摘要：消毒与灭菌章节是医学微生物学课程理论与实验教学的重要环节。作为未来的临床医护人员，医学生不仅是降低医院内交叉感染率的关键执行者，更是医疗卫生系统消毒灭菌工作的主要见证者与监督者。因此，本章节的教学重在培养医学生的无菌意识和无菌操作技能。该文主要归纳介绍了常用物理学与化学消毒灭菌法的理论知识，分析了各自的优缺点，并就现代越来越完善的公共卫生系统所引发的新挑战提出适度卫生的观点。
关键词：医学微生物学；消毒灭菌；无菌意识；适度卫生；教学体会
中图分类号：R37 文献标志码：A
在《医学微生物学》课程设置中，消毒与灭菌是作为细菌学总论部分重点讲授的章节，包括理论教学和实验教学。在理论教学中，医科院校的学生需要掌握消毒、灭菌、无菌等专业术语的概念及其内涵；在实验教学中，医学生需要掌握常用消毒灭菌的方法以及无菌操作[1,2]。该课程之所以如此设置，是希望医学生从学医生涯一开始就逐步培养无菌意识，并尽早养成良好的无菌操作习惯，以减少医院内感染的发生率[3]。
由于细菌形体微小，肉眼看不见摸不着，生活中却又无处不在。因此，通过对细菌的培养以及生长现象的观察实验，让学生真真切切认识到细菌的普遍存在；然后，通过手消毒和紫外线消毒灭菌实验，让学生对细菌普遍存在的抽象观念更加形象化、具体化，辅以对实验结果的分析，不仅激发了学生上实验课的兴趣，更重要的是，培养了学生动手操作、独立思考以及实验中遇到问题自我解决的能力，最终，使学生无菌观念的意识增强，并真正掌握无菌操作的各项技术。
根据微生物的生长受外界环境条件影响这一现象，可以采用物理学、化学的方法来抑制或杀灭病原微生物以达到控制和消灭传染病的目的。下面，就这两大类消毒灭菌方法的优缺点作一归纳介绍。
一、物理消毒灭菌法及其优缺点
物理消毒灭菌法主要是利用热力、射线、滤器等专业设备作用于微生物，对生物因子有凝固变性、致死、滞留等作用。常用方法有热力灭菌法、射线（如紫外线、电离辐射、微波等）杀菌法、过滤除菌法、超声波杀菌法、低温等离子体消毒灭菌法等。消毒灭菌的效果受到温度、作用时间、电离辐射的强度或剂量、微波的输出功率、滤膜的孔径与材质特性等因素的影响。医学微生物学实验室中常用的消毒灭菌方法是高压蒸汽灭菌法、干烤灭菌法、火焰灼烧灭菌法、煮沸法、紫外线杀菌法以及过滤除菌法。
该类方法的优点在于人为可控因素比较多，因此可靠性更高、稳定性更强；杀菌效果好、性能稳定，且对自然环境无污染；仪器设备的可变因素少，人相对比较容易控制和管理；操作流程易标准化，可批量运作。缺点是有些方法需要有专业的技术人员，依赖于仪器设备，成本、使用和维修费用较高。
二、化学消毒灭菌法及其优缺点
化学消毒灭菌法主要是利用各类化学药品来抑制或杀灭病原微生物，从而达到预防病原体感染和传染病传播与流行的目的。一般来说，每种化学消毒剂都有其独特的化学性质，结构种类不同（如酚类、醇类、重金属盐类、氧化剂、表面活性剂、烷化剂等），作用机制不同（如损伤细菌细胞膜、干扰细菌的酶系统和代谢、促进菌体蛋白质变性或凝固），消毒与灭菌的效果自然也不同（如高效、中效和低效消毒剂）。
该类方法的优点是种类繁多，选择性强，可以根据消毒对象和目的来选择相应种类与浓度的消毒剂。此外，作用方式也更加灵活，可以通过反复擦拭、喷洒、熏蒸、长时间浸泡等方式使用。
缺点是化学消毒剂对人体健康有害，所以只能外用和用于环境消毒；各类化学消毒剂的杀菌效果差异很大，且受多种因素影响，如使用浓度、温度、微生物种类等；在处理烈性传染病病原体污染时，常需加大使用剂量。
三、对消毒灭菌法教学的思考
在本章节的理论授课中，为阐述消毒灭菌在控制医院感染中的重要性，我们常引用两个著名的历史事例来讲解消毒尤其是手卫生意识在产科病房和外科手术中的重要性：一是18世纪末，苏格兰外科医生亚历山大·戈登提出的医务工作者洗手和消毒理论大大降低了产褥热的传播和致死率；另一是19世纪60年代，被誉为“外科消毒之父”的约瑟夫·李斯特将石碳酸引入外科器械及手术室的消毒以降低术后死亡率。诚然，消毒灭菌技术在近一个半世纪以来对于医疗体系的改善和公共卫生水平的提高起到了无可替代的作用。
当前，医院内感染仍然是多数医疗机构面临的公共卫生问题[4]。除了要加强对医疗机构医院消毒供应室、医院感染管理工作的重视度，还应将一部分精力放在消毒灭菌方法的改进上。常用的消毒灭菌方法其实尚存在诸多弊端，如灭菌时间较长、易对环境造成二次污染（如核辐射污染、化学消毒剂残留污染）、灭菌温度过高易损伤某些重要器械等。现有技术方法的局限性也催生了一些新型灭菌技术的发展，如低温等离子体灭菌技术，它的最大优点是低温而快速灭菌，且毒性残留低，适用范围更广，耐湿热和不耐湿热的物品、器械均可。另一方面，除了需要有效控制常用抗生素的使用、滥用以避免耐药菌株的出现，还应关注一些化学消毒剂的滥用，因为长时间、高浓度的处理，势必也会诱导出耐消毒剂菌株的出现[5]。消毒灭菌的最佳原则是灭菌残留物应无害，对整个生态环境无影响。故尽量优先选用比较环保的物理消毒灭菌法；选用化学法时，必须要兼顾没有毒物残留与排出，对人体健康和环境都无损害。
站在微生物学的角度，消毒灭菌无疑是一种对抗细菌、病毒等微生物的战争。但是，在漫长而悠远的历史长河中，微生物甚至早于我们人类生活于这个地球，其种类、数量及分布也可能远远超出我们的想象，而人类与多种微生物之间也早已建立起了一种长期且和谐的互利共生关系。有研究显示，细菌遍布人的体表皮肤、消化道、上呼吸道、内脏器官等，其数量大大超过人体细胞总量。更重要的是，这些体内的常驻菌群构筑成了机体的保护屏障，可以帮助人们抵御传染性疾病的感染。然而，在现代医疗机构长期抑菌抗菌处理和越来越完善的当代公共卫生系统（包括经氯消毒的水系统、近乎无菌条件下加工处理的食品、消毒处理的粪便污水等）下，一些自19世纪以来才出现的自身免疫性疾病、过敏性疾病以及由过敏引发的哮喘等多种疾病悄然兴起，日益受到医学界的广泛关注。而这类现代流行性疾病的兴起是否跟人与微生物间的互利共生平衡被打破有关？是否归因于我们人类针对微生物王国发动的长期大规模攻击即消毒灭菌处理？是否是讲究卫生过度所导致的后遗症？换句话说，我们是否应该大力提倡适度卫生的思想理念？这也是引发教师自身和未来的临床医护人员共同思考的一个问题。
参考文献：
[1]王辉,王炬.医学微生物学教学改革的几点思考[J].基础医学教育, 2015, 17(10): 846-849.
[2]李水红,段元润,赵飞骏,杨宇慎.医学微生物学教学改革初探[J].基础医学教育, 2015, 17(9): 749-751.
[3]马彩云,杨春林,刘秀芳.临床医护人员消毒灭菌知识、态度及行为知晓率调查医学微生物学多元化教学模式探讨[J].中国感染控制杂志, 2015, 14(9): 636-638.
[4]李卫光.基层医疗机构医院感染管理存在问题与对策[J].中国医疗管理科学, 2015, 5(2): 26-28.
[5]马士红.感控干预在多重耐药菌医院感染控制中的应用效果[J].中国当代医药, 2016, 23(3): 134-136.