【关键词】公共信息告知书 医疗机构告知 医患签字 知情同意
【摘要】对新设置的8类医院公共信息告知书模板中的固定告知项目进行分析，从法律角度明确设置该条款的原因及意义，旨在完善医师告知制度，保护患者知情同意权。
The discussion and analysis of common terms in hospital public information notices / GAO Xin, LI Li, LIU Lige, GAO Shukuan, GU Shui// Chinese Hospitals. -2016,20(9):11-13
【Key words】public information notices, medical inform, signature of doctor and patient, informed consent
【Abstract】In order to perfect the system of doctors' informing and protect patients' rights of informed consent, this paper will make an analysis of fixed terms in new set of 8 types of public information notices and find the reasons and significances from the legal point of view.
Author’s address：Plastic Surgery Hospital, CAMS&PUMC, No.33, Badachu, Shijingshan District, Beijing, 100144, PRC
笔者在参与设计患者拒绝出院告知书、患者拒缴费用告知书、患者授权委托书、自动出院告知书、使用自费药品和高值医用耗材告知书、病危（重）告知书、拒绝或放弃治疗告知书、入住重症监护病房（ICU）告知书等8类医院公共信息告知书模板后，将8类模板中共同出现的固定告知项目进行提取，总结为患者个人信息项，被告知对象项，医师统一告知项，患方签字抄写项，送达人、见证人签字项，签字时间（精确到分）项，签字地点项，一式两份项等8个固定告知项目，并从设置原因及意义的角度对8个固定告知项目进行如下分析。
1 患者个人信息项
8类医院公共信息告知书中涉及患者个人信息的部分统一为患者姓名、性别、年龄、科室、病房或病区、病案号、身份证号码等7个需填项。
1.1 设置患者个人信息项原因在讨论该项目设置原因时，部分专家提出由于在病历中就已明确书写了患者个人信息，因此在此告知书中不需要再次填写。对此笔者认为，在医疗纠纷处理实践中，告知书将作为一个独立的法律文本呈交法庭，如果在纠纷处理过程中再去与病历结合以证明被告知人身份，不仅会耽误时间，而且会影响告知书的证据效力，因此患者个人信息项在保证告知书证据效力方面显得尤为重要。故为体现告知书的效力，应当保留患者个人信息项并进行格式统一，设置于告知书之首。
1.2 设置患者个人信息项意义
设置上述7项患者个人信息项的意义在于：第一，有利于保证法律文书的完整性；第二，便于医院按专业类别准确划分患者，同时方便医师对患者身份进行核对、识别；第三，告知书作为医学研究的基本资料，将患者基本信息予以统一、规范，有利于日后统计及总结工作的开展。
上述7项中，患者姓名和身份证号可由患者本人或熟知患者情况的近亲属、法定监护人、授权委托人填写，由上述人员书写：第一，能够使得告知书具有法律意义；第二，能够保证填写的患者身份证号真实、有效；第三，能够保证其对填写的信息负责。除患者姓名和身份证号以外，其余5项可由医师代填，以达到节省时间的目的。
2 医师履行告知义务的对象项
8类公共信息告知书中的被告知对象应当固定、统一为患者、患者近亲属、法定监护人、授权委托人4类人。
做出此种统一的原因：第一，在被告知对象称谓的使用上，部分医院仅列举了患者本人及其家属，但原则上家属仅指患者直系亲属，因此如果使用家属一词，会使得告知书制订不严谨，容易误导医师认为旁系亲属在紧急情况下不能签字。按照我国《侵权责任法》的规定，在特定条件下，患者的近亲属可以代为签字，而近亲属包括直系和旁系亲属。故按照法律规定，应当将被告知对象依次排序为患者、患者近亲属、法定监护人、授权委托人4类人，以便在实践中指导医师更好地向患方履行告知义务。
第二，《医疗事故处理条例》第十一条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果”。《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》均明确规定在诊疗中被告知对象为患者本人，只有在特定情况下，为避免对患者产生不良后果，或患者本人为无/限制行为能力人时，医师方可向患者近亲属告知。上述法律法规与《医疗机构管理条例》第三十三条的规定存在差异，按照“新法优于旧法”“上位法高于下位法”的原则。笔者认为，在以后的实践中医师应当以患者本人作为被告知的主体，但考虑到我国国情，故也应当允许医师在诊疗过程中既向患者告知同时也向患者近亲属、法定代理人、授权委托人告知。
第三，按照我国法律规定，当患者丧失行为能力时，患者的法定监护人可代为行使权利；当患者清醒时，可以授权委托人代为行使权利；当患者昏迷且没有被确定为无/限制民事行为能力人时，法律规定近亲属可代为行使权利。由于实践中医师事先不能确定患方的被告知对象，因此在告知书中将可以告知的对象事先列全，一方面能够提示医师在可以告知患者的情况下，应当首先告知患者本人；只有当患者病危（重）、昏迷、死亡或者患者为无/限制民事行为能力人时，才将具体告知内容按照法律规定的顺序告知患者近亲属、法定监护人、授权委托人；另一方面，将被告知对象统一、固定的列出有利于提示患者上述4类人在不同情况下均可作为医师告知的对象，患者可以自行选择，但在选择被告知人时应当谨慎认真，保证被告知人具有行为能力和承担法律责任的能力。
3 医师向患者告知的固定表达项
在8类公共信息告知书中，应将医师告知部分固定、统一表达为“我已向患者或患者近亲属、法定监护人、委托代理人告知以上内容及回答了相关问题。”，并由医师在此签字。若履行告知义务的医师是实习医师，此处还应有上级医师的签字。
3.1 设置医师向患者告知的固定表达项的原因
设置上述固定表达项的原因：第一，上述内容是每位医师在告知中必须向患者明确表达的，因此，将其予以固定，能够方便医师工作，节省医师时间。第二，采用固定印刷模式，能够保证语言表达的准确性和统一性。第三，该固定项目能够证明医师已向患者履行告知义务，并回答患者提出的问题，具有证据的效力。
3.2 设置医师向患者告知的固定表达项的意义
将医师告知部分采取固定文本格式，一方面能够运用法言法语对告知书进行规范统一，确保告知书符合法律规定，防止医师告知过程中遗漏重要内容，减轻医师的工作负担；另一方面能够规范医师的告知行为，提示医师应及时履行告知义务并签名，保证告知制度的落实，使告知书及签名在日后具有证明效力。
4 患方签字时应抄写项
在8类公共信息告知书中，应当参照银行、保险公司签字抄写模板的方式，将患方理解、知情及确认签字的部分固定、统一表达为“医师已将上述风险以及有可能发生的其他风险向我告知，我理解并坚持××行为。”由患者或患者近亲属、法定代理人、授权委托人在接受告知后亲笔抄写并签字。
4.1 设置患方签字时应抄写项的原因
第一，在法院的医疗诉讼案件中，8 0 %〜9 0 %的患方对事前签过字的告知书不认可，很多患方甚至声称医师没有告知或自身没有理解医师告知的内容，从而对其在告知书上的签字不承认，导致医疗纠纷处理困难。在此情况下，根据《民事诉讼法》过错责任的举证原则，“谁主张谁举证”，应当由医院证明患方是在理解告知书内容的前提下进行的签字，但医院很难仅凭患方的签名来证明其已理解告知内容。因此法院大多会判决医院告知不够详尽、不够清楚，让医院承担一定的赔偿责任。故由患者亲自抄写证明其理解和确认告知内容确有必要。
第二，《执业医师法》、《侵权责任法》等法律法规都规定医师在进行某项医疗处置前必须向患方告知，只有在患方签字授权后方可实施。因此，当患方拒绝抄写上述固定文字并拒绝签字时，医师应当讲明及时治疗、抢救的必要性以及不及时治疗、抢救可能产生的不良后果，患方如果仍拒绝抄写及签字，可视作患方拒绝治疗。
第三，将患方抄写的内容予以固定、统一，提示患方按照上述内容进行抄写，能够达到证明的效力，满足法院诉讼的证据要求。
4.2 设置患方签字时应抄写项的意义
设置上述抄写项目的意义在于将患方自我表达的意思以固定的文字形式加以注明，以达到节省时间、方便患方和防止遗漏的目的。一旦将来发生纠纷，该抄写项目可视作证据证明患者及其近亲属、法定监护人、委托代理人已了解该告知书内容并同意医师采取措施，保护医患双方的合法权益。
5 送达人、见证人签字项
5.1 设置送达人、见证人签字项的原因
实践中经常出现医院已经将告知书向患方送达，但患方坚持声称自己没有收到该告知书，而向法院提起诉讼的情况。对于此种情况，《侵权责任法》规定按照过错责任的举证原则，“谁主张，谁举证”，应当由医院证明已向患方告知并送达了告知书。但由于告知、送达过程中通常仅有医患双方在场，医师自己为自己证明缺乏效力，导致很多医院在遇到此种情况时都面临着举证不能的困难。为了避免患者及其近亲属、法定监护人、授权委托人拒接/拒签相应告知书，同时为了保留能够在法庭上维护医院及医师合法权益的证据，应当在需要的告知书中增添送达人、见证人签字的部分。
5.2 设置送达人、见证人签字的意义
第一，医师履行告知义务后，患方明确表示拒绝签名，履行告知义务的医师可请非本院的职工及不相关的第三人作为送达人、见证人，在告知书上签名，并可对全部告知及送达过程进行录音、录像，以此保护医疗机构及医师的合法权益。第二，由于在医疗纠纷诉讼中，被告人大多是医疗机构，因此院内的其他医师作为被告人的职工，与被告人关系密切，如果由其作为见证人、送达人，会导致证据的证明效力降低。但通过上述方法选择利益不相关的第三人作为见证人、送达人，不仅能够增加证据的证明效力，而且能够证明医师依法履行了告知义务，以备以后作为证明的证据在法庭上使用。
6 签字时间（精确到分）项
实践中因患者病情复杂，很多医师会在同一天的治疗过程中二次甚至多次向患方告知，有些告知行为之间的时间间隔非常短，因此如果没有明确记录时间到分钟，事后可能会因无法分辨多次告知行为的时间先后顺序而引发争议。因此，为了避免上述纠纷的发生，明确医师多次告知的具体时间，同时为了证明医师已经及时履行告知义务的事实，应当将告知的签字时间精确到分钟。
7 签字地点项
当前法律法规对签字地点并没有进行明确规定。因此，实践中鉴于抢救时间紧迫，医师有时会在手术室门外、病房走廊上甚至是手术台旁向患方告知。此种告知方式、告知地点的合法性及有效性在事后可能会被患方质疑，从而引发纠纷。对此，笔者认为，如果医师在廊道、手术室外或其他非正式地点签署告知书，因患者、近亲属、法定监护人、授权委托人无充分的时间阅读相关告知书，就有被迫签署的嫌疑，无法体现法律的公正性，也无法保证条约的有效性。因此，除紧急抢救以外，医师应当在办公室、会客室等场合向患方进行告知，保证签字地点的规范性、告知的准确性及告知行为的合法性。
8 一式两份项
告知书作为重要的证据材料，在医疗纠纷中的作用不容小觑。但实践中告知书大多由医疗机构保存，因此很多患方怀疑医师会私下修改告知书，导致医患信任急剧下降，医患关系紧张。对此，借鉴《病历书写基本规范》第二十七条要求病危（重）通知书一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存的规定，告知书在多数情况下也应当一式两份由医患双方保存。这样不仅有利于让医患双方都能够了解告知书各项目条款的填写情况，而且在发生纠纷时还可以作为证据提交法庭，维护医患双方的合法权益。
通信作者
谷水：北京市医院管理局医疗护理处处长E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-05-03](责任编辑 王远美)