗服务质量、减少医疗纠纷、减轻医务工作人员压力、优化医院管理具有积极的作用[5]。
5.2 通过建立医疗过失编码，健全医疗过失管理机制
通过建立医疗过失分类编码，完善医疗过失管理构架，方便管理者对过失的发生原因进行分析，并找出工作环节中出现的问题，从源头上杜绝类似问题再次发生，为病人提供安全的就医环境。医学的高风险性决定医疗过失很难避免，过失的发生是必然的，只有管理者不断地发现问题，不断总结、不断完善，才会使医疗工作流程更流畅、更合理，才能从根本上减少一些低级错误的发生率。
建立医疗过失编码，旨在完善医疗过失管理构架，健全医疗过失管理机制，避免惩罚性手段对待医疗过失。如果医院文化均采取惩罚性的手段来对待医务人员在工作过程中的过失，那么医院的医疗过失管理机制将是不健全的。只有医疗机构应改变传统的“责备与羞辱”文化，构建积极完善医疗过失管理构架，才能健全医疗过失管理机制。
参考文献
[1] 杜生化,吕兴旺.论医患纠纷及其对策[J].中国社会医学杂志,2010,27(01):21-23.
[2] 陶春莲,陈丹霞,徐新,等.浅谈电子病案的复制问题及对策[J].中国病案,2007,8(11):33-34.
[3] 宋方芳,沈凯明,徐丹红,等.医疗安全管理系统及其应用[J].医院管理论坛,2015(1):13-15.
[4] 马胜琦.手术术前危险评分对医疗质量管理的意义[J].中国医院,2010,14(5):33-34.
[5] 陶敏芳，王韬，刘威.我院中层管理者参与改革行动的影响因素分析[J].中华医院管理杂志,2013,29(8):632-634.
通信作者
刘宇：北京大学国际医院医务部主任
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-10-14](责任编辑 王远美)