高血压指南，欧洲标准更“亲民”
2018年6月9日，欧洲高血压年会上公布了2018ESC/ESH高血压指南的主要内容，不像去年年底美国ACC/AHA高血压指南修订的大起大落，新的欧洲指南保持了很好的连续性，俨如一部逻辑性很强、严谨的教科书。欧洲新版指南将在今年8月25日上线，在这里先把其主要内容分享给大家。
仍将“140/90 mm Hg”作为诊断界值
欧洲新版指南依旧沿用140/90mmHg的高血压定义。该定义采用诊室血压测量标准，但欧洲新版指南将24小时平均血压≥130/80mmHg、白天血压≥135/85mmHg、夜间血压≥120/70mmHg和家庭血压≥135/85mmHg同样定为高血压。欧洲新版指南仍将血压根据诊室血压值分级理想血压、正常血压、正常高值和1～3级高血压（见表1）。
表1：血压根据诊室血压值的分级
上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压诊治中心教授张维忠认为，高血压临床管理首先应注意及时发现。及时发现高血压的主要手段是经常测量血压。测量血压应注意采用多种形式结合的方式，包括诊室血压、家庭自测血压和动态血压监测。任何一种血压监测形式都存在漏洞和片面性，多种形式联合使用，能够有效避免误诊和漏诊的情况，例如白大衣高血压（编者注：指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升）和隐匿性高血压（编者注：是血压异常变化的一种特殊类型，主要表现为诊室血压<140/90 mmHg，动态血压监测或家庭自测血压提示白昼平均血压≥135/85mmHg。隐匿性高血压患者的心血管疾病发生危险性比正常者或血压控制良好的患者高1.5～3.0倍，危险性堪与持续性高血压相当）的诊断。
张维忠教授同时指出，高血压患者的整体治疗策略，除了要坚持血压监测，还应考虑其他心血管危险因素。欧洲新版指南中强调对高血压所致的靶器官损害的诊断和检查。靶器官损害的患者实际上处于从出现高血压这个高危因素到最终并发症发作的重要中间环节中，尽早确诊并及时血压达标意义重大。相对于2017版美国指南，新版欧洲指南更关注靶器官损害在心血管危险分层中的重要意义，这也是亮点所在（见表2）。
表2：高血压患者危险度分层
影响高血压患者心血管风险的因素包括：男性、年龄、吸烟（包括已戒烟）、总胆固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管病家族史（男性55岁以前及女性65岁以前）、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率（静息心率>80次/分）。其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素和心率快是新增加的危险因素。
血压控制目标更精准化
虽然本次欧洲新版指南没有改变标准，但却推荐了更加积极的治疗干预方案，体现了降压标准方面越来越严格的趋势。在启动降压治疗的时机方面，欧洲新版指南建议很高危的高血压患者（心血管病、特别是冠心病患者），当血压超过130/85mmHg时即考虑药物治疗，尤其对于65～80岁的老年人，药物治疗需要更为积极，一旦血压达到140/90mmHg，即推荐给予降压药物治疗。欧洲新版指南对高龄老年人的降压治疗不再保守，老年患者启动药物治疗的阈值和治疗目标均降低，重点考虑生物学年龄而非实质年龄，如果患者能耐受治疗，则年龄不是限制因素。
此外，欧洲新版指南还推荐，合并糖尿病、冠心病的高血压患者降压目标仍为≤130/80 mmHg；合并慢性肾脏疾病的高血压患者降压目标为130～140mmHg；合并心衰的高血压患者降压目标为120～130mmHg；卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后患者降压目标为120～130mmHg。由此可见，与上版指南相比，欧洲新指南对不同亚组的高血压患者的血压控制目标给出了更为积极的推荐建议，其中卒中或TIA后患者尤其值得关注。大连医科大学附属第一医院心血管病医院高血压及心衰中心主任姜一农教授认为，对我国这样一个以卒中为主的ASCVD（动脉硬化性心血管疾病）疾病谱的特点，对待高血压的这种积极治疗态度也具有重要意义。因为，我国的研究结果也支持收缩压低于130mmHg或更低可减少卒中发生。
除了降压目标值，欧洲新版指南也对高血压控制的下限作出明确说明，如普通高血压患者血压不低于120/70mmHg，慢性肾脏疾病患者与65岁以上的老年患者血压不低于130/70 mmHg，可见欧洲新版指南是比较细致周全的。
图：无并发症高血压患者的核心药物治疗策略
重视药物的联合应用
以往的指南对于1级高血压通常推荐单药治疗，无效才联合用药。欧洲新版指南则提倡大多数患者初始治疗即应使用药物联合。
指南还明确指出，初始联合用药首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI/ARB）与钙拮抗剂（CCB）或利尿剂的联合。两种药物联合治疗后血压不能达标者，推荐三药联合方案，即ACEI/ ARB+CCB+利尿剂。
以往的指南在药物联合使用时，将自由（处方）联合和单片复方制（SPC）置于同样的地位。欧洲新版指南明确提出在药物联合方面，优选SPC（是大多数患者联合用药的选择），以改善患者依从性，提高血压控制率。广东省人民医院心内科的陈鲁原教授指出，与单药治疗或传统的阶梯治疗、序贯治疗等相比，两种或以上降压药物组成的SPC可更有效地控制血压。不少降压达标率显著提升的成功经验显示，增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。我国医生对于SPC的使用必需引起足够的重视。
此版指南中，降压药物虽然继续推荐五大类：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂，但对β受体阻滞剂的推荐，其实是在有特殊适应症的情况下考虑使用，而不是任何患者、任何时间点都可以使用，通常的几个适应症为慢性心力衰竭、心肌梗死后、心率增快或是心房颤动的患者，这些患者在任何时间点都可启用β受体拮抗剂治疗。中南大学湘雅三医院心血管病专家江凤林表示，虽然新指南未明确将β受体阻滞剂剔除出一线降压药物序列，但从上述选药顺序来看，其临床地位明显下降。
对器械治疗高血压持否定态度
对于经皮微创肾动脉去神经手术，欧洲新版指南作出了较为积极的评价，认为其短期安全性良好，可降低高危、2或3级高血压患者的血压，减少用药。不过，此项结论均是短期研究，样本量较少，降低血压的可持续性和长期安全性还需更大规模的研究来证实，所以和上版指南一样，不推荐将其作为常规治疗措施。
由于基于设备的高血压治疗方法未得到证实，欧洲新版指南并不积极推荐使用仪器来降低血压，在积累更多的有效性及安全性证据之前，其主要用于临床研究和随机对照试验。通过仪器降压可能对药物治疗不佳的患者有作用。总体而言，高血压器械治疗任重道远。
仍然强调改善生活方式
健康的生活方式可以预防或延缓高血压的发生，降低心血管风险。因此，欧洲新版指南仍然强调生活方式的改变。
已经证实能够降低血压的生活方式改善措施包括：
1.盐摄入量＜5克/天；
2.男性饮酒每周不超过14单位（1单位=125毫升红酒或250毫升啤酒），女性不超过8单位，且避免一次性大量饮酒；
3.维持健康体重（BMI 20～25）及腰围（男＜94厘米，女＜80厘米）；
4.增加新鲜果蔬、鱼、坚果、不饱和脂肪酸（橄榄油）摄入，减少红肉、含糖饮料的摄入；
5.规律有氧运动，如每周5～7天至少30分钟中度锻炼；
6.戒烟。
欧洲新版指南指出，对于不同等级的高血压，改变生活方式均可作为初始治疗的一部分。对于血压处于正常高值，或者低危且无靶器官损害的高血压患者，可单纯改变生活方式作为初始治疗方式，其余高血压患者的初始治疗中仍应包含药物治疗。
同时，该指南强调，启动降压药物后2个月内至少进行1次回访，评估降压疗效以及可能的不良反应，直至血压得到控制；每2年评估危险因素和无症状靶器官损害。对正常高值血压和白大衣高血压，即使未进行治疗，也应规律随访（至少每年1次），测量诊室和诊室外血压，检查心血管危险因素。
【编后】
新的欧洲指南简直就是一本高血压的百科全书。除上述之外，新增加的内容还有：何时考虑及如何筛查继发性高血压；高血压急症的处理；急性脑卒中的血压管理更新；妇女及妊娠高血压管理的更新；不同种族高血压；态度对血压的影响；高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、房颤及其他心律失常；高血压患者口服抗凝药的应用；高血压与性功能障碍；高血压与肿瘤治疗；围手术期高血压的处理；降糖药物与血压；高血压的随访等。
综观继承与创新并重的欧洲新指南，临床实际中遇到的问题在其中基本都可以找到切实可靠的参考依据；重要的是，血压管理已从单纯降压转入关注群体获益兼顾关注个体安全性、全面降低心血管总体风险的时代。我国近年指南的制定中，各位专家的意见也是积极、慎重和考虑符合国情和临床实践，在各国高血压相关指南比较中，欧洲高血压指南比较符合我国国情，对我国的高血压防治工作有很好的借鉴作用。在此，我们也期待我国高血压新指南尽快面世。