基于KTQ的医院流程优化与评价体系探讨
【摘要】德国KTQ质量认证体系较大地促进了国内医院在组织、管理、规范化、质量、安全等方面的水平提升，并在医院的业务流程中体现。以信息技术为支撑对医院业务流程进行优化是提升医疗和管理品质，实现资源成本最小化，改善时效、提高效益的有力方法与途径。结合PDCA循环，阐述了医院业务流程优化的步骤、方法、相关技术与工具、评价等问题,建立了医院业务流程优化的评价体系。Discussion on hospital process optimization and evaluation system based on KTQ / NIE Lili, DU Xingli, CHEN Yanyan, YE Qing, CHEN Yongfei// Chinese Hospitals. -2017,21(3):5-7
【Key words】KTQ, PDCA, hospital process, process optimization, process optimization evaluation
【Abstract】German KTQ accreditation has been concerned widely in China for its scientific methods and precise criteria. Organization, management, quality, safety and so on are reflected in the hospital's numerous business processes. The optimization of hospital business process based on information technology is an effective way and means to improve the quality of medical treatment and management, minimize the cost of resources, improve the aging and improve the efficiency of the hospital. Based on the PDCA cycle, the steps, methods, techniques and tools of hospital business process optimization are described, and the evaluation system of hospital business process optimization is established. Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC
基金项目：湖北省科技创新专项（软科学研究）基金（2016ADC051）①华中科技大学同济医学院附属同济医院，430030 武汉市解放大道1095号
我国公立医院伴随着新医改的实施，医院自身需要更加关注“以病人为中心”的观念，提高医疗服务水平，控制医院成本。然而由于资源有限，“看病难、看病贵”仍是社会广泛关注的“老大难”问题。医院流程的好坏，影响着医院的效率和患者的情绪，影响着医院的医疗秩序和医疗质量[1]，甚至影响着医院的效益和声誉。因此，深入分析并改善优化医院业务流程以提高患者满意度势在必行。
医疗服务模式的改变对医院的业务流程和医院管理提出了挑战。在医院的运营活动中，随着信息化应用的深入和医疗市场的逐渐开放，医院管理层不得不更加关注医院流程的短板，更多地运用医院管理工具，对医院业务流程进行持续改进。然而，医院的流程是复杂的、系统的、多方面的，医院管理者需要运用科学的管理思维和较为先进的优化技术手段，深入分析，从流程节点对其进行优化。在流程优化的同时，医院必定要更加深入地去了解患者的需求，始终坚持以病人为中心。
1 KTQ理念
德国KTQ质量认证体系能使医院在组织、管理、规范化、质量、安全等方面得到较大的改善[2]。而组织、管理、规范化、质量、安全等方面包含在医院无数的业务流程当中，利用信息数据对医院业务流程优化是提升医疗和管理品质、实现资源成本最小化、改善时效、提高效益的有力方法和途径[3]。
PDCA循环是KTQ理念及其评估系统的基础，不论是在自我评估阶段还是在现场调查阶段，PDCA循环都是贯穿始终的评审宗旨[3]。PDCA循环可以将流程优化理论化、程序化、标准化，这样可以系统地进行全院业务流程的优化管理工作。PDCA循环是每转动一周，质量就会提高一步。PDCA循环以质量为中心，需要医院领导的创新；需要医院各个部门的通力合作；需要通过培训来增强全院员工的意识；需要技术支撑；需要对成本进行分析和控制。 PDCA在医院业务流程环境下的具体解释：在业务流程中，分析业务流程现状，找出问题，列出影响因素，制定计划，然后执行计划，根据计划对流程优化结果进行评价，最后总结经验，成为医院标准。在此基础上，再把新问题带入下一个流程优化的PDCA循环中。
2 医院流程简析
医院流程有其自身特色，并且关系到患者安全，对其严谨性要求极高。根据对象可分为面向患者的门诊流程、急诊流程及住院流程等；面向医院内部的如后勤保障流程等。在医疗组织机构内，决策层不能单靠感觉来定位流程应该如何，而需要观察、需要流程数据或标准来找出流程优化的可能。在大多数情况下，医院是围绕专门性的职能机构或专业科室来设立的。这些组织有自己的预算、工作空间、员工、规章制度。这样在部门与部门进行交流或者工作交接的时候，由于缺乏对整体医疗流程的整体关注，浪费或者不安全因素便会趁虚而入。在医院的这个价值链体系当中，即使拥有最好的临床科室，拥有最优秀的放射科，拥有最佳的护理技术，拥有最好的后勤保障，但也许由于缺乏对流程的整体关注，而无法取得成功[4]。
因为有流程的存在，医院就会存在“等待”问题，这是一个世界性问题[4]。通过同济医院KTQ评审，我们发现医院流程最大的问题是不均衡的工作量。许多延误，对患者或者员工来说，是由不均衡的工作量引起。对流程进行合理的分配降低了对人力资源和设备资源的需求。我们要求中的一些不均衡不可避免会产生，但很大一部分则是因我们的规定和决定所致。流程优化需要我们辨别不均衡工作量的来源，需要分析每个流程节点，进而为流程优化提供可靠的数据支持。例如，晨间查房引起的不均衡工作量的深入分析、员工与工作量是否匹配等。
图1 基于KTQ的流程优化过程表1 基于KTQ的流程优化技术手段
3 基于KTQ的流程优化方法
3.1 基于KTQ的流程优化步骤
KTQ理念始终围绕着PDCA循环，PDCA循环可以发现并优化流程，能够促进流程达到最优。在KTQ理念的影响下，结合流程优化的一般思路，提出了基于PDCA 4个阶段8个步骤的流程优化过程，详见图1。
P-计划阶段是流程优化中最重要的一步，需要深入了解医院流程的现状，准确找出流程产生障碍的原因。分析流程现状，用数据说话，确定需要改进的流程节点，用关键因素法找出影响流程问题的主要因素，尽可能实地考察，制定流程优化方案，明确何人、为何、何事何时、何地、如何做（5W1H）。改善流程需要身临其境，然后亲自观察流程。寻找产生价值和不产生价值的过程，并找出导致延误的根本性原因。另外，不要接受延误或者引起延误的原因，而应该主动去改善流程。
D-执行阶段需要按计划的要求去做，执行过程中没有特殊情况不能改变计划。
C-检查阶段根据设定的流程目标，评价新的流程，对流程的效率和效果进行评价，用数据做支撑，需要实事求是。
A-行动阶段继续流程实施与持续改进，纳入相应的标准、程序与制度，巩固成绩，克服缺点，将有效的流程优化措施标准化并在科室推广。也就是说，流程优化是一个动态循环过程，也是一种动态的自我完善机制。
3.2 基于KTQ的流程优化技术手段
目前越来越多的学科进入医院流程优化中，形成了许多通用的工作方法，如比较量化法、ECRS[5]、流程图[6]、以及建模仿真技术[7]等。这些技术已在很多学者的研究中应用于门诊流程、住院业务流程和医院管理流程中。利用这些科学的管理技术手段，找出流程的瓶颈以提高科室效率。例如应用仿真模拟，可在系统试模拟建造一个真实的门诊排队系统，对其进行环境分析，提出改进措施，查看优化结果，最后再在现实环境中实际操作。结合PDCA的4个阶段，对每个阶段流程优化可以用的技术手段本研究整理如下表1。
3.3 流程优化评价体系
基于KTQ的流程优化评价体系应该是多元、能量化、可操作的，从而保证流程优化达到既定目标。医院需要坚持价值导向、系统全面、定量与定性相结合的原则，建立一套合理、可量化且具有可操作性的评价体系。综合比较目前用来流程优化评价理论包括平衡计分卡、层次分析法、模糊综合评价法等，本文指标体系从平衡积分卡入手。平衡记分卡指标包括4个方面：财务方面、客户方面、内部流程方面、学习和成长方面[8]。具体指标从下几个方面进行。
①财务方面：医院在运营过程中，虽然不以营利为目的，但是财务性指标具有至关重要的地位和作用，是可量化的指标，包括医疗服务成本、管理成本、资源消耗等。②病人角度：“以病人为中心”强调病人满意是医院服务的最终目的，特别是现在新政策、新医疗环境下，只有病人满意，医院才能更好地发展，如病人满意度[9]等。③医院内部运营方面：为更好地服务病人，医院内部需进行相应的改变，不断优化医院内部管理水平，提高组织反映速度，才能促进医院更好更快地发展。如员工满意度、流程周期时间[9]、任务完成率、缩短病人无效等待时间等。④医院学习和成长方面：如果医院没有不断地创新和学习，那么医院的发展就不能持续。这个维度是一个长期过程，强调医院必须建立长效可持续的内部学习模式。例如信息化渗透度、部门的协调度、标准化程度、培训程度等。
4 讨论
4.1 信息技术是基于KTQ流程优化的有力支撑
信息技术为业务流程优化提供了必要的工具和手段，为流程数据的现场测定提供了有力支撑。医院信息化大大提高医院的信息收集、处理和传递能力。通过流程数据，可知每个流程环节所耗费的人力、物力、时间等因素，为流程优化提供了强有力的数据支撑，并为流程优化后的效果提供定量分析。例如，通过采取多方面的流程优化措施，将磁共振项目的平均等待天数由3.72天降低到2.15天，CT平均等待天数由1.15天降低到0.33天。
4.2 基于KTQ流程优化评价体系的具体应用应侧重不同指标
流程优化是一项持续性的改进过程，在评价体系建立之后，由于流程优化所处的阶段不同，不存在一以贯之的适合所有业务流程的评价指标，在具体应用过程中指标的选择需要适应变化的外界环境。平衡计分卡的评价体系，基本涵盖了流程优化对医院业务有影响的时间、成本、效果等方面。总体上是一套科学、可以量化的评价体系和方法。但是有指标，就会涉及到指标权重的选择。在指标权重选择时需要根据需求有所侧重，结合主观和客观分析结果，去设定具体指标的权重值。
4.3 基于KTQ流程优化可以同步提升患者和员工的满意度
流程优化是一个需要全员参与的过程，造成不适当流程的许多根本原因客观存在，如不好的布局、工作量缺乏科学的均衡分配等。虽然流程优化时刻以病人为中心的，但流程优化通常在提升患者满意度的同时，也提升了员工满意度。例如通过对检验科流程的优化会发现晨间查房会引起检验科的工作量拥堵，通过调整员工工作日程，这样降低了科室的浪费并提高了化验效率，与此同时减轻了员工短时间超负荷工作的状况。
参考文献
[1] 胡丹,张国力,戴森.基于ESIA法的大型医院门诊服务流程优化[J].中国医院管理,2016,36(3)58-59.
[2] 王留明,廖家智. 基于德国KTQ质量认证理念的医院安全管理研究及启示[J]. 中国卫生质量管理,2014,21(1):89-91.
[3] 冉利梅,王华,高欢,等.德国医院透明管理制度与标准解读[J].中国医院管理,2013,33(4): 14-16.
[4]马克·格雷班.精益医院[M].张国萍,译. 北京:机械工业出版社.2014.
[5] 余江,周来新,胡琳,等.基于ECRS法的大型医院门诊服务流程优化[J].中国医院,2016,20(11):79-80.
[6] 朱丰根,林才,蔺胜照.论医院服务流程瓶颈的管理[J].中国医院管理,2007,27(6):6-7.
[7] 胡祖斌,易红,刘蔚,等.医院业务流程优化与再造的理论和方法[J].中国医院管理,2005,25(12):17-19.
[8] 罗伯特·卡普兰,大卫·诺顿.平衡积分卡——化战略为行动[M].刘俊勇,译.广州:广东经济出版社,2013.
[9] 刘飚,蔡淑琴,郑双亦.业务流程评价指标体系研究[J].华中科技大学学报(自然科学版), 2005,33(4):112-114.
通信作者
杜杏利：华中科技大学同济医学院附属同济医院管理咨询中心办公室主任E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-11-04](责任编辑 王远美)