公立医院门诊患者医患沟通体验调查研究
【关键词】医患沟通 患者体验 公立医院 门诊患者
【摘要】目的：对公立医院门诊患者医患沟通体验及其影响因素进行定量研究，为提高患者医患沟通体验提供参考依据。方法：采用典型抽样问卷调查，选取湖北省三级公立医院和二级公立医院各3所，每所医院选取100名门诊患者作为调查对象。结果：医务人员清晰解释事物的体验得分最高（4.12±0.71）分，而患者参与决策的体验得分最低（3.21±1.07）分，患者自评健康状况、年龄和付费方式会影响门诊患者医患沟通体验。结论：关注年轻患者与自评健康状况较差人群、减少患者自费比例和扩大门诊医保覆盖范围有助于提高门诊患者医患沟通体验。
An investigation on doctor-outpatient communication experience in public hospitals / WANG Guanping, HU Yinhuan, XIE Jinzhu// Chinese Hospitals. -2016,20(9):17-19
【Key words】doctor-patient communication, patient experience, public hospital, outpatient
【Abstract】Objectives: To explore the influencing factors of doctor-outpatient communication experience by a quantitative method and to give evidences for improving doctor-patient communication experience. Method: A typical sampling survey was used in the investigation. The respondents of the questionnaire are 600 outpatients in three tertiary hospitals and three secondary hospitals in Hubei province, with 100 outpatients in each hospital. Results: The highest score is the medical staff explaining (with score of 4.12±0.71), while the lowest score was patient’s participation in decision-making (3.21±1.07). Self-rated health status, the age of the patient and the mode of payment had an effect on doctoroutpatient communication experience. Conclusions: Focusing on young patients and patients with poor self-rated health status, reducing the selfpayment ratio and expanding the medical insurance coverage would contribute to improve the doctor-outpatient communication experience.
Author’s address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC
20世纪80年代，美国的研究学者提出用“患者体验”研究来代替“患者满意”研究，以收集并测量患者在接受医疗服务过程中的体验[1]。随后，患者体验研究得到重视并获得较快的发展。进入体验经济时代后，现代医疗模式向以患者为中心的转变，医患关系受到伦理、经济、法规、文化等方面的影响，医患关系变的更加错综复杂，其中医患沟通就更显得重要[2]。但在医疗实践中，受患者自身条件的影响，医患双方沟通障碍的现象还相当普遍，易产生医患矛盾，影响和谐的医患关系。本文通过对湖北省6所公立医院的门诊患者进行抽样问卷调查，了解门诊患者医患沟通体验的现状及影响因素，为改善门诊患者医患沟通体验提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 调查对象 采取典型抽样方法，选取湖北省6所综合公立医院（三级医院3所，二级医院3所）的门诊患者为研究对象，每所医院发放100份问卷，共发放600份。调查对象纳入标准：（1）年龄大于等于18岁；（2）已完成整个就诊流程；（3）对本调查目的知情且同意参与；（4）理解题目含义且能准确表达出自己的感受。此次调查对门诊患者采用现场面问式调查方法，平均每份问卷调查时间为6分钟。采用自行编制的门诊患者体验调查量表于2015年7月对6所公立医院的门诊患者进行就医体验调查。
1.2 问卷内容
本次调查采用经信度和效度检验良好的门诊患者体验调查量表，问卷的每一题采用李克特5级评分法。正式调查量表内容包括两部分：第一部分为人口统计学资料，包括性别、年龄、付费方式、学历等；第二部分为门诊患者体验调查内容，包括医院物理环境体验、医患沟通体验、医疗信息体验、医疗费用体验和总体满意度评价5个维度。其中医患沟通体验维度包括8个条目：沟通时间长短、医生认真聆听、医生解释事物清楚明晰、医生关注患方情绪、医生尊重患者、患者参与诊治决策、医务人员重视患者意见及医生关注患者隐私保护。
1.3 分析方法
对回收的6 0 0份问卷进行整理，剔除无效问卷17份，其中有效问卷583份，有效率为97.17%。采用Epidata 3.1软件进行录入，使用SPSS19.0软件进行统计分析，采用方差分析和多元线性回归分析方法分析门诊患者医患沟通体验的差异及影响因素。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
共调查门诊患者583人，男性240人，女性343人；患者年龄在18～89岁之间，平均年龄为（42.07±16.28）岁，其中45岁以下患者占62.9%；患者学历在大专及以上的占36.2%，大专以下占63.8%；患者家庭平均每人每月收入2 0 0 0元以下的占2 9 . 1 %，2 0 0 0～4 0 0 0元的占4 5 . 8 %，4 0 0 0元以上的占2 5 . 1 %；完全自费患者占55.4%。不同门诊患者人群医患沟通体验总体得分情况见表1。表1 调查对象人口统计学资料及医患沟通体验得分情况
2.2 门诊患者医患沟通体验得分情况
对医患沟通体验维度的每个条目选项按照1～5赋分值，其中“5分”代表体验最好，“1分”代表体验最差，得到其均数和标准差。在医患沟通体验不同人群的总体得分中，自评健康状况非常好的患者体验得分最高（4 . 1 6 ± 0 . 7 7）分，年龄分组的患者中6 5岁以上的患者体验得分最高（4 . 0 2 ± 0 . 6 0）分，非完全自费的患者体验得分高于完全自费患者（表1）。门诊患者对医患沟通体验的总体得分是（3.72±0.65）分，其中医务人员解释事物清晰的体验得分最高（4.12±0.71）分，而患者能参与决策的体验得分最低（3 . 2 1 ± 1 . 0 7）分，将得分在3分及以上统计为体验较好，详见表2。
表2 门诊患者医患沟通体验各条目得分在3分及以上统计情况
2.3 门诊患者医患沟通体验影响因素分析
以门诊患者医患沟通体验总体得分作为因变量，选取患者的性别、年龄、付费方式、学历、长期居住地、家庭人均月收入、自评健康状况、婚姻状况和医院等级作为自变量。变量赋值情况见表3。运用SPSS19.0对门诊患者医患沟通体验得分的主要影响因素进行分析。
将上述变量纳入回归模型中，采用逐步回归分析的方法（Stepwise）分析抽取的门诊患者医患沟通体验得分的影响因素，在95%的可信区间内进行标准化后的残差分析，门诊患者医患沟通体验得分近似正态分布（F =30.461，P =0.000）。回归分析结果显示，自评健康状况（t =5.566，P = 0 . 0 0 0）、年龄（t = 4 . 6 4 6，P =0.000）、付费方式（t =4.665，P =0.000）3个因素被纳入回归模型，
可以解释门诊患者医患沟通体验得分的全部变化的13.2%。从标准化回归系数可以看出，门诊患者医患沟通体验得分的影响因素按标准化系数大小分别为自评健康状况、年龄和付费方式（表4），自评健康状况越好、年龄越大、非全部自费的门诊患者医患沟通体验得分越高。
表3 门诊患者医患沟通体验得分多元线性回归变量赋值
表4 门诊患者医患沟通体验得分的主要影响因素回归分析
3 讨论与建议
本研究通过对门诊患者就医过程中医患沟通体验的调查显示，门诊患者医患沟通体验总体较好，医患沟通中患者参与决策、医方关注患者情绪和医患沟通时间的体验相对较差，患者的自评健康状况、年龄和付费方式影响着医患沟通体验。针对上述医患沟通体验过程中存在的问题提出以下几点建议。
3.1 多让患者参与医疗决策有利于改善医患关系
有研究表明当医生聆听并采纳患者的意见时可以提高诊疗的效果，且能改善医患关系[3]。在门诊医患沟通过程中，患者参与决策的体验得分最低，说明患者希望参与决策的意愿没有得到满足，在医患沟通中，医生较少提供给患者参与决策的机会，患者常常被动接受医生的决定。因此，医生在给患者制定诊疗决策时，应强化“以患者为中心”的服务理念，充分告知将要采取的决策和聆听患者的意愿，使患者了解每个治疗方案的利弊后，与医生共同决定治疗方案。只有在医患沟通过程中，医生改变过去“家长式”的沟通模式，赋权给患者，让患者有机会参与决策，才能提高患者的沟通体验，从而建立和谐的医患关系。
3.2 完善分级诊疗制度是增加门诊医患沟通时间的关键
在我国，三级医院的门诊医生接诊量普遍较大，与患者沟通的时间平均只有几分钟。门诊医生每天接诊量越大，分配给每个患者的时间就越少，工作也越疲惫。陈雯桦等[4]的研究显示，在导致医患沟通不良原因中，患者选择最多的原因是“医生的工作量大，没时间沟通”。本研究也发现，门诊量小的二级医院门诊患者医患沟通时间比门诊量大的三级医院充足，医生也比较有耐心地与患者进行沟通。因此，通过完善分级诊疗制度合理分流病源，减轻三级医院门诊量压力，让医生能有充足的时间与患者进行沟通，是提高医患沟通体验的关键。
3.3 关注门诊患者的年龄和健康状况，满足不同类别患者的医疗服务需求
Doyle等[5]的研究结果显示患者体验与自评健康状况存在正向关系，这与本研究的结果一致。大多数患者都是在身体感觉不适后才到医院就诊，患者根据自己病情的轻重缓急寻求专业的医疗服务，若不能得到及时有效的医疗服务，则会影响其就医过程的体验。患者自评 对医患沟通体验的期望可能较高，医生需要根据患者的主诉和精神状态判断沟通内容和程度，耐心解答患者的疑问，关注其情绪的变化，减轻患者对疾病的焦虑。
倪鑫等[6]的研究结果显示随着患者年龄的增加，患者的投诉率越低，患者满意度也越高，本研究也表明老年人患者的沟通体验要比年轻人好。这可能是因为处于一个信息时代，年轻患者了解医疗信息的渠道比中老年患者多，会更容易对医生的诊疗行为产生疑问，医生的解释更不容易得到年轻患者的认同，而老年患者往往病史较长，对自身病情情况了解比较深，对医疗服务的期望值相对较低。因此，医务人员应积极解答年轻患者在医患沟通过程中产生的疑问，与其形成共识，同时针对中老年患者采取教育宣传、主动解释病情信息等对策来消除医疗信息的不对称，从而有效地提高医患沟通体验。
3.4 提高门诊患者医保覆盖范围和补偿比例能改善患者医患沟通体验
陈春念等[7]的研究结果表明，自费组对医务人员的服务和价值感知评价低于医保组。本研究也发现，完全自费患者的医患沟通体验得分要低于非完全自费患者。从经济学的角度看，患者就医过程属于一种特殊的消费，患者属于特殊的消费者，而完全自费患者相对于非完全自费患者来说对门诊医疗服务的期望更高，容易对沟通服务产生不满。另外，完全自费的患者还面临更大的就医经济压力，对医疗费用问题比较敏感，可能会影响其沟通体验。因此，一方面要提高门诊患者医疗保险覆盖范围，提高补偿比例；另一方面，要加强医生的职业道德教育，规范其医疗行为，减少过度医疗现象[8]，这样才能从经济层面减轻患者压力，改善患者的医患沟通体验。
参考文献
[1] Frampton DSB，Guastello S. Honoring the life of a pioneer in patient-centered care[J]. The Patient: Patient-Centered Outcomes Research，2008,1(2):73-75.
[2] 李斌,孙晓阳,王锦帆.医患沟通障碍因素研究综述[J].中国卫生事业管理,2009,26(5):302-304.
[3] Jagosh J，Boudreau JD，Steinert Y，et al. The importance of physician listening from the patients’ perspective：Enhancing diagnosis, healing, and the doctor-patient relationship[J]. Patient education and counseling，2011，85(3)：369-374.
[4] 陈雯桦,匡莉.医患沟通满意度影响因素研究[J].中国医学伦理学,2011,24(4)：513-514.
[5] Doyle C，Lennox L，Bell D. A systematic review of evidence on the links between patient experience and clinical safety and effectiveness[J]. BMJ open，2013，3(1)：e001570.
[6] 倪鑫,韩德民,赵晓兰,等.门诊投诉患者的特征描述及其原因分析[ J ] .中华医院管理杂志,2009,25(8):556-557.
[7] 陈春念,黄水平,刘刚.结构方程模型多组比较方法评价不同付费方式的患者满意度[J].中国卫生统计，2012，29(3)：363-364.
[8] 周绿林,张婷婷,王森.医疗服务质量与患者满意度关系研究[J].中国卫生事业管理,2014,31(1):1417.
通信作者
胡银环：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院医院管理与发展研究中心副主任，副教授E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-02-24](责任编辑 张晓辉)