【关键词】患者视角 多学科协作诊疗 门诊管理
【摘 要】随着医学模式的改变和疾病谱的变化，传统医院门诊按专科分类无法全方位掌握患者的病情，开设多学科联合门诊是医院门诊诊疗模式创新发展的必然趋势。传统诊疗模式下，患者就医需要在各个专科之间来回奔波，造成了一定的不便，对于较复杂的病情得不到综合的评价，多学科协作诊疗模式的出现改善了就医流程，对疑难杂症患者提供多方位、多学科的综合诊治，方便了患者就医，同时对其中存在的问题提出了相应的对策。
The current situation and countermove of multi-disciplinary team combined treatment mode based on the patients' perspective / LI Zhongren, DU Qin, WANG Jingru, ZHOU Yongmei// Chinese Hospitals. -2016,20(8):34-35
【Key words】patients' perspective, MDT, outpatient management
【Abstract】With the changes of medical treatment mode and disease spectrum, the traditional hospital out-patient care cannot comprehensively learn the situation of patients and establish multi-disciplinary tem out-patient care is the inevitable trend of the innovation and development of hospital out-patient treatment mode. The multi-disciplinary team mode based on the patients’ perspective improves the medical procedure for patients, provides all-around and multi-disciplinary comprehensive treatment for the patients with difficult diseases. It also saves the queuing time and the inconvenience of going back and forth for patients. It makes the combination of medical science and treatment into a reality, and makes more convenient for the patients to see a doctor. Suggestions according to the problems are also presented. Author’s address：The 9th People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, No.639, Zhizaoju Road, Shanghai, 200011, PRC
随着医学模式的改变和疾病谱的变化，广大人民群众对医疗机构所提供的服务需求也相应地发生了改变，从希望得到“细”而“专”的诊疗服务，向期许得到“精”而“全”的诊疗服务转变。但是在传统医院内门诊仍旧是按专科分类，医师看病过“专”，无法全方位掌握患者的实际病情，有可能出现误诊，同时，所提供的治疗方案也难以达到最佳效果[1]。因此，医院开设多学科联合门诊是诊疗模式创新发展的必然趋势，有利于患者得到多方位、多学科的综合诊疗服务。
1 医学模式发展趋势及变化
近代的生物医学模式的着眼点在于疾病，而不是着重于患者，其特点是重视疾病，轻视健康；重视治疗，轻视预防；病因方面是重视微生物和各种病原体，轻视影响健康的心理-社会因素。随着社会的发展，逐渐形成了生物-心理-社会医学模式，与旧的医学模式的根本区别在于不仅应该注意引起疾病的生物、物理、化学等因素，更应该重视其中的心理和社会因素，要用整体的、全面的观点去看待问题，着重于患者，把“人”放在首位。
2 开展多学科协作诊疗模式的必要性
根据相关研究表明，传统诊疗模式下，患者平均就诊时间为2.5个小时，而等待时间约为1.6个小时，医生诊疗时间约为10〜15分钟。而患者的有效就诊时间非常少，只占10%左右[2]，其他时间均消耗在非门诊医疗时间，患者大量盲目、无效地移动，门诊逗留时间过长，给其带来不便，并且增加了患者的怨气，同时也会造成一定的安全隐患。
2.1 疾病的治疗角度
随着社会经济的不断进步与发展，人们的心理、生活以及工作压力不断增加，生活习惯改变，加之人口老龄化日趋严重，人们所患疾病的种类也从简单的单病种逐渐发展到多病种。在实际临床工作中，经常会遇到多器官或多系统问题并存的患者[3]。同时，对于越来越多的肿瘤患者来说，其疾病的治疗需要全方位、多角度的思考，多学科协作诊疗模式将相关专业的医生集中到了一起，根据肿瘤的生物学特性、分期和发展趋势等情况，合作制定出诊疗方案，提高疾病的治愈率，改善生存质量。
2.2 患者就医体验的角度
在诊疗过程中，由于医学专科划分较细，患者就诊需要一次前往好几个专科诊治，来回奔波，而且专科医生习惯于从本专科的角度思考问题，存在一定的局限性，对于较为复杂的病情得不到综合的评价，浪费了有限的医疗资源，又达不到最优的诊疗效果，同时又阻碍了相关学科的发展。多学科协作诊疗模式的出现，可以避免患者在各个科室之间来回奔波的麻烦，体验一站式的诊疗服务，多学科协作诊疗模式的特点在于“以患者为中心”。
3 多学科协作诊疗模式的发展现状
上海市2009年起已试点开展了多学科协作诊疗模式的探索工作，截至2013年底，已经有20所市级医院开设了78个整合门诊，累计接诊患者140万人次，取得了良好的社会效益，并在学科整合方面发挥了一定作用。在实践中，形成了以下几种运作方式[4]。
3.1“三固定”方式
“三固定”指固定专科、固定诊室、固定时间，这类多学科联合门诊的患者需求较大，如上海第九人民医院口外心血管拔牙门诊，采取的形式是由普通门诊医生根据患者实际情况预约专科，每周固定两个半天时间，有固定的诊室接诊，由口腔外科医生与内科医生共同出诊。
3.2 应诊专科不固定
这类多学科联合门诊由相关科室首诊，对于病情较为复杂，不能及时作出诊断的患者，预约多学科联合门诊，由相关科室召集其他各学科医生进行会诊讨论。常见的有多学科会诊模式、多学科综合治疗协作组门诊模式等。
4 多学科协作诊疗模式的实践探索
4.1 开设目标：以患者为中心
以各个学科为单位，强调各个学科之间的协作，以提高医院医疗服务质量和诊疗效率为目标，减少患者的排队等候时间、院内往返以及中间环节为突破口，改变陈旧的服务模式，改变患者就诊流程，将以医生为中心的专科体制转变为以患者为中心的整体化体制。
4.2 开设原则
满足各学科对疾病诊治的需求，成熟一个开设一个，并不是以行政干涉，不追求数量，必须保证质量。只有这样才能充分调动医护人员的积极性，开设有内涵的高品质的多学科联合门诊。
4.3 完善相关管理制度
多学科联合门诊有完整的管理制度，并严格落实，包括坐诊医生的资质、就诊流程以及质量管理。
4.4 开设的种类
一种是有固定接诊科室、诊室、开诊时间的多学科联合门诊。例如上海第九人民医院的口外心血管联合门诊，此门诊的开设主要是为了应对老年患者以及合并心血管疾病来院治疗口腔疾病的患者增多，为了确保这些患者能够得到有效且安全的治疗，医院成立了口外心血管拔牙门诊，这也是上海最早开设的多学科联合门诊之一。此门诊的功能定位以增加门诊手术或治疗的安全性为目的，由口腔外科（临床操作）以及老年病科（监控患者的血压、心率等指标）医师组成。开设不久，大量的患者从全市各区慕名而来，开诊时间不得不由原来的每周半天增加至每周2个半天，每个半天要接诊70〜80人，仍旧人满为患。同时，根据疾病的需要，由原来的拔牙为主，逐渐扩大到口腔外科各类手术，让那些原来不能手术或手术风险较高的患者能够及时得到安全的诊治。
另一种是以主诊科室为中心的召集模式，例如上海第九人民医院的口腔颌面头颈肿瘤联合门诊，该院的口腔颌面头颈肿瘤科在全国属于领先地位，每年口腔恶性肿瘤手术4000例，5年平均生存率64.7%，闻名而来的患者遍布全国各地，且疑难病例占了一定比例，此联合门诊近3年累计接诊人次达629人次。此门诊的功能定位以制定最佳治疗方案为主要目的，以口腔颌面头颈肿瘤科为主，同时邀请耳鼻喉科、神经外科、口腔病理科、放射科、放疗科等学科医师参与，实行全诊间预约方式，即患者必须经过口腔颌面头颈肿瘤专家检查后，经过评估预约此门诊。
4.5 成效4.5.1 患者满意度的提高。多学科联合门诊作为一项便民服务举措已取得一定的社会成效，根据医院调查，患者对多学科联合门诊的满意度达99%以上。
4.5.2 减少中间环节，提高就诊效率。多学科联合门诊缩短了患者的就诊时间，减少了就诊中间环节，提高了其在单位时间内的就诊率，而且有效降低了其医疗支出，多学科联合门诊只要患者挂一次号，就能得到与其疾病相关的多个学科专家的联合会诊，多个专家对患者的疾病进行系统以及综合的分析，共同确定最佳的诊疗方案，解决患者的实际问题，给患者带来福音。
4.6 存在的问题
从实施的情况来看，部分具有医院鲜明特色的多学科联合门诊需求量非常大，虽然缩短了患者的就诊时间，但预约周期较长。比如医院的口外心血管联合门诊，虽然一周有两个半天的门诊，但由于患者众多，很多疑难患者从全国各地来院就诊，导致该门诊的预约周期长达2个月之久，给急于想得到诊治的患者造成一定的不便。与其形成鲜明对比的是医院非重点学科的多学科联合门诊，就诊人次相对较少，没有形成一定的规模。同时，多学科联合门诊更多的是关心患者的疾病，而对其心理状态的关注有所欠缺。
5 讨论
多学科协作诊疗模式的实施在提高疾病的治疗效果、助推学科的发展、提高患者的满意度等方面取得了一定的成效，但在门诊的规模性、服务的延续性等问题上，还需要进一步的探索。
5.1 建立多学科协作诊疗模式远程化
对于非重点学科的多学科联合门诊，可以充分利用信息化系统，与医疗水平较高的医院建立远程会诊模式，推动医院相关多学科联合诊疗门诊的发展。
5.2 更多地考虑患者的心理状态
多学科联合门诊关注的应该是患者的整体，除了需要治疗其所患疾病外，还应该关注患者的心理状态，在专家组的组织架构中引入心理学专家、护理学专家，增强多学科联合门诊的人文关怀。
参考文献
[1] 周凌明,汪春晖,杨国斌,等.综合性医院专病化门诊管理探讨[J].医学研究所学报,2011,24(10):1077.
[2] 罗纪,宋艳丽.自然流程模式下缩短内科门诊病人非医疗时间的服务理念与技巧[J].中国医院,2009,13(4):43.
[3] 王家祥,苟建军,赵菁.综合医院多学科协作在疾病诊治中的实践与作用[J].医学与哲学,2015,36(9):1-4.
[4] 高解春,赵蓉,杜宁.开展多学科综合诊治协作提供整合门诊服务[J].医院院长论坛,2014(1):14-17.
通信作者
杜 勤：上海交通大学医学院附属第九人民医院门急诊管理处处长兼口腔第二门诊部主任，主任医师
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