中医临床路径应用研究进展

作者:高飞①② 李少冬①③

高飞①② 李少冬①③

【关键词】临床路径精细化管理中医

【摘要】通过对中医临床路径的发展、理论基础及实施效果进行综述，从纯中医临床路径的推广受到限制、中医辨证及疗效评价缺乏客观性、中医医护人员缺乏临床路径观念、临床路径变异对管理提出的要求、中医临床路径信息化管理待加强等方面阐述了中医临床路径应用过程中的问题并提出解决措施，以期为中医临床路径的规范化发展提供指导依据。

Progress on the application research of TCM clinical pathway / GAO Fei, LI Shaodong // Chinese Hospitals. -2016,20(9):78-80

【Key words】clinical pathway, fine management, traditional Chinese medicine

【Abstract】Based on the review of development, theory and effectiveness of clinical pathway of TCM, problems such as limitation in promotion, lack of objective standard in assessing diagnosis and treatment, no idea on clinical pathway, the Variation path caused management requirement and inadequate of information support are analyzed and suggestions are also presented to give evidence for clinical pathway of TCM healthy and standardized development.

Author’s address：School of Public Health, Nanjing Medical University, No.101, Longmian Street, Jiangning District, Nanjing, 211166, Jiangsu Province, PRC

实施临床路径管理有利于加强临床治疗的风险控制，增加患者满意度，缩短平均住院日，降低费用，加强医疗核心制度的落实，提升医院管理效率以及促进学科建设[1-3]。临床路径管理的发展历程可以追溯到20世纪80年代，其在美国医疗机构中根据内外环境的改变应运而生。最初目的是为减轻政府财政压力以及降低国民平均医疗费用，但随着其广泛应用，研究人员还发现它具有降低平均住院日、规范诊疗行为、增加患者满意度等优势[4-6]。随后，世界范围内关于临床路径的研究和应用逐年升温。我国自2009年6月30日起正式逐步启动了临床路径管理，但中医药临床路径的管理并未完全实施。本文通过文献综述，系统阐述了中医临床路径的理论基础，并对存在的问题予以评析，以期为中医临床路径的科学化、规范化发展提供科学依据。

1 中医临床路径的发展与理论基础

1.1 中医临床路径的发展中医临床路径最早由张敏州等[7]于2004年提出，该研究尚属于起步阶段[8]。据统计，2001-2009年国内公开发表的1120多篇临床路径相关论文中，中医或中西医结合为主的报道不足20篇[9]。近年来我国加强制定中医药临床路径，2009年中医临床路径制定工作座谈会召开，会议拟定选择中医药治带状疱疹、漏病（肛瘘）、乳痈（乳腺炎）、脱疽（糖尿病足）、桡骨远端骨折、附骨疽（骨髓炎）、混合痔、肛裂、单纯胸腰椎骨折、小儿泄泻和胃脘痛（慢性胃炎）等病种作为第一批中医临床路径的病种[9]。2010年11月第一批骨伤科9种中医临床路径由国家中医药管理局发布[10]，随后陆续公布了22个专业95个病种的中医临床路径。《中医临床路径试点工作实施方案》于2011年1月下发，标志着中医临床路径试点工作正式开始实施[11]，2012年组织开展第二批24个专业105个病种中医临床路径管理试点工作[12]。然而中医临床路径的制定和实施过程具有其复杂性，需要进行长期的探索与实践，因此还有待于进一步开展相关科研与实践工作。

1.2 中医临床路径的理论基础

中医学不同于现代医学，是注重整体观、辨证观的传统医学学科。它以症状改善为主，强调辨证论治，注重个体化治疗以及临床疗效评价[4]。临床路径起源于西医诊疗体系，是否适用于中医学范畴，前人也进行了尝试。目前可以肯定的是，作为一门实践科学，中医和西医一样，可以利用临床路径对其自身的发展起到极大推动作用。

在中医诊治过程中体现出临床路径管理的综合性，同时在患者治疗的各方面均能体现临床路径的相关内容。此外中医和中医养生保健均基于传统中医理论，因此诊疗、护理以及保健间的多专业合作同样也有助于中医临床路径的构建。综上所述中医临床路径的理论基础取决于中医整体观和辨证论治这两个特点。

1.2.1 中医整体观念与循证医学。整体观念是中医理论体系的特点之一[13]，它作为中医学理论体系的一个重要方面，蕴含着丰富的思想内涵，代表着中医学的思维方式[14]。学者对中医整体观的内涵也有不同评析，但主要集中在以下几个观点。程雅君[15]认为，中医整体观主要包含3个方面的内容，即时间整体观、空间整体观和时空整体观。循证医学同样突破以疾病为中心的模式具有整体观念，提倡临床措施和医疗决策都要以病人为中心。

1.2.2 辨证论治与循证医学。中医的辨证论治、个体化治疗原则与循证医学从高准确性和精确性诊断试验获得检查数据、结合患者的具体情况进行诊治决策的原则是完全一致的。辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。而循证医学的实质是利用严谨科学的方法发现临床问题，再升华到理论以及方法去指导实践，这与中医辨证论治的本质是不谋而合的。

2 中医临床路径的特点

中医是注重整体观、辨证观的传统医学，以症状改善为主，强调辨证论治，注重个体化治疗以及临床疗效评价。中医临床路径基于中医的临床疗效和特色优势，遵循中医诊疗的独特性，制定与实施中医临床路径管理具有如下特点。

2.1 以“先中后西、中西并重，以中为主”为原则

制定中医临床路径的目的是提高中医临床疗效、规范中医诊疗行为、体现中医优势、发挥中医特色。因此中医临床路径必须遵循中医基本思维与理念，坚持“先中后西、中西并重，以中为主”的原则。此外中医临床路径必须充分体现中医诊疗的特色与优势，为患者提供最佳中医诊疗方案并切实解决临床难题，通过科学合理安排住院时间，达到降低医疗费用、提高临床疗效的目的，真正体现“以病人为中心”的服务宗旨。

2.2 以具有优势的常见病和多发病为入选病种

从常见和多发病种中筛选出疗效肯定的中医优势病种，作为制定中医临床诊疗路径的切入点。这些病种中医特色优势突出，治疗效果可预期可控制，治疗方案明确、技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，诊疗过程变异相对较小。

2.3 以重点专科优化的诊疗方案为开发基数

制定中医临床路径的开发基础为重点专科专病的诊疗方案，是以专科协作组验证优化的诊疗方案为基础，根据各病种行业的诊疗指南全面吸纳中医文献内涵以及老中医经验，结合了中西医先进的研究成果。中医临床路径纳入了中医药的特色疗法、适宜技术、中医诊疗设备等优化中医诊疗方案，这是形成中医临床路径的核心内容。

2.4 规定辨证论治的基本原则

中医临床路径知识遵循中医辨证论治的部分基本原则，按照疾病诊断的主要症状与表现，在体现辨证论治共性规律性的同时，按照疾病发生发展的病因和客观规律，设定了不同阶段的相应诊疗方案，比如诊断的要点、辨证论治的种类、方剂中药的选择、中医治疗的方法等，从而更能突出个性化的特色诊疗。中医临床路径在充分掌握疾病中医证候规律、辨证分型的规律和病机规律的基础上，充分考虑了环境因素、致病因素、地理差别和患者个体差异。

2.5 规范中医临床诊疗流程

中医临床路径是由医师、护士与其他人员针对一系列特定诊断或手术所制定的适当的有时间性和顺序性的医护计划。在确保中医药辨证论治优势和疗效的前提下，中医临床路径规范了诊疗行为，使得中医诊疗程序达到了标准化、程序化和规范化，特色更加鲜明。实施临床路径可以促进诊疗过程管理标准化规范化，加强医疗法规和规章制度的落实与医务人员医疗行为规范，保障了医疗质量和医疗安全，避免了不恰当的诊疗行为，提高了临床疗效，降低了医疗费用。此外中医临床路径明确了中医手法、牵引、针灸、理疗、口服中药汤剂及其它治疗方法。从适用对象、治疗方案、诊断依据选择、中医证候学观察等内容明确住院流程，给出上限标准住院日并严格规范入院必查项目和可选项目。住院表单则根据不同入院日期包含主要重点医嘱、诊疗工作、主要护理工作等项目内容并需记录病情有无变异。

2.6 突显中医特色优势

中医临床路径纳入了中医药的特色疗法、适宜技术、中医诊疗设备等优化中医诊疗方案。临床路径的制定实施让老中医的经验疗法成为临床共同财富，提高年轻医师的临床诊疗水平，在提高临床疗效的同时保障医疗质量。

3 中医临床路径实施过程中存在的问题与建议

我国中医临床路径的实行仍然处在探索阶段，其制定和实施过程中仍然有很多困难和问题，主要表现在如下几个方面。

3.1 纯中医临床路径的推广受到限制

在现行的医疗和法律体制下，对于纯中医的临床路径推广而言，现行的西医指南或常规是医疗纠纷出现时责任判定的金标准，这样导致临床医生诊疗疾病用西医的诊疗规范解决不了中医的问题，即使是中医能解决的问题，也不敢用纯中医的手段和方法，这样就严重影响了中医临床路径总结的积极性。另外在多数患者眼中，年轻临床中医师经常由于中医思维根基不牢和临床经验不足，无法灵活进行辨证论治。因此，现今在综合性大医院采用纯中医疗法难度较大，很难开展纯中医临床路径。中医的特色之一就是门诊量大、住院量小，现阶段就可借助中医门诊治疗的优势，让中医临床路径走向门诊，在门诊治疗的病人中去综合评估中医的疗效、康复时间和诊疗费用。

3.2 中医辨证及疗效评价缺乏客观性

尽管中医诊断标准国内已颁布一系列严格的规范，但辨证的准确性在一定程度上受到医生的理论水平和临床经验的影响，在实践操作中医护人员往往缺乏客观性，人为主观的因素导致目前中医辨证治疗很难完全客观化和标准化[7]，这导致了中医临床路径的疗效评价十分困难。目前在中医临床中主要采用单一指标进行比较且不统一，存在较大的主观性。因此对临床路径实施后的效果评估不够完整，评价标准需进一步制定和完善，所以制定中医临床路径过程中就提出了符合中医自身特点的从治疗费用、诊疗方案的临床疗效和中医特色、患者满意度等方面进行效果评估[12]。目前认为评价指标应主要围绕以下3方面的内容，一是健康/疾病相关指标，如改善健康情况和异常指标、降低发病率和死亡率等；二是资源利用/节省评估指标，如住院周期、医疗费用等；三是人本指标，如患者满意度等[16]。总之，目前中医临床路径疗效评价的主流发展趋势是进行多指标综合评价。因此在中医理论的基础之上，中医临床路径的评价指标除应具区分性好和有代表性的特点以外，还应结合中医主症、其他症征的变化等情况从多维角度进行评价[16]。

3.3 中医医护人员缺乏临床路径观念

根据目前工作的实际情况，一般制定国内外临床路径依据国家标准和专家意见，缺点是缺乏临床一线医护人员的积极参与[17-18]。部分医生对临床路径的实施持怀疑态度，甚至存在抵触情绪[19]，在其管理和实施的过程中不能很好地把握各自的角色，工作衔接中常出现漏洞，且存在相互推诿、职责不清的现象。医院管理层对中医临床路径的制定重视程度不够，且管理体制的科学性不高，缺乏系统、科学的评价体系等[20]。在今后的工作过程中，应着力构建较为严格的临床路径管理体系，并采取有效的激励措施，注重激发医务工作者参与临床路径实施的积极性[21]。

3.4 临床路径变异对管理提出的要求虽然中医临床路径是建立在科学循证医学基础之上且源于实践，但毕竟只是一种预先安排的人为设置的医疗服务程序，具有一定的主观性[22]。另外由于病人病情和个人体质不同，对治疗的反应也会不同，所以不能完全根据预先设计好的路径来进行诊疗、护理或康复服务，要随机应变，因此临床路径的变异随之而来。因此，做好临床路径变异的管理与应用是科学实施中医临床路径的先决条件。应主要从如下两个方面着手，一是分析变异结果，及早发现病人病情变化趋势完善临床路径，使患者得到合理的检查与用药；二是基于分析变异的数据，优化和改良目前的诊疗、康复、护理和公共卫生措施而积累经验[23]。

3.5 中医临床路径信息化管理待加强

国内外研究表明，用信息管理系统来参与临床路径管理优势十分明显，大大促进了这一质量管理手段的推广应用。基于电子病历实施临床路径的优势主要有以下几点，一是电子病历产生的临床诊疗数据是结构化、标准化的，它可以达到临床路径管理可配置、效果可评估、执行过程可控制的水平，实现临床路径管理的集成化和智能化；二是便于检索分析以及调取特定病种的诊疗方法，提高制定临床路径的效率和可靠性；三是利用电子病历产生的临床路径较为客观，且可以进行自动验证和自动提醒，信度较高；四是临床路径信息系统可以管理和控制医护工作业务流，便于了解临床路径实施过程中对应的费用情况。然而在国内基于电子病历系统实现数字化临床路径管理目前刚刚起步，信息系统软件的开发利用和推广需要一个长期的过程[24]。

4 总结与展望

综上所述，中医临床路径的产生和发展是一个崭新的历史篇章，实施中医临床路径不仅保证中医医疗机构在当前激烈的医疗市场竞争中占据优势，而且可有效降低医疗成本以及提高医疗资源利用率[24]，有利于医疗服务质量的改进。随着中医临床路径的不断推广，必须探索适合我国医疗机构，尤其是中医医疗机构的临床路径方案，同时还可以洋为中用，类比西医临床路径制定和管理方法，加强对路径变异的分析和应用，不断加以完善和修订。

参考文献

[1] 程兰,王伟荣,陈锦丽,等.中医临床路径管理及质控模式探讨[J].中华中医药学刊,2011,29(12):2654-2656.

[2] Chon J, Cheah J. Clinical pathways: a direction forward inhealth care[J]. Aust Heahh Rev, 2000, 23(2):77-78.

[3] Klenner S. Mapping out a clinical pathway[J]. RN,2000,63(6): 33-36.

[4] Every NR, Hochman J,Becker R, et al. Critical pathways: a review. Committee on Acute Cardic Care, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association [J]. Circulation, 2000,101(4): 461-465.

[5] Hauck LD,Adler LM,Mulla ZD. Clinical pathway care improves outcomes among patients hospitalized for com- munity-acquired pneumonia[J]. Ann Epidemiol,2004, 14(9): 669-675.

[6] Madan AK,Speck KE,Ternovits CA,et al. Out- come of a clinical pathway for discharge within 48 hours after laparoscopic gastric bypass[J]. Am J Surq,2006,192(3): 399-402.

[7] 张敏州,程康林,乔志强,等.中医临床路径构建思路与方法[J].中医药管理杂志,2004,12(6):19-21.

[8] 马琳,孙莉,项颗.中医临床路径在老年病中的应用[J].当代医学,2013,19(22):147.

[9] 陈世囝.感染后咳嗽中医门诊临床路径探索与效果评价[D].广州:广州中医药大学,2012.

[10] 翟春桃.小儿厌食病中医临床路径研究[D].南京:南京中医药大学,2014.

[11] 邹如政.中医临床路径特点分析与实施思考[J].中医药管理杂志，2011,19(7):614-616，626.

[12] 胡毅林.慢性心力衰竭中医临床路径研究[D].福州：福建中医药大学，2014.

[13] 夏永莉.关于中医整体观念的哲学思考[J].时珍国医国药,2009,20(4):1023-1024.

[14] 朱亚梅.浅谈中医整体观[ J ] .中医文献杂志,2010,28(4): 35-36.

[15] 程雅君.中医整体观的三重内涵[J].哲学研究,2009(8):59-64,129.

[16] 蔡坚雄，夏萍，吴大嵘，等.中医临床路径评价策略的思考与探索[J].中医杂志,2011,52(13):1102-1104.

[17] Yip WC-M，Hsiao W，Meng Q，et al. Realignment of in-centives for health-care providers in China [J]. The Lancet,2010,375(9720):1120-1130.

[18] Meng QY，Yip W，Langenbrunner J.Health provider pay-ment reforms in China: what international experience tells us [R].World Bank，2010.