10种常见恶性肿瘤住院费用构成及影响因素研究

作者:金萍妹华伟陈洁朱洁吴风琴李少品

金萍妹① 华伟① 陈洁① 朱洁① 吴风琴① 李少品①

【关键词】恶性肿瘤住院费用影响因素递归系统模型

【摘要】目的：分析10种常见恶性肿瘤住院费用的构成情况及影响因素。方法：选取某肿瘤医院2009-2013年10个病种共197593份病历资料进行分析；采用结构变动度、结构变动值等指标来分析费用的特征、分布及构成情况；采用递归系统模型分析各相关因素对住院费用的影响。结果：病种间费用结构差异大，药费占比高，技术性收费低；性别、年份、病种、是否首次住院、是否医保、是否手术对住院费用既有直接效应也有间接效应，而病人来源对住院费用只有直接效应。结论：合理控制住院天数、优化住院费用结构是控制住院费用的关键。

The hospitalization expense and its factors of 10 common cancers / JIN Pingmei, HUA Wei, CHEN Jie, ZHU Jie, WU Fengqin, LI Shaopin// Chinese Hospitals. -2016,20(8):43-45

【Key words】cancer, hospitalization expense, influence factor, Recursive System Model

【Abstract】Objective: To study the hospitalization expense and its factors of ten common cancers. Methods: A total of 197593 medical records from 2009 to 2013 were extracted. We use the structural variation degree and structural change to perform statistical analysis, then use the recursive system model to analyze the impact of relevant factors on the hospital costs. Results: The cost structure among different diseases vary a lot. The proportion of drug cost was high and the items reflecting technology and skill is low. It shows that the indexes such as gender, year, diseases, whether admitted for the first time, whether under medical insurance, whether surgery not only have a direct impact, but also have indirect effects on the cost of hospitalization, while the indexes such as patients resource just have direct effects on the cost of hospitalization. Conclusion: Shortening the length of hospitalization and optimizing the structure of costs are the key points to reduce the hospitalization expense. Author’s address：Zhejiang Cancer Hospital,No.38, Guangji Road, Banshanqiao, Gongshu District, Hangzhou,310022, Zhejiang Province, PRC

近几年，我国恶性肿瘤呈高发态势，成为严重危害人们健康的常见病和多发病。恶性肿瘤的治愈难度大、治疗费用高，极易造成部分居民“因病返贫”“因病致贫”，给家庭、社会带来极大的经济负担，已经成为政府及群众都十分关注的民生问题。因此，控制恶性肿瘤住院患者医疗费用的不合理增长刻不容缓。本研究对恶性肿瘤住院费用的结构及影响因素进行研究，探讨控制医疗费用的方法和措施，为加快推进医院改革和医保改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源及数据质控

根据ICD-10编码，收集某省级肿瘤医院出院病例数据前10位的病种作为研究对象。出院日期：2009年1月〜2013年12月。剔除标准：（1）项目不全、数据明显有误的病历数据；（2）病历资料无法确定诊断者；（3）住院费用异常的数据，如离群数据、极端数据；（4）住院时间不满1天或出院未结账病例。

本研究数据资料来自于病案系统，准确可靠。本研究所涉及的住院费用仅以直接费用为依据，不包括任何间接或隐性费用。由于存在异地就医、医保系统不联网等因素，部分外地城镇居民医保和新农合参保患者需先自费，出院后返回当地报销医疗费。为便于统计分析，本研究将外地医保患者按自费患者进行统计分析。

1.2 数据分析方法

用Excel进行数据处理，双人核实，保障数据质量。用SPSS19.0进行统计描述，采用结构变动度、结构变动值和结构变动贡献率等指标来分析费用的特征、分布及构成情况[1]；采用递归系统模型分析各相关因素对住院费用的直接和间接影响。本研究中，住院费用为均次住院费用。结构变动值（VSV）=Xi1-Xi0，i代表费用项目序列号，0代表期初，1代表期末；Xi0代表期初第i项费用占总费用的构成比，Xi1代表期末第i项费用占总费用的构成比；结构变动度（DSV)=Σ|Xi1-Xi0|；结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/结构变动度×100%。结构变动值的符号反映了费用各组成分构成比的变化方向：结构变动值为正，说明该组占总体构成期末比期初增加；反之，则较期初减少[2]。影响住院费用的因素多种多样，对住院费用的影响并不等同。比如疾病既对住院费用有直接影响，又通过住院天数影响住院费用，因此住院费用影响因素之间存在着递归式系统结构。本研究分别以住院天数和住院费用为因变量建立联立方程组，在每个阶段用简单多元线性回归筛选变量，然后采用两阶段最小二乘法对联立方程参数进行估计，分析相关影响因素对住院费用的直接效应、间接效应及总效应。递归系统模型如下[3]：；

模型中，Y为被解释变量，X为解释变量，m为被解释变量的个数，k为解释变量的个数，β和α为被解释变量的回归系数，μ为误差项。

2 结果

2.1 研究对象基本情况2009年1月〜2013年12月，某省级肿瘤医院收治恶性肿瘤患者251344人次。在全部恶性肿瘤患者中（以第一诊断为主要诊断依据），病例数居前10位的共200436人次，占同期恶性肿瘤住院患者总人次的79.75%。病例数居前10位依次是肺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、鼻咽恶性肿瘤、结直肠恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、宫颈恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、食管恶性肿瘤。在200436人次中，排除费用数据缺失及异常的病例（2078例）和住院时间不满1天的病例（765例），最终纳入197593个研究对象。分析研究对象的基本特征发现，患者平均年龄为（52.81±10.96）岁，年龄分布在45〜60岁区间的患者占全部研究对象的70%，其中55岁是肿瘤最高发的年龄。在10种常见恶性肿瘤住院患者中，女性明显多于男性，占52.73%。享受连网结算医疗保险（包括市医保、市一卡通、省一卡通、省医保）的患者占29.35%。

2.2 住院费用构成分析

在住院费用中，药品费用占比最高而且显著高于其他各项费用，达到65.27%，其次是化验费10.32%、治疗费8.33%，而体现医务人员劳动价值的诊查费、护理费、手术费等项目所占比例很低。

进一步分析可知，2009-2013年住院费用结构变动贡献率最大的前3位依次为药品费、化验费和材料费，其中药品费用的结构变动贡献率最大，占21.08%。如表1所示（按结构变动度由高到低排列），在各项费用中，体现医务人员劳动价值的诊查费、手术费的结构变动值以负向变动为主，表明尽管住院费用逐年增高，但反映劳动力技术价值的费用占比却有所下降，费用结构越来越偏离技术劳动消耗补偿模式，向物化消耗补偿模式倾斜。材料费用以正向变动为主，且个别病种（如甲状腺恶性肿瘤）的材料费变动幅度较大，值得关注。

2.3 住院费用影响因素

影响住院费用的因素是多样的。住院天数体现着病种的治疗水平和效率效益，是住院费用的重要影响因素。因此本研究分别以住院天数和住院费用为因变量建立联立方程组，运用递归系统模型对住院费用的影响因素进行分析。

根据多元线性回归模型线性、独立、正态、等方差的数据要求，在分析前先将住院费用和住院天数进行对数转换，即Y1=Lg住院天数，Y2=Lg住院费用，是模型的内生变量。结合数据资料并参考前人的研究[4]，初步筛选出模型的外生变量，包括年龄、性别、病人来源、入院年份、疾病诊断（病种）、是否有病发症、是否首次住院、是否医保、是否手术（表2）。结果发现，X1（年龄）和X3（病人来源）对Y1（住院天数对数）无统计学意义。排除这两个自变量后重新拟合，得到模型的检验F=7962.274，P=0.000，调整后的R2=0.441，各纳入变量的方差膨胀因子均小于10，故不存在多重共线性问题，模型拟合良好（表3）。

再以Y2（住院费用对数）为因变量，Y1和各外生变量为自变量进行多元线性回归分析，结果发现X（年龄）和X6（是否有并发症）对住院费用无统计学意义。排除该自变量后重新拟合，得到模型的检验F=29966.085，P=0.000，调整后的R2=0.577，表明模型具有统计学意义，各纳入变量的方差膨胀因子均小于10，故不存在多重共线性问题，模型拟合良好（表4）。

通过非标准化偏回归系数可以进一步分析各影响因素对住院费用的直接效应、间接效应及总效应。由表5可知，性别、年份、病种、是否首次住院、是否医保、是否手术对住院费用的影响不但有直接效应而且存在间接效应；而年龄、病人来源对住院费用只有直接效应；年龄、是否有病发症对住院费用的影响都无统计学意义。对住院费用影响最大的是住院天数，其次为是否手术。

3 讨论

3.1 药费占比过高、技术性收费较低

本研究中药品费用占比达到65.27%，而诊查费、护理费、手术费等技术性收费占比很低。肿瘤病例的费用结构有其自身特点，应该与一般病种区别对待：一方面，很多肿瘤病人并不一定适合手术（比如癌症晚期病人），治疗以放、化疗为主，因此手术费用占比较低，药费占比较高；另一方面，相对于一般药物，肿瘤治疗药物的价格较高，在一定程度上提高了药费占比。

3.2 住院天数对住院费用的影响效应最大

住院天数对住院费用存在0.578的正向影响效应，对住院费用的影响最大。住院天数越长，一定程度上说明医院效率相对越低，会带来越大的运行成本，加重病人经济负担。住院天数越长，耗费越多的医疗资源，导致更高的住院费用[5]。

住院天数指标具有可控制性特征。有研究表明缩短无效等待手术时间能够有效减少住院天数，但盲目缩短住院天数可能会影响到医疗服务质量，甚至会增加医疗风险。因此，只有在保证医疗质量的前提下，科学合理地缩短平均住院天数，才能既有利于减轻患者经济负担，又能加快医院病床周转，提高病床使用率，充分利用卫生资源[6]。

3.3 是否手术是住院费用的重要影响因素

是否手术对住院费用存在0.266的正向影响效应，对药品费、诊疗费、化验费、手术费产生直接影响，又通过影响患者的住院天数来影响住院费用的各个项目。手术患者在手术前后要进行营养支持和抗感染治疗，用药会相应增加；术后对患者健康状况的检测也会对住院费用产生影响：因此，是否手术也是住院费用的重要影响因素。

4 建议

控制医疗费用不合理增长要从可控制因素入手（比如住院天数和治疗方式），采取综合措施减轻患者疾病负担。通过缩短无效等待时间来合理控制住院天数，避免过度医疗；通过合理控制药品费用并适当提高劳动技术费用来优化住院费用结构。同时，通过大力宣传肿瘤预防知识，合理实施肿瘤一级预防等措施来降低肿瘤发病率。

参考文献

[1]肖燕,魏少忠,项莉.基于结构变动度的新型农村合作医疗住院费用结构研究[J].中国卫生经济,2014,33(5):24-27.

[2] 宋燕,卞鹰.住院医保患者的医疗费用结构分析[J].中国卫生政策研究,2010,3(12):24-27.

[3] 高倩倩.基于递归系统与路径模型的农村老年人直接疾病经济负担研究[D].山东:山东大学,2014.

[4] 陈治水,冷家骅,高广颖，等.五类肿瘤疾病住院费用及其影响因素分析[J].中国卫生经济,2014,33(7):57-60.

[5] 尹强,戴飞,王行高.某院患者平均住院日与床均医疗费用分析[J].解放军医院管理杂志,2008,15(10):969-971.

[6] 陈治水,冷家骅,李英,等.小肠肿瘤住院费用的路径归因分析[J].中国卫生经济,2015,34(12):26-28.

通信作者