【关键词】医疗信息告知 公共信息告知书 知情同意
【摘要】以实践中存在的问题为切入点，从法律及临床应用角度对设置患者拒绝出院告知说明书、患者拒缴医疗费用告知说明书、自动出院告知说明书以及拒绝或放弃治疗/检查告知说明书等4类以告知患者坚持某项不利于疾病恢复或扰乱医疗秩序行为可能产生不良后果为主的公共信息告知书模板进行讨论分析。
Discussion on the setting of public information notices under patients non-compliance circumstances
WANG Anqi, WANG Lingling, JIAO Lingyan, WANG Zitan, ZHENG Xueqian// Chinese Hospitals. -2016,20(9):5-7
【Key words】medical information notice, public information notices, informed consent
【Abstract】This paper will put the existing problems in practice as the starting point and analyze patients refuse to discharge information notices, Patients refuse to pay medical expenses information notices, Patients automatic discharge information notices and patients refuse or give up treatment/inspection information notices from the angle of law and clinical application.
Author’s address：School of Healthcare and Education, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Fengtai District, Beijing, 100069, PRC
1 患者拒绝出院告知说明书
1.1 实践中存在的问题
第一，实践中很多患者在病情允许、不需要继续住院治疗且医师已详细告知其应当在限定期限内办理出院手续却仍拒绝出院的情况。当医院向法院主张要求患者出院时，法院往往要求医院提供患者拒绝出院的证据，但医院一般很难举出证据来证明自身已履行告知义务，导致医院因缺乏足够的证据而承担败诉的法律后果。
第二，医师告知内容不规范、不全面，可能会出现告知遗漏等问题，导致告知行为的证明效力较低。
1.2 分析讨论
医师为患者开具出院单是其行使诊疗权的过程，由于当前法律法规缺乏对保障医师诊疗权执行的明确规定，诊疗权的行使缺乏法律上的保护，部分患者拒绝出院使得医师无可奈何。因此，在目前情况下，应当制订统一的出院告知文本，明确告知患者应当履行的义务。这样一方面可以提醒患者尊重医师的诊疗权，遵守医院的管理规章制度，不侵害其他患者的诊治权，另一方面可以作为以后法院判案的诉讼证据，保证司法公正。
在制订患者拒绝出院告知说明书时应当重点突出以下内容：
第一，告知患者应当按照医师的医嘱出院，遵守医院相关管理制度。当前患方拒绝出院的原因有很多，一部分是因为医疗纠纷尚未解决或者对已经解决的医疗纠纷处理结果不满意; 一部分是因为患者家里不愿意承担康复护理工作，还有一部分是因为患者认为自己没有治愈，需要继续在医院治疗。按我国医院分级管理制度的规定，三级医院主要针对急性病、疑难重症的诊治而非康复工作。由于当前医疗资源有限，为了不影响其他急、危、重患者能够及时住院治疗，对于疾病已经康复、符合出院标准的患者，应当遵守入院时签署的医院管理规定，在限定期限内办理出院手续。
在该告知书中，医师将患者的入院时间、出院时间以及住院时间段都做出明确记录，并将患者当时所处的疾病状态进行描述，如治愈、好转、缓解、稳定等，使患者了解到其当前状态符合出院标准，可以到门诊或康复医院继续治疗；并提示医师应经过科室会诊或院外专家会诊进一步确定该患者病情符合出院标准且不需再住院治疗时，方可通知患者出院，一旦以后发生纠纷，确保医师医嘱具有客观真实性。患方如果在收到该告知书后仍拒绝出院，就可能会影响其他患者住院治疗，侵犯其他患者的利益，违反医院管理规章制度，医院有权采取合法手段作出一定的处理，以维护权益。
第二，告知患方解决纠纷不应采取拒绝出院的方式。对于因医疗纠纷尚未解决或对解决结果不满意而不愿意出院的患者，其心态往往是认为只有继续住院才能解决纠纷，一旦出院，就不会再有人为其解决问题。针对患者的上述心态，笔者认为，应当在告知书中特别向其说明，医院不以患者出院与否决定是否继续解决纠纷，如果患方权利确实受到侵犯，即便患者已经出院，依旧可以依法采取院内调解、医调委调解、法院诉讼等合法途径在出院后继续解决纠纷，医院也会按照法定程序合法补偿患方。因此患方不能因自己的权益被侵犯继而侵犯其他患者的权益，也不能因此侵犯医师的诊疗权。
第三，该告知书可作为证明医师多次告知后患方仍拒绝出院的证据。当患方拒不出院时，医院当前惟一能采取的维权方法就是向法院提起诉讼，而在诉讼过程中，法官大多要求医院提供其已多次向患方告知出院的证据。因此，笔者认为，应当在告知书中设定能够体现患者病情稳定且医师已经多次履行告知义务的项目条款，以便日后能够作为证据提交法庭，维护医师的合法权益。
2 患者拒缴医疗费用告知说明书
2.1 实践中存在的问题
第一，部分医师仅采取口头告知的方法向患方催缴医药费，因此实践中经常出现患方在法庭上声称不知道自己已欠费的情况，导致医院面临着举证困难等问题。
第二，很多医院使用的催缴费用告知书都存在告知内容不全面等问题，使得患方在收到催缴费用单以后不能明确欠费数额、何时缴费以及拒缴费的不良后果等，影响患方及时缴费。
第三，实践中很多医院都面临着同样的问题：如果患方拒绝缴费，医院能否停止对患者的治疗？部分专家认为即便患方不缴费，医院秉持人道主义精神也应继续为患者治疗；也有部分专家认为患方不缴费，就是自动停止医疗服务合同的表现，除紧急情况外，医院可以停止对患者的治疗。上述两种观点使得医院在面对不缴费患者时陷入困境，如果停止治疗，一旦发生不良后果引起医疗纠纷，责任应当如何分配？如果继续治疗，那后续产生的医疗费用应当由谁承担？
2.2 分析讨论
我国当前的医疗支付的模式是患者先行支付费用，再由国家财政补助到社会医保中，按比例为患者报销 一部分费用。因此，患者到医院诊疗应当先行缴纳医疗费用。目前法学界普遍认为医患关系是医疗服务合同关系，既然医患之间已经建立了医疗服务合同关系，根据我国《合同法》的相关规定，患者应当按照医疗服务合同遵守相关缴费义务。当医师明确告知其欠费的事实，患方仍拒绝缴费，应当按照《合同法》的规定，承担违约责任。因此，确有必要制订统一、规范的文本，帮助医师告知患者应当履行缴费的义务，明确告知不缴费产生的不良后果，规范告知行为，确保医疗机构的正常运转。
在制订患者拒缴医疗费用告知说明书时应当重点突出以下内容：
第一，告知患者欠费数额以及住院的时间段。在该告知书中，医师应当将患者的入院时间、出院时间以及住院时间段都做出明确记录，有利于患方了解其是在哪一时间段欠费以及具体欠费数额，并告知患方按照我国目前医疗收费的规定，除紧急抢救以外，患方均应按照医院管理规定先缴纳医疗费用，方可保证其后续治疗。
第二，告知患方拒绝缴费可能产生的不良后果。患方应当明确按照医疗服务合同关系的设立，如果其拒绝缴费，医院有权停止治疗。鉴于人道主义精神，医院除紧急抢救以外，可以仅采取一般的基础治疗。同时，医师应当向患方告知如果其拒绝缴费，导致手术和检查治疗无法进行，治疗中断，可能会使患者的疾病加重或复发，延长其治疗时间，也可能使其原有的感染加重、伤口延迟愈合、器官功能减退甚至衰竭等，丧失治愈的最佳时机，增加痛苦。因此，该告知书可以提醒患方应当遵守规定，及时补缴费用，以保证获得最佳治疗效果。如果患方确有特殊困难，应当向医院提出相关的申请和说明，以便采取其他合法方式解决。如果患方在明知欠费的前提下无合理理由拒绝缴费，可以视作患方主动放弃治疗，不良后果由其个人承担。
3 自动出院告知说明书
3.1 实践中存在的问题第一，实践中经常出现因医师认为患者疾病不适合出院而患方坚持出院，或者患方坚持要求出院，在出院途中或出院后发生死亡等不良后果，继而引发纠纷的情况。
第二，患方在医师不同意患者出院的情况下坚持出院，产生不良后果引发医疗纠纷后，法院通常会要求医院提供已向患者告知坚持出院可能产生不良后果的证据。但由于当前许多医院缺乏统一的告知范本，经常面临医师告知不足，缺乏证据的窘境，导致最终因无法证明自己已向患方履行告知义务而承担赔偿责任。
3.2 分析讨论
针对上述情况，为了避免有些患方确实不了解坚持出院的不良后果，应当设置专门的告知书，由医师详细地向患方告知其目前的治疗效果和疾病状态，并向患方逐一说明坚持出院可能导致的不良后果，使患方在充分理解的前提下做出选择。一旦以后因此发生纠纷，该告知书可以用于证明医师已向患方依法履行告知义务。
在制订该告知书时应当重点突出以下内容：
第一，告知患者疾病状况，使其了解病情。该告知书明确要求医师告知患者入院时的诊断、要求自动出院时的诊断、要求自动出院的时间以及不适宜出院的理由，在于提示患者当前治疗的整体状况以及还需要继续治疗的事实。如果患方坚持要求患者出院，通过该告知书能够明确患者终止治疗的时间，以便证明其病情恶化并非因医师治疗导致而是在其坚持离院后因护理不当引发。
第二，告知患者坚持出院可能会发生的不良后果。实践中医师往往只告知患方如果坚持出院，一切法律后果由患方自行承担，虽然医师自认为上述告知内容已经很全面，但在诉讼中往往因告知不详尽而需承担败诉的后果。对此，笔者认为，医师告知义务的体现不是向患方说明“一切法律后果自负”，而是告知患方坚持要求出院对患者疾病及身体健康可能产生哪些不良后果。由于患者的病情并不适宜出院，如果其坚持出院，可能会使得疾病加重或复发，继而延长治疗时间，使原有的感染加重、伤口愈合延迟、器官功能减退甚至衰竭等，丧失治愈的最佳时机，增加痛苦。医师应当将上述情况向患方详细说明，让患方在充分知情的情况下做出选择，如果患方仍坚持出院，视作其自愿放弃治疗。