【关键词】急诊医疗服务体系 优质资源 资源整合 院前院内衔接
【摘 要】首都医科大学宣武医院在缺血性卒中绿色通道建设中, 通过整合医院优势资源，加强与院前急救的衔接，加强部门间合作，精益化流程管理，共同参与质控管理，改善急诊患者就诊体验等创新举措，提高了急诊救治效率，为进一步完善急诊医疗服务体系拓展思路。
Practice on integrating advantage resources in emergency care system building / LI Xiaoyu, LIANG Xiao, MA Qingfeng, LEI Yanni, YANG Shen, YAO Zheng, WU Yingfeng, ZHAO Guoguang// Chinese Hospitals. -2016,20(8):64-66【Key words】Emergency care system, advantage resources, resources integration, joint hospital and pre-hospital【Abstract】By integrating hospital advantage resources, strengthening the seamless transition between hospital and pre-hospital, strengthening the coordination among departments, optimizing process management, all round taking part in quality management and improving patient experience, the efficiency of emergency care has been improved and gives references on further completing emergency care system construction. Author’s address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng Distract, Beijing, 100053, PRC
随着急救医学的快速发展和新形势下医疗服务需求的变化，进一步改善医疗服务，改善急诊医疗服务流程，对合理调配诊疗资源，畅通急诊绿色通道具有重要意义。急诊医疗服务质量既是医院各学科综合技术的体现，又是医院管理水平的反映[1]，它直接影响患者对医院的整体评价和满意度。长期以来，固有的医院运营模式形成的管理壁垒、专业壁垒和系统壁垒阻碍了协调运作和高效发展，体现在急诊绿色通道方面，由于流程欠优化，加之目前急诊环境拥挤，任何一个环节的等候都可能延误救治。因此，综合医院应不断创新服务理念，利用好自身优势资源，打破壁垒进行流程再造，不断改善医疗服务质量，增强核心竞争力。
1 医院急诊医疗服务体系建设的重要性
急诊医疗服务体系包括院前急救、院内急救和ICU三大部分，将以上3个部分完整紧密的结合，才能形成一个真正意义上的急救医疗服务体系。完善的急诊医疗服务体系应突出以患者为中心，以时间贯穿始终，确保生命绿色通道更加顺畅[2]。根据国家卫生计生委关于《进一步改善医疗服务行动计划》[3]的要求，加强急诊力量，加强急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务衔接，及时救治重患。首都医科大学宣武医院（以下简称“宣武医院”）神经学科作为国家重点学科在国内处于领先地位。为进一步建立科学的心脑血管疾病协同医疗急救体系，最大限度地缩短早期救治时间，提高心脑血管病的救治成功率，进一步加强急诊急救体系建设，宣武医院充分利用学科优势，整合资源，优化急诊流程，建立院前院内无缝衔接。自2001年开始建立急诊卒中静脉溶栓绿色通道，2004年成立了卒中单元诊疗病房，拥有实力较强的专业化及组织化的急性卒中医疗团队，保证心脑血管病患者得到及时有效救治。尽管如此，由于急诊环节的复杂性，难以达到从急诊到静脉溶栓60分钟以内的时限要求。因此，提高卒中急诊救治效率迫在眉睫。
2 当前急诊医疗服务体系运行中普遍存在的问题
2.1 急诊拥挤现象突出
随着综合医院急诊服务的需求量持续增大，急诊区域患者流量过多，导致急诊拥挤。急诊拥挤现象已成为当今急诊医学发展的重大难题，影响了急诊医疗服务质量[4-5]。造成急诊拥挤的原因是多方面的：（1）滞留急诊患者增多。随着人口老龄化的加剧，老年慢性疾病终末期患者难以及时收住院，转诊至二级以下医院的渠道不畅。（2）非急症患者较多，占用了有限的急诊资源。急诊拥挤现象可引起急救车送达患者不能及时接诊，急性心肌梗死、缺血性卒中等需绿色通道治疗的延迟，影响临床预后，降低患者的满意度。
2.2 急诊绿色通道流程僵化
急诊各部门人力资源均紧张，处于高负荷运转应对日常急诊工作，各部门均有针对急诊绿色通道及危重患者的流程，为相对独立的管理，医患矛盾风险加大，难以满足绿色通道患者优先诊疗。急诊绿色通道就治的患者在诊疗过程中任何一个环节的等候，都会延误宝贵的时间，各部门间缺乏有效沟通。
2.3 院前急救与院内衔接不顺畅
一项对北京市急救医疗体系院前院内衔接状况的调查研究显示[6]，无论院前与院内医务人员均认为，院前院内有效衔接非常重要，对目前现状不甚满意，主要问题包括：院内人员认为院前人员交待病情不够详细，院前人员认为院内医务人员接诊不及时，态度冷漠；车载电话信号不稳定，院前不能保证专人负责通知院内；如果提前电话告知医院，容易出现院内急诊科医务人员已没有床位推脱院前患者。总之，双方存在一定的误解和不满，衔接并不顺畅。
3 宣武医院整合优质资源下缺血性卒中急诊绿色通道建设
2015年在国家卫生计生委卒中筛查防控工程的推进下，宣武医院成立了卒中高级卒中中心，以此为契机，针对卒中急性期进行多科密切合作的整体化救治，形成神经内科、神经外科、急诊科、医学影像科、检验科和介入中心等多学科协作的急性缺血性卒中救治技术平台，创新思维进行流程整合与重组，将院前急救-院内急诊-专业化救治环节衔接更顺畅，采取了一系列举措。
3.1 搭建多部门合作平台，打造团队文化
由急诊科、神经内科、神经外科、介入科、放射科、检验科等科室骨干及医院管理人员组成急诊绿色通道工作小组，围绕患者院内急救流程中的问题进行充分沟通，寻找解决办法，目的是针对进入绿色通道的卒中患者提供更快捷的渠道，甚至额外的人力支持，尤其在急诊拥挤时段保证优先提供急诊服务。首先明确卒中急诊绿色通道需要各部门联合协作，以时间为主线梳理简化流程并设定初期目标：（1）卒中患者到达急诊至开始静脉溶栓时间小于60分钟；（2）将静脉溶栓地点由以往的病房前移至急诊室；（3）急诊分诊尽早识别患者，优先就诊、优先行CT检查、优先抽血；（4）设计医院卒中急诊绿色通道标识及徽章，增加团队协作意识。通过微信群对运行中的问题及时商讨对策，在沟通中建立了良好的合作关系。
3.2 积极主动与院前急救对接，完善急诊医疗服务体系
为进一步缩短救治时间，宣武医院与120、999急救中心主动对接，医院专家对急救人员进行了培训，便于提前识别卒中患者，设立了卒中专线电话。患者发病后拨打急救电话，急救人员到达现场后评估患者，对急性脑血管病高危患者立即通知调度科，调度人员通过溶栓专线电话通知医院分诊护士，后者立即通知溶栓团队人员到急诊室等候患者，提前准备好平车，溶栓组人员初步评估患者，与急诊护士沟通后即提前采血，同时开化验单及CT检查单，盖绿色通道专用章，溶栓团队医生陪同患者行CT 检查，同时与家属沟通，护士呼叫护工协助送化验检查；医生根据检查结果决定治疗方案并与家属签署知情同意书，如符合静脉溶栓条件，医生可向急诊药房直接借药，采取先救治后收费原则，在急诊室行溶栓治疗；如患者需要采取动脉溶栓或介入取栓治疗，立即通知动脉溶栓人员，并进行备皮等准备，通知急诊电梯，送入导管室。医院通过协调，整合神经内科、神经外科、血管外科、ICU资源，确保危重患者及时收治。在患者救治院前-院内-专业治疗-ICU的纵向时间流程上，各环节相互建立联系，其中包括临床决策、医护配合、影像、检验技术支持，设备、后勤保障、信息系统、财务系统、安保系统针对绿色通道患者提供的急诊服务不断改进，形成一个多维、立体、全覆盖、无缝隙、跨专业的急诊医疗体系。
3.3 精细化流程及质控管理
秉承宣武医院“诚、勤、严、精”的医院文化，将绿色通道流程管理精确到分钟。宣武医院的急诊信息系统主要包括急诊预检、挂号、急诊医生站、急诊电子病历、急诊护理、急诊收费、急诊药房、急诊检验、急诊检查等，患者的所有诊疗信息贯通于各个信息系统中，为采集急诊流程环节的时间点提供了客观依据。为保证流程优化，在时间管控点上增加了许多个性化的时间点，以确保部门间密切配合。如放射科对科室所有接诊人员进行宣教，绿色通道患者优先于其他急诊患者安排CT检查，在无其他受检者的情况下，在5分钟内完成检查；当急诊CT设备被占用，即刻协调其他CT设备进行检查，避免出现延误；绿色通道患者进行CT灌注成像技术（CTP）检查时，接诊技师即刻通知重建医生到位，检查完成后即刻进行图像后处理，处理后马上告知随行临床医生影像结果。绿色通道患者检查情况及各时间点均准确登记，作为质量监控和改进的基础资料。
每周定期召开多科联合的卒中绿色通道流程管理质控会，包括院领导在内，所有参与绿色通道救治的相关科室部门人员，职能部门共同对每一例患者的时间流程进行分析，同时邀请120急救中心急救人员参加质控会，患者信息与院前急救对接，得到患者院前急救的各环节时间点综合整理。形成从患者发病呼叫救护车到急诊救治的全过程的质控管理，院前急救人员可以反思在救治过程对患者的识别是否准确，救治是否及时，与患者的提前沟通宣教是否为救治赢得了时间，也体现了院前急救作为卒中患者整体化救治中至关重要的一部分，以及与院内相互衔接的重要性。做到以患者为中心的信息资源整合与利用，形成闭环管理并不断持续改进。
3.4 人性化服务改善患者就诊感受
在不断再造急诊流程的过程中，贯彻以人为本的服务理念，以患者需求为出发点，注重患者在诊疗过程中的感受，为患者提供便捷、优质、舒适的诊疗服务。从患者体验角度出发，切实改善就医感受，例如患者及家属在经受突发急症，对急诊环境的不熟悉、对未来不确定的焦虑，医护人员应该对其给予精神上的支持和战胜疾病的信心。家属接受治疗方案做决定的时间很大程度上取决于医生的态度是否果断，急诊医疗服务改善仅靠绿色通道流程远远不够，必须提供人性化、个性化服务。因此有必要对一线人员进行培训掌握治疗指征以及与家属谈话的技巧。另外，院前急救人员在急救车上就对患方进行宣教，以减少家属犹豫的时间。
各部门医务人员从不同的角度体验患者的服务需求，并努力发现各环节中可能造成延误的线索，进行服务质量的管理。
4 改进效果评价
4.1 绿色通道救治效率显著提高
2015年医院脑卒中急诊绿色通道评估的患者数为1374例，较2014年（1094例）增加25.6%，其中给予急诊治疗236例，较2014年（129例）增加82.9%，治疗的方法多样化，使更多的患者得到救治。从急诊到接受静脉溶栓开始的时间中位数由2014年的100分钟逐月缩短到40分钟，其中60分钟内溶栓比例逐月增加，已达到100%，急诊救治时间明显缩短。
4.2 急诊整体救治能力显著提升
脑卒中绿色通道管理经验创新了急诊管理思路，即以急诊分诊为抓手，充分发挥急诊的“一键启动”功能，短时间内集结全院优质资源，注重多科间的合作与会商，努力做到“开始正确”，多科联合的质量评价形成闭环管理。因此在急性非ST段抬高型心肌梗死绿色通道90分钟内达标率由2014年的23%提高到目前的64%。医院每年举行急诊紧急呼叫演练，注重急诊多科会诊质量，进行突发事件模拟演练，并对演练的问题进行梳理和反馈，不断强化全院员工的急诊应对能力。
5 讨论
通过整合资源实行卒中急诊绿色通道精益化管理，效果显著。其成功在于：（1）院领导的大力支持。（2）临床科室间、医技科室与后勤部门间的密切合作，互相主动配合。（3）医院管理人员本着服务临床的理念，努力搭建沟通协商的平台。（4）以科研的态度实行精益化流程管理。（5）从患者体验角度出发，切实改善就医感受，改善急诊医疗服务。（6）开放、平等的质控会提供了交流沟通的平台，无边界的管理模式激发员工的潜能。（7）不断规范医疗行为，强化培训，提高医疗质量。（8）信息化建设的强大支撑提高了效率。
院前院内是急救绿色通道中一个不可分割的整体，需要两个体系不断地交流与沟通，才能在工作中达成默契。通过邀请120急救中心急救人员参加质控会，形成从患者发病呼叫救护车到急诊救治的全过程的质控管理。宣武医院通过与北京120急救中心针对卒中的救治采取一系列的创新举措，依托大型综合医院的资源优势，加强急救医疗技术及科学研究方面的交流与合作，共同加强配合，为患者提供一体化的急诊医疗服务，起到了较好的效果。
以缺血性卒中绿色通道建设的经验，打造多部门协作、协力、协调，为患者及时得到最佳治疗，从医生、护士、院前急救人员、辅助人员都积极地参与持续改进，医务人员突破各自部门的边界进行相互沟通、交流、群策群力，发挥个人潜能，解决问题，形成了团队医疗，无边界的管理模式，为进一步推进急诊工作具有借鉴价值。资源整合更强调人与人之间的沟通，通过互相参与、交流，开拓思路，主动寻找更好的信息对接方法，是集聚医院优势、发挥品牌效应的平台，也是医院适应现代化发展、提高核心竞争力的新需要。
值得探讨的是，由于急诊拥挤现象短期内难以解决，畅通急诊绿色通道仅仅依靠优化流程难以奏效，仍需要人员的引导、人力的投入。另外，由于人员的岗位变动、患者的个性化差异，需要对人员进行定期规范化培训，持续质控管理，才能达到预期的标准。建议完善急诊绿色通道激励机制，充分体现员工的劳动价值。
参考文献
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通信作者
李小宇：首都医科大学宣武医院门诊部主任医师
E-mail：[email protected]