借鉴KTQ认证新思路完善我国医院评审体系

作者:杜杏利① 陈安民① 廖家智① 高欢① 李卉①

【关键词】医院评审持续改进 KTQ认证

【摘要】无论是国外的医院认证还是国内的医院评审，其目的都是通过外部评价来促进医院内部管理水平的提高。为了防止医院运动式迎评造成的评审或认证后出现质量滑坡，医院评审机构多采用定期复审的方式。作者介绍了德国KTQ认证方式新动向及其在促进医院管理持续改进方面的作用，为完善国内医院评审制度的建设提供参考。Completing hospital accreditation system in China with the latest progress of KTQ certification / DU Xingli, CHEN Anmin, LIAO Jiazhi, GAO Huan, LI Hui// Chinese Hospitals. -2017,21(3):1-2

【Key words】hospital accreditation, continues improving, KTQ certification

【Abstract】The objective of hospital accreditation/certification is to promote the internal management in hospital through external evaluation. In order to avoid declining medical quality after 'Campaign-style' hospital accreditation, hospital accreditation organizations always take the way of re-accredited periodically. This paper introduced the progress of KTQ certification, and its effect on promoting medical quality continues improving, then to provide reference for the construction of the hospital accreditation system in our country. Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

基金项目：湖北省科技创新专项（软科学研究）基金（2016ADC051）①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号

1 我国医院评审工作新进展

我国医院评审工作从1989年开始，到1998年被暂停，期间共评审医院17708所[1]。由于第一周期医院评审关乎到医院等级的评定，引起了医疗行业的极大关注和倾力投入。在其暂停期间，仍然有不少学者对其进行研究。至2005年，卫生部以“医院管理年”活动为契机，颁布了《医院管理评价指南（试行）》。2008年后，以新医改启动为契机，又相继发布了《医院管理评价指南（2008版）》《综合医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）》等政策文件[2]。至2011年，国家卫生计生委相继发布《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》等政策文件。对于中医院，国家中医药管理局也相继发布了二、三级中医院，中西医结合医院及民族医院评审标准实施细则。重启医院评审工作被连续写入国家2011-2013年深化医改工作要点中，医院评审相关话题成为学术研究和社会讨论的热点。

2012年3月，国家卫生计生委批准成立了医院评审评价项目办公室，作为各级卫生行政部门和医疗机构开展医院评审评价工作的指导单位。相关工作被有序推进，如成立评审专家库，开展国家评审员与医院内审员培训等。至2013年2月，国家卫生计生委医管司发布《关于委托开展全国部分三级甲等医院2012年度质量安全情况年度评价的函》，对全国60所三级甲等医院的质量安全情况进行年度评价。华中科技大学同济医学院附属同济医院也于2013年接受了此次评价，并以较好的成绩顺利通过。但由于种种原因，本次医院评审工作被再次搁置。但“以评促进”的思想还在持续发挥作用，不少医院基于“通过外部评价来促进医院管理水平提高”的思路，开始寻求国际医院认证。

2 KTQ认证新改进

华中科技大学同济医学院附属同济医院在实践创建国际知名医院的战略目标时，选择了德国的KTQ认证来帮助改善医院管理水平。我院于2012年首次通过德国KTQ认证，并于2015年再次通过其复认证[3]。第一次认证使用的标准是《KTQ目录2009版》，第二次认证选择了新的标准——《KTQ目录2015版》[4]。相比较于2009版标准，2015版主要有以下特点：一是取消了核心条款与非核心条款的区别，而是在条款下的衡量要素中列出若干带“*”的核心要素，即该要素必须达到。同时取消核心条款1.5倍得分加成。二是评价标准由2009版的63条变为55条，精简合并了部分标准，使之更符合当前医院的发展实际情况。三是取消了2009版评价标准的每条标准按PDCA进行分别考核，而是对标准下的每条衡量要素的PDCA情况进行考核。如图1中，仅对标准1.3.1按一个PDCA标准环来考核，而图2中，是对标准1.3.1 下的5条衡量要素均按PDCA标准环来考核。因此，新版KTQ认证标准在强调持续改进和精细化管理方面，更是大大提升了一个难度。

除了评价标准更新之外，评价后的反馈报告，即外部评审报告的形式也发生了变化。2012年现场评价后，KTQ给出了评审报告是按照KTQ标准6大内容——患者导向、员工导向、安全、信息沟通、领导力、质量管理，分别从PDCA的4个方面指出我院管理工作中存在的不足之处，约150条。2015年现场评价后，外部评审报告按照每条标准进行评价，提供该条目的“潜在改进点”，意即按受评医院当前的条件通过努力可在下一轮评价之前（3年为期）可以达到的，约190条。下一次KTQ现场评价，KTQ评审员将重点考察“潜在改进点”部分。

医院评审的根本目的是为了促进医疗质量的持续提高，持续提高的理念也反馈到医院评审这项具体工作上。无论是国外的医院评价标准如JCI、KTQ，还是国内的医院评审标准及相关政策文件，均是在不断进化与提高中。医院评审从“运动式”的评审，发展成为需要医院进行前期自我评估、外部专家现场评估和反馈后改进的模式。我国有学者将其总结为“围评价期”理论[5]。

持续改进的关键步骤就在于医院是否能坚持在评价后针对外部评审专家查出的不足进行改进。我院的经验就是，KTQ迎评工作组不解散，继续按照KTQ评审员列出的“潜在改进点”进行改进。每项改进点均落实到具体的科室，由KTQ工作组某位成员负责督促科室限期制定改进计划，并定期核查改进进展。KTQ工作组全体成员也会定期召开工作会议，对改进情况进行通报，针对改进过程中产生的困难进行讨论并制定解决方法。由于我院KTQ工作组成员均是来自医院职能科室的骨干，对KTQ“潜在改进点”进行改进，也是帮助科室提高管理水平的过程，因而进展顺利。按照2016年3月份第一次KTQ工作组会议内容，约40%的问题已经得到解决。下一次工作会议时间定在2016年底。

KTQ认证的另外一个特点是，医院在复评时其评分要比上一次评分高，以此体现医院确实存在改进。即便是在德国，仍有部分医院不能通过复评。而我院能以高于首次认证得分的成绩顺利通过复评认证，而且还是以形式和难度都增大的《KTQ目录2015版》为基础标准，表明我院的医院质量管理达到了发达国家水平，受到了国际权威机构的认可。

3 我国医院评审工作的完善策略

就我院经历的KTQ认证新动向而言，我国医院评审可以采取以下策略进行完善。

一是淡化医院评审工作的行政化色彩。医院评审结果仅对医院负责，目的是总结受评医院的优点并予以推广，提出帮助医院改进管理工作的意见供其参考。在处理评审机构与医院的关系时，应强调双方的平等对话地位。

二是简化评审内容。相比较美国JCI认证和德国KTQ认证，我国新一轮的医院评审过于复杂。按《医院评审暂行办法》，医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。涉及的部门有省级以上卫生行政部门、市级以上卫生行政部门、国家卫生计生委医疗信息统计部门、地方政府、第三方社会调查机构，涉及的内容有专科评价、技术评估、医疗质量评价等。我国医院评审可适当降低评审机构外的考核内容比例，将其他机构和行政组织的评价作为现场评审的考核内容之一。同时降低硬指标考核比例，将制度建设、流程管理和安全保障等作为考核重点。

三是强调评价后改进。医院评审后，评审机构应针对评审过程中的所有问题及可改进的地方提出改进建议，而不仅仅只是主要问题及整改意见。评审机构应重点关注医院在管理持续改进方面所作的工作，并将有益的经验通过现场评审沟通及各种渠道予以推广。

自1920年，美国临床科学家协会和美国医院协会公布合格医院所应达到的“五项最低标准”以来，医院评审作为促进医疗机构良性发展的一种机制一直为不少国家和地区所坚持[6]。无论是政府主导还是民间组织主导，无论其形式和内容如何，医院评审工作都不能脱离其“以评促进”的本质。我国医院评审工作经历着波折，但医院管理者及学者还是要坚信医院评审助力医院发展的意义，努力促进我国建成科学合理的医院评审制度。

图1 《2009版KTQ目录》条款举例