【关键词】护理实践 护士离职 护理环境
【摘 要】在介绍护理实践环境的概念及内涵的基础上，对国内外护理实践环境与离职相关研究及护理实践环境的测评量表进行综述，提出改善护理实践环境相关建议，为管理者制定有效的干预策略，稳定护理队伍，促进国内护理事业的良性发展提供参考依据。
The research progress of the relationship of nurse practice environment and turnover/ LV Lei, LI Guohong, CHEN Hongying// Chinese Hospitals. -2016,20(8):73-75
【Key words】nurse practice, nurse turnover, nursing environment
【Abstract】Based on the introduction of the concept and connotation of nurse practice environment, this paper reviewed the research progress of relationship of nurse practice environment and turnover and the assessment scales of nurse practice environment. It is aimed at making some suggestions to improve nurse practice environment, which provide the reference basis for managers to develop effective intervention strategies, stabilize nursing group and expedite the benign development of domestic nursing career. Author’s address：School of Nursing, Nanjing University of TCM, No.282, Hanzhong Road, Gulou District, Nanjing, 210029, Jiangsu Province, PRC
护理实践环境对护理质量和患者预后有重要影响，同时与护理人员的工作效率、满意度及流失密切相关[1-2]。20世纪90年代，为了减少护士的流失，美国护士协会首次提出了“磁性医院”概念，希望通过改善护理实践环境，来缓解护理人力资源短缺的问题[3]。国外研究表明[4]，改善护理实践环境对降低护士离职率有重要意义。本文阐述了国内外护理实践环境研究进展及我国护理实践环境与护士离职相关研究现状。
1护理实践环境的概念和内涵
护理实践环境目前尚无统一概念，许多学者对其内涵进行了诠释。1992年，Zelauskas等[5]认为护理实践环境是指护士在提供护理服务时，通过管理者授权获得更多的自主性、对工作的控制和责任的环境。2002年，Aiken等[6]提出护理实践环境是由多学科合作模式、足够的人力物力资源、分权式决策、管理者的支持4部分构成。国内学者毕红梅[7]从团队合作关系、专业及个人发展、管理形态、护士参与医院事务、工作酬劳、排班原则、工作安全7个方面对护理实践环境进行综合评价。孙一勤[8]认为能够实现组织目标并在工作中获得个人满足的环境制度、工作程序和机构设置的工作环境称为健康的护理实践环境。综上，护理实践环境是指与护理工作相关的硬件环境和软件环境的综合，大多研究者侧重认为软环境对护士工作的影响更显著，且良好的护理实践环境能够激起护士工作积极性，提升工作意愿，反之降低护士工作热情，增加护士离职率。
2护理实践环境的评估
护理实践环境正确的评估不仅可以为管理政策的制定提供有效依据，而且也可以用于评价医院管理的效果。护理实践环境的内涵丰富，要对护理实践环境进行全面了解，必须采取适当的评估方法。
2.1 询问法
通过对护士进行相关问题的质性访问来评估护理实践环境，不仅可以直观了解到影响护理实践环境的相关因素及原因，还可以初步掌握相关因素之间的联系，为改善护理实践环境提供依据和方法。如Nicola等[9]通过对急诊9名护士进行访谈，发现暴力事件会对护士造成严重的“隐形代价”，建议医院管理
者针对调查中出现的问题，改善护理实践环境，为受害者提供专业咨询、缓解压力培训等有效措施，可以有效稳定护理队伍。询问法可以真实、直观、深入了解护理实践环境存在的问题，但是这种方法存在调查成本高、结果受评估者主观影响较大和调查样本少、范围窄等缺点。
2.2 量表法
国外已开发出多种护理实践环境评估表。目前主要有NWI量表(nursing work index，NWI）和NWI-R量表（revised-NWI）、PESNWI 量表（practice environment scale of the NWI)、IWPS-R量表(revised individual workload perception scale, IWPS-R）、EOM量表(essentials of magnetism)和PNWE量表(perceived nursing work environment, PNWE)。2.2.1 NWI和NWI-R量表。Kramer等[10]于1989年对美国磁性医院护理人员质性访谈的基础上开发出NWI量表，该量表反映护士工作满意度、提供护理服务能力和对工作环境的感知情况及组织特征，共65个条目，分为管理方式、领导能力、组织结构、临床实践行为和专业发展5个维度，采用Likert 4级评分法，从4分（完全同意）到1分（完全不同意），得分越高，说明磁性医院的护理实践环境越好。Aiken等[11]在NWI量表的基础上开发NWI-R量表，并于1994[12]年首次将该量表对磁性医院和非磁性医院进行护理实践环境评估，结果发现磁性医院NWI-R量表分数远高于非磁性医院，总量表Cronbach's α系数为0.96，分量表相关系数为0.75〜0.79。该量表具有良好权威性和实用性，已在不同国家得到了广泛地应用。
2.2.2 PES -NWI量表。PES-NWI量表由Lake[13]于2002年研制，该量表包含对医院整体和病区单元护理实践环境的测量，共31个条目，分为护士参与医院事务、质量护理服务基础、充足的人力和物力、护理管理者的能力和医护关系5个维度。总量表Cronbach's α系数为0.82，每个分量表的相关系数为0.71〜0.84。研究发现，该量表得分越高护士离职率越低，同时更有利于患者康复[14]。
2.2.3 EOM量表。EOM量表由Kramer等[15]于2004年研制，包含文化价值、护士主管支持、护士工作的控制权、临床自主权、充足的人力资源、医护关系、护士临床能力和教育支持8个维度，共54个条目。该量表具有良好的内部一致性。2005年，Kramer等[16]对护士临床能力和教育支持2个维度进一步修改，形成EOMII (essentials of magnetism II)量表。该量表可以进行非磁性医院护理实践环境评估，并能发现非磁性医院与磁性医院之间的差距以便采取改革措施，不断改善非磁性医院的护理实践环境[17]。
2.2.4 IWPS-R量表。IWPS-R量表是由Cox[18]于2006年研制，共29个条目，采用Likert 5级评分，从5分（完全同意）到1分（完全不同意），总量表Cronbach's α系数为0.96，每个分量表的相关系数为0.71〜0.84。该量表旨在评估来自管理者、同事、临床部门等的支持，但是该量表过于依赖护士的主观感知，这可能会导致评估结果与护士真实工作环境的误差，所以没有得到广泛推广。
2.2.5 PNWE量表。PNWE量表由Choi等[19]于2004年研制，共29个条目7个维度，分别为专业实践、充足的人力物力资源、护理管理、护理过程、医护协作、护理能力和积极的时间环境。陈雪蕾等[20]通过对语言、文本内涵和表述方式方面内容对该量表进行调试，应用于对中国护理实践环境状况的初步评估。
3 护理实践环境与离职相关研究
3.1 工作满意度
工作满意是指个体对待职业的态度。Commber等[21]对护士工作满意度和离职相关文献进行系统分析，发现护理实践环境是影响护士工作满意度的主要因素，也是护士离职的重要原因。国外研究者[22-23]对护理实践环境和工作特点进行横断面调查和结构方程分析，结果发现，管理和领导能力和护士参与工作的决策直接影响护士的工作满意度和离职率。Narges等[24]对46名护士的专题小组讨论和半结构式访谈，发现良好的人际关系和舒适的实践环境能够提高护士工作满意度。综上，工作满意度是护士离职的重要中介变量，其前因变量护理实践环境各方面因素都会影响护士对职业的态度和看法。良好的护理实践环境能够提高护士工作满意度，降低护士离职率。
3.2 护士生活质量
当前护理实践环境具有工作量大、工作负荷重、工作风险大等特点，长期高压的护理实践环境易使护士产生各种心理、生理问题。Hariklia等[25]对急诊213名护士进行焦虑水平和相关症状调查，结果显示长期处在工作压力下可使24.8%的护士存在严重的睡眠障碍、23.9%的护士有严重抑郁情绪，10.7%的护士有严重的焦虑情绪，护士生活质量与离职意愿呈负相关。Hye等[26]
研究表明，频繁的夜班增加护士的身心疲劳，每月夜班数与护士失眠和抑郁程度呈正相关。管理者应根据工作量配备人力，合理安排排班，改善护士实践环境，提高护士生活质量。
3.3 护患关系
护理实践环境与患者预后的相关性较早被研究者关注。提高护理实践环境，能够促进患者康复，同时护士与患者的人际关系是护理实践环境的组成部分，随着患者健康需求增加，与护理人力资源的不足形成矛盾，加剧护患关系紧张。Hamdan等[27]研究表明，32.0%的护士在最近一年内经历过工作场所暴力行为，这种暴力主要来自病人和家属，因为护理人员的短缺，无法及时满足患者及家属需求。护患关系的紧张，进一步增加护理实践环境压力，如果医院未能采取有效的干预措施，护患关系的矛盾不能及时解决，就会影响护士实践行为和护士团队的稳定性，不能为患者提供高质量的护理，将会形成恶性循环。
4 建议
4.1 维护护士的心理健康
护理管理者对护士的心理健康维护有利于提高护士的心理健康水平，降低护士离职率，激发护士对护理工作更大的工作热情，提高患者对护理质量的满意度。曾莉等[28]指出可以通过医院管理者、护理管理者、护士个人的共同努力促进护士心理健康的维护，改善护理实践环境，从而促进护理质量，保证护理事业的发展与稳定。
4.2 创建良好的人际环境
良好的人际关系可以减少护士对工作的疲惫感，增加幸福感，从而降低护士的离职率。候静等[29]采用问卷调查法对北京市某三级甲等综合医院415名临床科室护士进行调查，结果显示，护士长恰当的领导方式有利于改善护士与领导关系，促进工作绩效增加27.4%。因此管理者可以通过改善护理实践环境的人际关系，提高护士工作满意度和护理质量。此外医院还可以运用医护合作培训方法[30]、多组织集体活动，加强医护、护士与护士之间的交流，在各种活动中凝聚护士之间的认同感与和增强对医院的归属感，从而提高护士对工作的满意度和幸福感。
4.3 创造良好的政策环境
护理工作是一项充满压力和挑战的高风险性职业，它不仅要求护士具备高质量的护理水平，还要求具有高度的责任心。但是在现实中，护理人员的付出与得到的报酬相差甚远，不恰当的政策环境导致护理实践环境的恶化，护士对工作失去热情，离职率升高[31]。Zhang等[32]对中国181所医院9698名护士进行调查研究，研究指出提高护士工资、改善护理实践环境可能是留住护士最有效的方法。Ann等[33]对650名护士进行问卷调查，结果显示有效的政策环境才能有效地降低护理人员的离职率。因此，领导应该制定良好的政策包括增加全职岗位的数量，促进护士工作与生活之间的平衡，提高护理人员的教育质量，提倡尊重护士，认可护士劳动成果，平等的福利待遇等，这样可以有效地改善护理实践环境、留住护理人员、稳定护理人员队伍。
4.4 开展干预性研究
与国外相比，我国护理环境与离职研究还处于起步阶段。国外研究已经从理论探讨、测评工具和相关因素的研究转向干预策略研究的趋势[34-35]。国内护理实践环境与护士离职研究较多关注现状、影响因素及其相关性，鲜见护理实践环境干预策略研究。在降低护士离职率举措方面，我们在强调提高福利待遇、增加晋升机会等政策层面的同时也要重视从护士自身角度出发，探讨更具可操作性的干预策略。若能拓宽干预举措的视角，提高护士工作的自主性和积极性，引导护士开发自身潜能、自觉维护职业工作环境等途径，或许对改善护理实践环境，降低护士离职率，稳定护理人才队伍发展更具有现实意义。
护理实践环境研究起步较晚，且多集中在发达国家和地区。随着护士需求和离职率不断上升，改善护理实践环境的重要性日益凸显，我们应正确认识护士实践环境与离职的关系，积极借鉴先进的管理理念与经验，逐步探索适合我国护理实践环境的评估工具，及时发现护士离职存在的相关工作环境因素，采取适当的干预措施，优化护理实践环境，从而降低护士离职率，稳定护理团队。
参考文献
[1] Tvedt C, Sjetne IS, Helgeland J, et al. A cross-sectional study to identify organisational processes associated with nurse-reported quality and patient safety [J].BMJ Open, 2012, 2(6):E001967.
[2] Lu H, Barriall KL, Zhang X, et al. Job satisfaction among hospital nurses revisited: A systematic review [J], Adv Comm on Health Human Res，2012,49(8): 1017-1038.
[3] Aiken LH, Havens DS, Sloane DM. The magnet nursing services recognition program:a comparison of two groups of magnet hospitals [J]. J Nurs Adm, 2009,39(7-8 Suppl): S5-14.
[4] Aiken LH, Sloane DM, Clarke S, et al. Importance of work environments on hospital outcomes in nine countries [J].Int J Qual Health Care,2011,23(4):357-364.
[5] Zelauskas B，Howes DG. The effects of implementing a professional practice model [J].J Nur Adm,1992,22(7-8):18-23.
[6] Aiken LH, Lake ET, Sochalski J, et a1.Design of an outcomes study of the organization of hospital AID scare [J].Res in the Soc of Health Care, 2002 (1): 3-26.
[7] 毕红梅, 范艳敏, 杨辉.护理工作环境评价模型构建的指标筛选的研究[J].护理研究, 2008,22(15):1378-1379.
[8] 孙一勤,叶志弘.健康护理工作环境构建策略思考[J].中华护理杂志,2010,45(2): 138-140.
[9] Nicola R, Andrea C, Beniamino A. Violence against nurses in the triage area: An Italian qualitative study[EB/OL].(2015-02-26) [2015-05-13].http://www. sciencedirect. com / science/article/pii/S1755599X15000130.
[10] Kramer M, Hafner LP. Shared values: impact on staff nurse job-satisfaction and perceived productivity [J]. Nurs Res, 1989, 38(3): 172-177.
[11] Aiken LH, Patrician PA. Measuring organizational traits of hospitals: the revised nursing work index [J]. Nurs Res,2000,49(3): 146-153.
[12] Aiken LH, Smith HL, Lake ET. Lower medicare mortality among a set of hospitals known for good nursing care[J].Med Care,1994,32(8):771-787.
[13] Lake ET. Development of the practice environment scale of the nursing work index [J]. Res Nurs Health,2002,25(3):176-188.
[14] Shang J, Friese CR, Wu E, et al. Nursing practice environment and outcomes for oncology nursing [J].Cancer Nurs,2013,36(3): 206-212.
[15] Kramer M, Schmalenberg C. Development and evaluation of essentials of magnetism tool [J].J Nurs Adm,2004,34(7-8): 365-378.
[16] Kramer M, Schmalenberg C. Revising the essentials of magnetism tool:there is more to adequate staffing than numbers [J].J Nurs Adm, 2005,35(4): 188-198.
[17] Bai J, Hsu L, Zhang Q. Validation of the essentials of magnetism II in Chinese critical care settings [J].Nurs Crit Care,2015,20(3): 134-145.
[18] Cox KS, Teasley SL, Zeller RA, et al. Know staff's “intent to stay” [J]. Nurs Manage, 2006,37(1): 13-15.
[19] Choi JK, Bakken S, Larson E, et a1. Perceived nursing work environment of critical care nurses[J].Nurs Res,2004,53(6): 370-378.
[20] 陈雪蕾,林平,赵振娟.中文版护士工作环境感知量表的开发[J].中国护理管理,2011, 11(4): 28-31.
[21] Commber B, Barrial KL. Impact of job satisfaction components on intent to leave and turnover for hospital-based nurses: A review of the research literature[J]. Int J Nurs Stud,2007,44(2):297-314.
[22] Peter VB, Danny van H, Olaf T, et a1. Nurse work engagement impacts job outcome and nurse-assessed?quality?of?care:?model?testing?with ?nurse practice environment and?nurse work?char acteristics?as?predictors [J]. Front Psychol，2014, 13(5):1261.
[23] Lorenz VR, Guirardello EB. The environment of professional practice and Burnout in nurses in primary healthcare [J]. Rev Lat Am Enfermagem,2014,22(6):926-933.
[24] Atefi N,Abdullah KL,Wong LP. Job satisfaction of Malaysian registered nurses: a qualitative study[EB/OL].(2014-10-01)[201505-13]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25270664.
[25] Hariklia S, Maria NK, Fotini P, et al. Anxiety Levels and Related Symptoms in Emergency Nursing Personnel in Greece [J]. J Emerg Nurs, 2011, 37(4): 314-320.
[26] Hye-Sun J, Bokim L. Contributors to shift work tolerance in South Korean nurses working rotating shift [J].Appl Nurs Res, 2015,28(2): 150-155.
[27] Hamdan M, Abu HA. Workplace?violence towards workers in the emergency departments of Palestinian hospitals:a cross-sectional study[EB/ OL].(2015-05-07) [2015-06-10]. http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25948058.
[28] 曾莉,胡德英.我国护士心理健康维护现状及对策[J].医学与社会,2015,28(2):77-80.
[29] 侯静,郭红艳,孙红,等.护士长领导风格、护士工作满意度对工作绩效的影响[J].中华护理杂志,2013,48(3):251-253.
[30] 潘丽芬,谭淑芳,梁安靖.应用医护合作培训方法提高骨科手术护士的实践能力[J].中华护理杂志,2014, 49(2):193-196.
[31] 余雅丽,夏淑娇,田伟珍.急诊护理人员流失的现状与对策[J].中医药管理杂志,2014,22(1):153-154.
[32] Zhang LF, You LM, Liu K, et al. The association of Chinese hospital work environment with nurse burnout, job satisfaction, and intention to leave [J]. Nurs Outlook, 2013, 62(2): 128-137.
[33] Ann T, Margaret SS, Erin P, et al. Work, work environments and other factors influencing nurse faculty intention to remain employed: A cross-sectional study [J]. Nurs Educ Today, 2014, 34 (6): 940-947.
[34] Hall LMG, Doran D, Pink L . Outcomes of Interventions to Improve Hospital Nursing Work Environments[J]. J Nurs Adm,2008,38(1):40-46.
[35] Di Twigg, Kylie McCullough. Nurse retention: A review of strategies to create and enhance positive practice environments in clinical settings[J]. Int J Nurs Stud,2014,51(1):85-92.
通信作者
李国宏:东南大学附属中大医院护理部主任，主任护师
E-mail：[email protected]