杂志汇家庭医药·就医选药

　上海交通大学附属瑞金医院肾脏科主任医师、教授 陈 楠

　上海中医药大学附属龙华医院肾病科主任医师、教授 邓跃毅

先来看几个病例——

【病例1】

初春时节，虽然白天的气温有所回升，但是早晚仍旧比较凉。很多老年朋友夜里有尿意的时候，由于贪恋被窝的温暖，不到万不得已，宁可憋尿也不起来如厕。

70岁的刘大爷就是这样。刘大爷是位高血压患者，由于最近晚上还比较凉，身材消瘦的他又非常怕冷，所以就算有了尿意也是能忍则忍，不愿意从暖暖的被窝里出来如厕，有时候甚至憋到想尿都尿不出来。一天早上如厕的时候，刘大爷突然觉得特别晕，甚至根本站不稳，差点摔倒在地，老伴赶忙拉着他到小区附近的医院就诊……

【分析】

憋尿会导致膀胱高度充盈，降低膀胱黏膜抵御感染的能力，极易发生泌尿系统炎症。憋尿过久甚至影响肾脏功能。像刘大爷这样的高血压患者，长时间憋尿很可能会使交感神经兴奋，导致血压升高、心跳加快、心肌耗氧量增加，引起脑出血或心肌梗死。而在长时间憋尿后突然用力排尿，会导致迷走神经变得过度兴奋，促使脑供血不足、血压降低、心率减慢，诱发排尿性晕厥。刘大爷在排尿时感觉特别晕、站不稳就是属于这个情况。

【病例2】

68岁的宋先生长期有尿频、尿急的老毛病，他知道可能是前列腺出了问题，但总觉得这都是小事，而且又因为住在女儿家帮着看外孙，不好意思跟女儿讲要去看病。结果最近宋先生出现了血尿，这才紧张起来，赶紧去看医生，发现肾功能已经出现严重损伤。

【分析】

相关流行病学调查显示，男性一生中几乎都会被前列腺疾病困扰，其中前列腺增生就是主要的一种。我国50岁以上男性中50%有不同程度的前列腺增生，60岁以上则发展为60%，70岁以上可以达到70%。

专家提醒，中老年男性的泌尿系统极易出现问题，如果老人出现尿频的现象则要引起高度重视，要注意是否患有前列腺炎、前列腺增生等疾病。这些问题拖延不治，严重的会引起下尿路梗阻，长期病变可引起肾积水和肾功能损害，还可并发结石、感染、肿瘤等。

【病例3】

59岁的黄先生虽然还没到花甲之年，却已经有20多年的糖尿病史。多年来，黄先生一直在吃降糖药，打胰岛素，但血糖一直控制得不好。这两年尿中泡沫比较多，黄先生也没有在意，但近来逐渐发现自己小便量变少了，早上起床两条腿特别肿，还经常有头晕和恶心的感觉。经检查发现，小便有尿蛋白，血肌酐213umol/L，说明肾功能已有衰竭。肾病科专家进一步检查后确诊黄先生得了糖尿病肾病。经过一个月的住院治疗，他的蛋白尿没有了，血肌酐也下降到160以下。但此后，黄先生在糖尿病之外又多了一个肾脏病长相随了。

【分析】

一般患糖尿病5～10年以上的患者有40%～50%会并发糖尿病肾病，因此糖尿病患者预防肾病并发症应该是很早就要启动的“必修课”。但事实上，很多患病10年以上的老“糖友”根本没有这个意识，总是突然发现自己双下肢浮肿，眼睑肿了，才发现肾病已经找上门了。

除了糖尿病，肾脏病还有一个有名的“难兄难弟”，是高血压。而高血压并发肾病后，很容易进展成尿毒症，情况更加危急。

看了上面几个病例，相信大家对肾病的症状和危害有了一定的了解。但现实情况却是，我国人群慢性肾病的防控极不乐观。

慢性肾病防控不容乐观

肾脏是身体极为重要的脏器，人体1/4的血进入肾脏，同时，肾脏每天滤过180升水，默默调节着机体水、电解质和酸碱平衡，保持生命活动的正常进行。因此，延缓肾脏老化的进程，对于保持健康、维持生命起着至关重要的作用。

但同时，肾脏又是特别容易受伤的脏器，其需氧和能量高，容易发生缺血性或缺氧性损伤；此外，肾脏和毒素接触多，各种内源性毒素如糖（糖尿病）、尿酸（痛风）、脂肪（血脂异常）等，外源性毒素如药物（中药、西药）、食物添加剂等，以及环境毒素如被污染的水和空气等，都会给肾脏带来意想不到的损伤。因此，应高度重视保护肾脏，及早发现和规范治疗肾脏疾病。

近年来，随着高血压、糖尿病、肿瘤等发病率不断上升，加上药物不规范使用、环境污染和人口老龄化，肾脏疾病日益成为影响人类健康的重大疾病。其中，慢性肾脏病在全世界范围内的发病率明显升高，成人慢性肾脏病患病率已高达11%。慢性肾病如不早期防治，病情将逐渐进展，直至发展到尿毒症，不仅损害患者的健康及劳动能力，给患者带来极大痛苦，甚至将危及患者生命，也将极大增加患者家庭及社会的经济负担。

然而，与快速增长的肾病患者数量所相反的是，慢性肾脏病的知晓率和控制率仍旧很低，防治现状不容乐观。据统计，我国肾病的发病率为10%～13%，全国约有1亿名患者。儿童、青壮年、老人等都可能被慢性肾病缠上。尤其是老年人群，是慢性肾脏病的高危人群，更应该注重慢性肾病的防控。这是因为：

1.老年人肾脏组织结构和功能发生了衰退，代偿能力较年轻时大大减退，同样的肾脏损害因素，会造成更严重甚至无可挽回的后果。

2.老年人往往存在着多种慢性肾脏病的危险因素，比如高血压、糖尿病、高尿酸血症、血脂异常，以及冠心病、肺心病、心肺功能不全等，均可对肾脏造成不同程度的危害和损伤，严重的甚至引起急、慢性肾功能衰竭。有调查显示，患2型糖尿病时间大于10年的人群中，约有1/3的人可能出现肾功能衰退。因此，罹患慢性疾病10年以上的人，更加需要重视肾脏疾病的预防。

3.老年人常用的止痛药、安眠药、某些抗生素、中草药和保健品，亦可诱发慢性肾脏病和肾功能减退。

因此，老年人更要注意对高血压、糖尿病等慢性疾病的控制，定期随访，认真服药，同时留意自身肾脏功能的变化，积极关注肾脏的健康。

尿液变化，肾脏功能“风向标”

慢性肾病可谓是“潜伏”高手，其早期症状往往非常隐匿，极易被忽视。不少患者到医院就诊时，肾脏功能已经非常差，甚至已经到了不可逆转的阶段，最终只能通过换肾或者靠透析维持生命。因此，充分了解肾脏疾病的表现，尽早就医，非常重要。

尿液是反应肾脏健康的一大标志，关注自身的肾脏健康，首先要注意观察尿液，尤其是辨别以下几种情况：

1.小便里有泡泡。正常情况下，尿液的张力较低，不易形成泡泡。如果尿液中常常有泡沫，可能是肾脏出现问题，导致体内蛋白质跑到尿液里形成蛋白尿。

　　2.小便颜色有点红。尿液呈红色并不一定都是血尿，有些药物和食物也有可能导致尿液变红。但若排除药物和食物因素后，发现尿液发红，或者呈茶色，就应该警惕血尿的可能，特别是感冒、喉咙痛、皮肤感染之后出现的尿液变红。

3.夜里常起来上厕所。在没有过多饮水的情况下，如果夜间排尿次数增多，就有可能是肾脏浓缩尿液的功能受损的表现。

4.小便量比以前少。如果在正常饮水且没有大量出汗的情况下，一天的小便量比过去明显减少，就要小心肾脏功能已经受到损害。

5.尿频尿急尿痛。这些症状是尿路感染的常见表现，如果影响到上尿路的部分，可能会引发腰酸或者发烧。

除了观察尿液，其他一些全身表现也值得警惕：

1.面部、眼睑及双下肢的浮肿都可能是肾脏疾病导致体内液体排不出去、身体里的蛋白质流失所致。特别是用手指按脚背或小腿出现明显凹陷时，更不可掉以轻心。

2.有些慢性肾功能衰竭患者在发病之初并没有出现常见的尿液改变或明显浮肿，而是表现为胃肠道不适、恶心、胃口不好。

3.一些全身疾病看似与肾脏无关，也会造成肾脏受损，比如糖尿病、高血压、慢性乙肝等。慢性病患者应定期体检，尤其是查一查肾脏功能是否有变化。如果在日常生活中发现上述异常，应及时去医院就诊，就医时最好带上自己之前的医疗记录，这能为医生的诊治提供重要的线索。

诊断金标准——“肾活检”

正因为肾病的“隐匿性”，因此早诊断、早治疗非常重要。如果是原发性肾病，一个简单的尿检就可完成。尿检是各种疾病非常重要且廉价的一项检查。尿检是通过分析尿液的变化，发现肾脏病理改变，从而早期发现肾脏疾病。患者在得到及时治疗后，可避免短期内进展至尿毒症。

此外，肾脏疾病种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致，即便是同一种临床表现可有多种形态学改变。每一病理类型发病机制不同，治疗方案不同，预后也不同。所以，除了原发性肾病，其他比较复杂的肾病诊断还需要通过经皮肾穿刺活体组织检查（简称“肾活检”）来筛查，即利用穿刺针探入肾脏内，取出少量的肾脏组织进行检查，主要应用于早期肾脏病的诊断和病理分型，特别是症状尚不明显难以确诊者。随着穿刺技术的改进，结合光学显微镜、免疫荧光及电子显微镜的应用，其诊断的准确率大为提高。精准的肾活检有助于确定肾脏病分型，以建立个体化治疗方案，成为诊治肾脏疾病的金指标。

何时需要进行肾活检呢？主要有以下几种情况：肾病综合征，临床表现为肾炎型或激素耐药；肾小球肾炎肾功能减退较快者，需要肾活检以确定其肾损害的病理类型；急进性肾炎综合征，肾活检可发现炎症及免疫沉积物的形态及其程度；原发性肾病综合征，治疗无效者要进行肾活检；血尿患者，未能确立诊断者可考虑做肾活检；狼疮性肾炎、肾性高血压、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭不明原因者，均可进行肾活检以帮助诊断。

预防肾病，从喝水、吃饭开始

肾脏病是严重威胁人民身体健康的一种疾病，一旦患上慢性肾功能衰竭，会给患者全家带来沉重的经济负担。国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合提出倡议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”，其目的是促进医护工作者和政府决策者对慢性肾脏病的重视，强化个人和家庭对慢性肾脏病护理及治疗的认识，减少这个沉默的“杀手型”疾病对个人和社会的影响，号召及激励全世界为遏制慢性肾脏病做出努力！

那么，我们在日常生活中如何预防肾病的发生呢？

1.避免暴饮暴食。

人体吃下大量的食物（动植物性蛋白质），最后的代谢生物（废物）——尿酸及尿素氮等皆需由肾脏负担排除，故食物过量（暴饮、暴食）将增加肾脏的负担。此外，饮食不能偏咸，高盐饮食会增加肾脏负担，诱发肾病。

2.适量（充分）喝水不憋尿。

尿在膀胱里太久很容易繁殖细菌，细菌很可能经由输尿管感染到肾脏，每天充分喝水随时排尿，肾脏亦不易结石。

3.留意观察尿液。

出现小便泡沫多，长久不消失；尿变色，如果尿呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水时；尿量过多或过少；年轻人夜尿增加；水肿等情况，往往是早期肾病征兆，应及时就医。

4.根治感染。

喉部、扁桃腺等发生链球菌感染时，需立即根治。吃抗生素要彻底，不可中途而废，否则链球菌容易感染而诱发肾脏疾病（尤其是小朋友更需要注意）。

5.避免滥用药物。

一是不能长期服止痛药。止痛药长期使用，对肾脏有严重伤害。因此，未经医师处方严禁使用一般市售之止痛药、止痛特效药及一般止痛药（针剂或口服），如要长期使用时请与肾脏专科医师讨论。二是不能未经医师处方乱服成药。很多人有病时经常自作主张购买成药(抗生素)，服用抗生素过量时会妨碍肾脏的功能，尤其利尿剂更不可私自服用。

6.积极防控高血压、糖尿病等慢性病。

对于老年人来说，必须要控制好基础疾病，并且严密监测肾功能。最好每3个月做1次尿常规。另外还要留心自己是否有肾脏病的早期症状（包括夜尿频繁，尿泡沫多，颜色深黄等；疲乏无力、腰酸腿软等虚弱症状，食欲不振或恶心呕吐等消化道症状；逐渐加重的贫血症状，如脸色萎黄或苍白、口唇、眼睑苍白；时有眼睑、下肢浮肿；鼻子、牙齿经常出血等）。

老人每年在全身体检的同时，千万别忘了加上3项“肾脏专科体检”，除了上述提到的尿常规检查，还需要加上肾功能、超声（肾脏及肾脏血管）检查。对于高血压、糖尿病、痛风和高尿酸血症、血脂异常等慢性疾病者，甚至需要更为细致的检查，如微量白蛋白尿检查。