【关键词】公共信息告知书 患者知情权 医疗机构告知 医患之间
【摘要】对患者授权委托书、使用自费药品和高值医用耗材费用告知说明书、病危（重）告知说明书以及入住重症监护病房（ICU）告知说明书等4类体现患者知情选择的公共信息告知书设置原则进行分析，旨在维护患者诊疗选择权。
The analysis of public information notices about respecting for the selection of patients' rights / LIU Lifei, ZHENG Xueqian, REN Tongxin, FENG Qiang, LV Yiping// Chinese Hospitals. -2016,20(9):8-10
【Key words】public information notices, patients’ right, medical inform, doctors and patients
【Abstract】In order to protect the selection of patients' rights, this paper analyze the principles of templates setting of patient empowerment, self-funded medicines and high value medical consumables information notices, critical information notices and ICU information notices from the angle of informed choice.
Author’s address：Department of Medical and Nursing, Beijing Medical Authority, No.70, Zaolin Qian Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC
1 患者授权委托书
1.1 实践中存在的问题
第一，实践中经常出现患者在治疗过程中因疾病严重而陷入昏迷或丧失意识的情况，也存在患者本身即为无民事行为能力或限制民事行为能力人的情况。因此,如果患者事先不进行授权，以后很可能会因患方无人签字导致治疗不能正常进行。
第二，如果患者事先没有进行授权，紧急情况下可能会影响医师抢救工作的进行。
第三，如果患者事先没有进行授权，以后可能会发生同一顺序继承人治疗意见不统一、医师不知应听取谁的意见的情况，从而耽误患者治疗，引起纠纷。
1.2 分析讨论
为了保证患者治疗的顺利进行，避免出现因无人办理患者住院期间相关事宜而耽误治疗等情况的发生，同时为了方便医护人员操作、保护患者权利、减少纠纷发生的概率，笔者认为，患者在住院后，医师应当向其说明可以选择委托人在不同时间段代其行使住院期间相关事宜。此外，该告知书还可以证明患者在选择委托人时，医师已向其充分履行告知义务,以后若因此发生纠纷，可以以此作为证明的证据，保护医患双方合法权益。
在制订患者授权委托书时应当重点突出以下内容：
第一，告知患者在入院时就需要签署授权委托书。如果患者在入院时没有及时签署授权委托书，一旦以后患者昏迷，所有第一顺序的继承人都可以表态，意见不一致时，医师面临无法选择治疗方案的困境。例如按照法定顺序，医师听取了患者配偶的意见，但患者父母、子女均对配偶的意见持反对态度，导致第一顺序继承人意见不统一，带来不必要的麻烦。为了避免上述情况的发生，笔者认为，应当要求患者入院时就及时签署授权委托书，以后若因此发生纠纷，该告知书可以作为证明的证据，保护医方、患者和代理人的合法权益。
第二，告知患者需要对代理时限进行明确。实践中经常出现因委托时限存在争议而引起医疗纠纷的情况。由于患者没有明确委托时限，医师也没有要求患者对委托时限进行确定，导致患者在法庭上声称其委托的时间不包括医疗争议发生的这一段时间，从而增加纠纷的复杂性。因此，笔者认为，在授权委托书中应当明确授权的起止时间，并要求患者本人亲自填写，如果超出授权时间，患者需要重新授权并再次填写授权委托书。
第三，告知患者应将代理事项予以明确。实践中发生过因代理事项不明确而引起医疗纠纷的情况。鉴于医疗工作的性质以及患者病情复杂多变等情况，笔者认为，应当对授权事项进行明确，主要设置为以下几项：了解病情、治疗方案和侵害式诊疗手段的选择、紧急情况下抢救方案的选择、签署各项医疗文书、处理本人住院期间的事宜、联系和通知其他近亲属、代缴医疗费用、其他等，并采取固定文本的格式，来避免实践中发生医师告知漏项等问题，方便患者阅读，节省医患双方的时间。
第四，明确记录代理人信息及其与患者的关系。部分专家认为，授权委托书中关于代理人信息的记录过于复杂，因此只需要留下代理人的电话号码即可。但笔者认为，为了避免代理人手机关机等情况发生，使得医院在紧急抢救时找不到代理人，应当在授权委托书中明确记录代理人的详细情况，以后若需要代理人到场或签字，保证医师能够及时找到代理人，即便医师联系不到代理人，该信息也可以协助公安机关及时查找到代理人，避免影响患者的治疗。在对代理人与患者关系这一选项的设置讨论中，部分专家认为因患者可以选择任何人作为其代理人，故没有必要设置该项目条款。但笔者认为，由于医护人员不了解患者与代理人的关系，不清楚代理人的具体情况，尤其是在做重大医疗决策时，如果代理人仅为患者的普通朋友、单位领导，可能会使得情况复杂化，导致其做出的决定没有效力，耽误患者治疗。因此，为了方便医护人员的工作，提高代理人的可信度，笔者认为应当设置此项目条款，明确委托人与代理人的法律关系，进而明确法律规定的相应权利和义务。
第五，告知患者如果其需要更换代理人，应另签授权委托书。实践中曾发生过这样的案例：某患者清醒时委托其配偶作为代理人，但当其昏迷需要手术时，作为代理人的配偶无法及时到场签署手术说明知情同意书，而由患者女儿前来签字，最终患者死亡，发生医疗纠纷，签字问题成为最大的争议点，家属认为医院未经授权委托书上签字的代理人允许就采取了医疗措施，需要承担赔偿责任。对于上述案例，笔者认为，医师的正确做法应当是让患者重新对其女儿进行授权。因此，如果出现患者授权期限已过或更换代理人的情况，之前委托的代理人便无权再代理相关事项。此时医师应向患者本人说明，由患者本人做出是否继续委托的决定，并重新签署授权委托书，避免发生上述纠纷。
2 使用自费药品和高值医用耗材费用告知说明书
2.1 实践中存在的问题
第一，在实践中经常出现医师因工作繁忙只向患方告知患者可以使用自费药品和高值耗材，并没有告知具体使用数量和价格。但这些自费药品和高值耗材的价格非常昂贵，例如支架，价格从3万〜7万不等，浮动很大，且很难确定实际的应用数量和规格，这会导致患方因质疑医师没有事先告知上述情况而发生纠纷。
第二，医师为保证患者及时康复，减轻患者痛苦，在对患方告知不充分或紧急情况下就擅自使用了自费药品和高值医用耗材。虽本意是为患者着想，但因告知不完善可能会让患方认为医师存在过度医疗的嫌疑，加剧医患之间的紧张关系。
第三，司法实践中很多医师声称已向患方告知自费药品和高值医用耗材的属性及收费标准，但患方坚称医师没有对此进行告知。此时法院大多要求医师对已经告知的事实进行举证，但由于我国当前缺乏完善的使用自费药品和高值医用耗材告知书，导致很多医师面临举证不能的困境，最终需要承担不利的诉讼结果。
2.2 分析讨论
随着科技的不断发展，许多医疗新技术可以帮助患者减轻痛苦，但是费用相对较高。为了保证患者能够得到更优质的医疗服务，获得更好的疾病治疗效果，减轻痛苦，在患者病情需要的情况下，医院可以建议患方使用自费药品和高值医用耗材，但要向患方充分说明使用上述药材的好处和不良后果。鉴于使用自费药品和高值医用耗材的费用需要患方自行解决，因此医师需向患方详细说明所使用药品及耗材的基本信息和费用，在不能确定数量的时候，也应大致告知其预计使用的数量及费用，并在患方充分知情的情况下，让患方做出选择，自愿签署告知书，以此体现患方的自主权。同时该告知书可用于证明医师已向患方履行告知义务，以后若因此发生纠纷，可作为证明证据，保护医患双方的合法权益。
在制订使用自费药品和高值医用耗材费用告知说明书时应当重点突出以下内容：
第一，告知患方自费药品和高值耗材并不属于医保报销范围之内。目前我国医疗支付分公费、大病统筹、新农合等多种方式，每种支付方式的标准不同。对于某些自费药品和高值耗材，并不属于上述支付方式的报销范畴，需要患方自行承担费用。
第二，告知患方使用自费药品和高值耗材的理由及意义。医师应向患方介绍使用该药品或医用材料的理由及意义，避免其误解为医师过度医疗，产生医疗纠纷。例如使用吻合器取代传统缝合技术，能够缩短手术时间，减少感染和出血的机会等。患方在了解使用理由及使用意义的基础上，在经济条件允许的情况下做出选择，体现患方的自主权。
第三，医师应当提高法律意识。医师应当提高自身法律意识，规范填写本次治疗预计使用的自费药品或高值耗材的名称及条形码，方便患方查询该药品或耗材的作用及疗效。以后若因此发生纠纷，该告知书可以作为证据提交法院，证明医师已经认真履行救治职责及告知义务。
3 病危（重）告知说明书
3.1 实践中存在的问题
第一，实践中很多医师没有将患者病危重的情况及时向患方详细告知，导致患方人员无法提前建立心理和抢救费用预期，对患者疾病发展的过程不清楚，对患者病情突然加重或死亡的后果不理解，容易将责任推向医院，从而引起纠纷。
第二，实践中很多患者家属即便是在医师已经详细告知的前提下仍将患者死亡的全部责任推给医院，忽略患者自身疾病严重程度对死亡的影响，从而引起纠纷。因此如果告知书不够完善，证明效力较低，会导致医师可能因缺乏书面证据而在诉讼中承担败诉的结果。
3.2 分析讨论
笔者认为，为避免上述纠纷的发生，应当设置专门的告知书，由医师向患者近亲属、法定监护人、授权委托人介绍患者的主要症状和疾病诊断，讲明患者当前情况具有生命危险，提前为上述人员做好心理准备。同时该告知书还可以在以后作为证据提交法院，证明医师已经充分履行告知义务，保障医师合法权益。
在制订病危（重）告知说明书时应当重点突出以下内容：
第一，医师需要对患者目前诊断及病情简介进行认真书写。部分专家认为不需要在该告知书上写明患者的诊断及病情，担心因书写不清或与病历描述不一致，导致纠纷发生，对自身不利。但笔者认为，设置此项目条款的意义在于向患方高度概括患者病情，介绍患者疾病诊断的主要特征，讲明患者当前情况具有生命危险，提前为患者亲属建起心理预期。同时，此条款也是医患双方对患者主要疾病症状的确认，避免以后发生不良后果，患方不认可自身疾病状况和危险程度对不良后果的影响，引起纠纷。
第二，对于抢救可能产生的不良后果，需要患方给予理解。抢救患者生命是医师的首要任务，当患者情况危急时，抢救措施与患者生命息息相关，一分一秒的浪费都可能给患者造成不可弥补的损害。因此医师的抢救力度也需相应加大，这就可能给患者造成一定的身体损伤，例如心脏按压作为最直接、最有效的抢救方法，只有每次按压的力度相对较大才能达到心脏泵血的目的，但可能造成邻近器官破裂、骨折等并发症，此时医师会根据“两害相权取其轻”的原则，选择对患者损害最小的抢救方式。若仍不可避免地对患者造成了损害，需要患方人员予以体谅。
由于患者具有生命危险，因此医师在抢救过程中可能来不及与相关人员沟通采取何种抢救措施，但会秉着患者生命至上的原则，选择对患者最有益的抢救措施，并在抢救结束后及时向患方相关人员告知，这就需要上述人员在医院守候，以便医师随时与其沟通情况，及时做出决定，保证患者安全。
4 入住重症监护病房(ICU)告知说明书
4.1 实践中存在的问题
第一，由于进入ICU的患者病情可能随时发生变化，故医师来不及与家属进行沟通就需要对患者实施某项抢救措施，一旦患者没有被抢救过来，家属情绪不稳定就极易导致医疗纠纷的发生。
第二，当前患者进入ICU都需要达到相应标准且具备一定的适应症。例如60岁以上的老人或患有多种并发症、慢性病的大手术患者等。很多医师对患者病危重的情况没有向患方进行详细告知，导致患方人员对患者病情突然加重或死亡不理解，容易把责任推向医院，从而引起纠纷。
第三，由于ICU的设备都相对高端，且提供专人专护，因此收费很高，实践中也发生过医师在患者进入ICU时没有及时将费用问题向患方进行告知，导致患方在事后对高额的收费难以接受，激发不满情绪，最终引起医患矛盾的情况。
第四，实践中很多患者家属即便是在医师已经详细告知的前提下仍将患者死亡的全部责任推给医院，忽略患者自身疾病严重程度对死亡的影响，从而引起纠纷。因此如果告知书不够完善，证明效力较低，那么医师可能会因缺乏书面证据在诉讼中承担败诉的结果。
4.2 分析讨论
重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生及医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式，它能够把危重患者集中起来，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。笔者认为，应当设置专门的告知书告知患者家属患者当前病情危重，需要及时抢救治疗，并在其知情后选择是否同意进入ICU。告知书可采取固定文本的形式体现告知的全部内容，避免医师在告知过程中发生缺项、漏项的情况，便于医师充分履行告知义务并尊重患方的知情选择权。同时，一旦以后因此发生纠纷，医患双方签署的该告知书可以作为诉讼证据提交法院，保障双方的合法权益。
在制订入住重症监护病房（ICU）告知说明书时应当重点突出以下内容：
第一，告知患方ICU设备精尖，专人专护，因此费用高。ICU内配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器等高端仪器设备，能够提供专人专护、多科及时会诊、24小时不间断检测等医疗服务，因此收费很高，自费项目也很多，医师应当向患方进行详细告知，并希望患方在了解的基础上给予支持。
同时，该告知书应当对患者病情进行较全面的概括，记录患者此次住院治疗的主要症状、疾病诊断、进入ICU的主要原因以及患者自身原有的严重性疾病等，以此使患方理解患者昏迷、死亡等不良后果是疾病自身发展的结果，一旦以后因此发生纠纷，此项目条款可以作为证明证据，提交法院。
第二，若患者无事前授权，医师将秉持救治患者的原则，自行采取有益于患者的抢救措施。原则上医师抢救患者需要征得患方同意，但ICU情况比较特殊，如果每项抢救措施都要求患方当场签署告知书可能会耽误患者疾病的治疗。因此笔者认为，患方可在患者进入ICU时就授权医师可以随时进行抢救，并在时间允许的情况下再签署特定的告知书，保证患者生命安全的同时，保护患方的知情同意权。
第三，对于抢救可能产生的不良后果，需要患方给予理解。在ICU中抢救患者生命是医师的首要任务。当患者情况危急时，医师的抢救力度也需相应加大，这就可能给患者造成一定的身体损伤，此时医师会根据“两害相权取其轻”的原则，选择对患者损害最小的抢救方式。若仍不可避免地对患者造成了损害，需要患方人员予以体谅。
通信作者
吕一平：北京市医院管理局副局长E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-05-03](责任编辑 王远美)