杂志汇中国医院

【关键词】医务社会工作 应急介入 危机干预

【摘 要】复旦大学附属华东医院社工部立足医院自身特点，针对特定患者群体开展应急介入服务，力求满足患者多元需求，取得显著成效。阐述了医院医务社工应急介入服务的理论基础，介绍了应急介入服务的服务对象、服务内容和服务流程，分析了当前已取得的成绩和工作中存在的不足，并针对性提出进一步开展工作的建议。

Practice and experience on medical social work for urgent needs in a top tertiary hospital in Shanghai / GONG Ke, ZHANG Xuefeng, ZHANG Kan, WAN Qian// Chinese Hospitals. -2016,20(8):15-17

【Key words】medical social work, urgent needs, crisis intervention

【Abstract】Based on the current situation of Huadong Hospital, medical social work for urgent needs has been carried out to match diverse demands and has got significant effect. Theory, targeting, content and process of medical social work for urgent needs are introduced. Problems and suggestions are also discussed. Author’s address：Huadong Hospital Affiliated to Fudan University, No.221, Yan'an West Road, Jing'an District, Shanghai, 200040, PRC

1 背景

伴随我国老龄化和城镇化进程加快，人们的就医需求呈现多样化特征。近年来，我国医疗卫生体制改革进入纵深发展阶段，体制性、结构性等深层次矛盾愈发明显，医护人员工作繁忙无法兼顾病人多样化需求，医患沟通不畅。为缓解医患矛盾、适应医疗体制改革，2012年上海市卫生计生委发文要求三甲综合性、专科性医院按照每300～500张床位配置1名社工。许多医院相继设立了医务社会工作部门，将其作为弥补医疗体制不足的重要举措。华东医院是一所以老年医学为特色的综合性三甲医院，老年患者比例超过70%，而且超高龄老人、孤老、失独、空巢和残障老人占老年患者比例高达30%。目前有限的医护和社工人员配比难以满足老年患者多样性需求。因而，2013年6月，华东医院社工部推出应急4C介入服务，回应和处理患者最紧急的需求与困难。

2 理论依据

2.1 危机干预理论

危机是指“个体稳定状态被打破，面临突然或重大生活逆遇（如亲人死亡、婚姻破裂或天灾人祸等）时，既不能回避，又无法用通常解决问题的方法来解决时所出现的应激性情绪失衡状态”[1]。危机干预是指给处于危机之中的个人或家庭提供有效帮助和支持的一种技术，通过调动他们自身的潜能来重新建立和恢复其危机前的心理平衡状态[2]。危机干预的原则包括介入及时、限制时间、建立专业关系、减轻危机症状、提供经验信息和有形支持、提升社会支持以及鼓励情绪表达。

2.2 问题解决模式

问题解决模式认为人类生活是一连串问题解决的过程。个人在缺乏动机、能力、机会和资源的情况下，将无法适当地解决问题，导致危机的产生。因此，该模式强调为个人提供物质、心理和社会层面的协助，提高求助者改变的动机，增强求助者自我功能，从而提升解决问题的能力[3]。问题解决的4个阶段包括提出问题、制定解决问题计划、实施计划和评估结果[3]。

3 服务内容

3.1 服务对象

应急服务的对象为在医院门急诊和住院过程中处于危机状态的病人，主要针对有严重情绪问题且无人照料的失独、残障、空巢和超高龄老人。服务对象的来源主要有3种：（1）医护人员转介。医护人员与患者群体的接触最为直接，比较了解患者的需求和困难。（2）社工主动发现。在日常查房过程中，社工通过观察及询问病人和医护人员，可以发现潜在服务对象。（3）志愿者转介。医院志愿者在门急诊服务过程中遇到无法解决的突发状况会转介给社工部处理。

3.2 应急事件分类

根据对应急事件的统计结果分析发现，应急服务主要涉及以下几个方面的问题：（1）心理情绪问题。研究资料表明，当患者受到疾病困扰时，往往会出现心理情绪压力[4]。该类问题的因应方式主要是运用社工的专业方法给予患者及其家属适当的心理情绪辅导，帮助其缓解负面情绪，积极应对疾病。（2）照顾问题。针对没有照顾者且生活不能自理的老年病人，社工会帮助其完成出院计划，链接相关出院资源，如护理院、养老院、康复中心等。（3）医患问题。医患问题已成为社会广泛关注的热点问题，主要的应对方式是促进医患之间以及医护人员与家属的良好沟通，明确彼此目标与需求，共同解决问题。（4）经济问题。部分家庭经济困难的患者，尤其是从外地前来就医的患者，负担不起昂贵的医疗费用，经济压力巨大。对于此类问题，社工调动院内院外资源，进行紧急捐助，帮助患者减轻经济负担。

3.3 应急4C服务

在具体应急介入过程中，应急服务的内容可以概括为包含院前、院中、院后3个阶段的4大类、16种服务内容。Care（关爱）：对患者给予关爱，包括家庭支持、病友互助、义工探访、音乐关怀。Company（陪伴）：陪伴患者的治疗和康复过程，包括情绪抚慰、术前探访、康复支持以及环境适应。Consultation（咨询）：为患者提供咨询服务，包括心理咨询、健康宣讲、出院随访以及需求评估。Coordination（协调）：主要指关系协调和资源协调，包括资源链接、信息传递、社区服务和医患和谐。

4 服务流程

4.1 准备阶段

在院内进行服务宣传，制作应急服务卡，建立应急个案转介机制。

4.2 介入阶段

应急事件发生后，由转介人填写转介单，内容包括病人的基本信息、转介日期、转介原因、问题描述等。社工进行初步评估，决定是否接案。如决定接案，则由社工以个案形式制定并实施应急介入计划；若不符合接案要求，则需转介给其他部门或其他专业人员。转介后，如果必要，社工需及时跟进，并在必要时给予协助，例如信息传递、资源链接等。

4.3 评估与跟进阶段

当服务对象的危机降低或者解除后，社工需要对服务提供的过程进行评估。评估内容大体分为过程评估与结果评估，包括应急呼叫受理速度、服务内容针对性、服务效果、社工服务态度、社工表达与沟通能力、社工专业知识水平、服务整体评价及服务意见等。医院社工应急介入服务流程见图1。

5 2014年服务情况统计

5.1 应急服务科别统计情况

2014年我院共计服务133例应急个案，其中来自病房的应急服务人数（81人）明显多于来自门急诊的人数（52人）。

5.2 应急服务对象来源情况

2014年我院应急服务对象的最主要来源是社工主动发现（64人），其次是志愿者转介（36人）和医护人员转介（33人），病人主动求助人数为0。

5.3 应急服务对象所遇问题统计

2014年我院转介社工部的服务对象所遇问题包括心理情绪问题（57人）、就医困难（48人）、资源匮乏（32人）、照顾问题（16人）、医患沟通问题（12人）、术前焦虑（3人）和经济问题（2人）。其中，心理情绪问题、就医困难和资源匮乏发生频率排列前3。

5.4 应急服务类型统计

2014年我院提供应急服务共计360人次，包括心理陪伴（139人次）、康复陪伴（112人次）、协同就医（58人次）、资源链接（42人次）、术前陪伴（7人次）和经济支持（2人次）。其中，心理陪伴、康复陪伴和系统就医3类服务提供次数排列前3。

6 案例说明

6.1 案例陈述

小玉，女，33岁，已婚，上海人，因车祸头部创伤入院。入院时昏迷，被送入重症监护病房，两周后被转入神经外科病房。入院诊断为头部外伤，颅内有血块，没有骨折和其他明显外伤。小玉为独生女，父母及其丈夫均为上海人，育有一女，今年6岁。小玉目前从事销售行业。交通事故发生后，小玉被送入我院急诊室，后被转入重症监护室。小玉创伤后应激反应明显，在脑部外伤处理完毕后被转介给社工部，由社工进行个案介入。

6.2 主要问题

案主在重症监护病房期间情绪焦虑，主诉为疼痛，伴随非理性信念——觉得“脑中长了一个瘤子”（排除器质性病变和创伤）、“自己马上就要死了”“头痛好不了了”，且创伤后应激反应明显——失眠、恐惧、做恶梦、车祸画面闪现脑海等。

6.3 介入目标

介入目标：（1）建立信任的工作关系；（2）缓解疼痛；（3）降低恐惧和焦虑情绪；（4）链接康复资源。

6.4 介入方案6.4.1 初次面谈。（1）社工作自我介绍，告知案主来访的缘由，邀请案主描述此时此刻的状态，回应案主的情绪，对案主进行简要的心理（情绪、认知、风险、精神病史等）和社会（家庭、朋辈、工作、社会经济状况、宗教信仰等）评估。（2）与案主就面谈的时间和频率订立双方同意的计划：第一周每天两次（上午和下午），每次面谈20分钟；第二周每天1次，每次面谈20分钟；转到住院部后进行不定时随访。（3）评估案主的目标，并对目标进行排序，邀请案主积极参与，提供自己的反馈意见。

6.4.2 围绕与案主订立的目标开展工作。首先，运用沟通与面谈技巧建立信任关系，如积极性倾听、情绪认同、信息反馈、肢体语言、赋权技巧等。其次，开展疼痛管理：（1）对疼痛的等级进行评分，0～5分代表疼痛的递进程度，0为完全没有痛感，5为疼痛感最为明显。每次面谈都由案主就目前的整体疼痛感进行评分，并探讨分值变化的原因。（2）疼痛感记录。鼓励案主对每天的疼痛感按照时间进行记录，同时记录下每个时间段的活动内容或者想法。每次面谈与案主一起讨论疼痛的规律，比如在某一疼痛感很强烈的时段，案主在做什么和想什么，与疼痛感有何关联等。（3）正念（mindfulness）技巧。通过身体扫描（body scanning）的方法来感受疼痛的部位（肢体感受的描述），并同时通过腹式深呼吸来进行放松练习。（4）疼痛教育。给案主介绍一些基本的疼痛药物治疗方法，与案主一起探讨止痛药的使用及对其感受和态度，特别是对副作用的探讨。第三，应激情绪处理：（1）运用动机性访谈技巧，提升案主对治疗的信心，以及改变的动力；（2）邀请案主记录自己的想法和情绪，并探讨其相互关系；（3）通过角色扮演与案主探讨非理性的信念（如案主扮演治疗师、社工扮演病人），针对案主的绝对化信念，使用例外和苏格拉底式提问的方法；（4）注重系统脱敏技巧的运用，邀请案主对产生恐惧心理的因素进行排序，与案主探讨可能发生的后果，适当时挑战其非理性信念。第四，为案主搜集术后康复的资料，包括整形外科、身体复健、健康饮食等。

6.5 结案评估

经过两周多的持续跟进，小玉的疼痛感明显降低，同时焦虑和恐惧情绪也有明显改善。在住院期间，社工会不定时对小玉进行随访，同时与医护和家属沟通其他康复需求，完成相关量表评估，制定出院计划。

7 讨论

目前，医务社会工作应急介入服务在华东医院已取得初步成效。此项服务不仅可以有效化解患者的实际困难，也可以预防一些潜在医疗纠纷的发生，并且使医务社会工作在全院得到推广，在患者中得到传播。同时，通过鼓励医护人员对有需求的患者进行转介，提高了医护人员对多团队合作的参与度，加强了医疗团队的沟通。

然而，从实施的过程和结果来看，该应急服务还存在一些局限性：首先是缺乏主动寻求应急服务的患者；其次，医院资源、社区资源以及其他社会资源处于脱节状态，使得一些服务无法延续开展；最后，虽然该服务的实施有具体的流程，但还未形成一套完善的社会工作应急服务机制，无论是在理论层面上，还是在实务操作上都还有所欠缺。

因此，为了更好、更全面地开展医务社会工作应急服务，还需从以下几个方面进行改善：首先，在院内加强医务社工应急服务的宣传力度，让更多的患者及医护人员了解该应急服务；其次，提高医务社工的专业素养，加强社工应急能力培养，推出更加优质而且以证据为本的专业服务；再次，整合医院、社区以及社会等多方面资源，扩大应急服务的资源支持网络，保证服务的专业性和延展性；最后，制定一套从评估到结案，再到数据录入的科学实务和研究步骤，完善社会工作应急服务机制。

参考文献

[1] Turner J F. Social Work Treatment[M]. Rockland: Free Press,2011.

[2] Richard K. Crisis Intervention Strategies[M]. California: Wadsworth Publishing Co Inc, 2007.

[3] Perlman H H. Social Casework: A Problem-solving Process[M].Chicago: The University of Chicago Press,1988.

[4] 张一奇,孟馥,吴晓慧.医务社工探访在缓解住院患者心理情绪压力中的运用[J].现代医院管理,2011,9(1):39-41.

通信作者

宫 克：复旦大学附属华东医院社工部主任、主管护师

E-mail：[email protected]