杂志汇中国医院

【摘 要】随着二孩政策的全面实施，综合医院接诊孕产妇数量明显增加，高龄急危重孕产妇比例呈明显上升趋势，且孕产妇合并其他疾病患者增加。综合医院急诊是接诊高危孕产妇的重要关口，也面临极大压力。首都医科大学宣武医院通过对近期急诊孕产妇患者的接诊情况进行分析，并从中发现问题，不断改进急诊分诊环节流程，规范落实急诊多科会诊制度，发挥急诊科医生的优势，加强风险管理，加强急诊孕产妇质控与绩效管理，进一步充分发挥综合医院综合实力及学科优势，从而努力降低疑难危重孕产妇死亡率和致残率。

Discussion on emergency process and risk management of maternal care in general hospital / LI Xiaoyu, HE Mingyi, SUN Xuelian, WEN Xi, WANG Fengying, YAO Zheng, WU Yingfeng// Chinese Hospitals. -2017,21(7):63-64

【Key words】critical maternal, emergency management, emergency process, risk management

【Abstract】With the implementation of the comprehensive two child policy, maternal care in general hospital has increased rapidly. Furthermore, the proportion of critical maternal care with complications is obviously rising. The emergency care is the important parts of providing critical maternal care. Based on the analysis of maternal emergency care, triage process in emergency care is continuously optimized to strengthen risk management, quality control and performance management. By full use the advantages of disciplines and the optimized triage process, the maternal mortality rate and disabled rate is considered to be decreased.

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng Distract, Beijing, 100053, PRC

综合医院急诊是接诊高危孕产妇的重要关口，伴随生育政策的调整也面临更大压力。通过对我院近期急诊接诊孕产妇患者的数量、年龄、来源、病种、危重程度和转归、以及急诊滞留时间等因素进行分析，可以进一步了解生育政策调整后急诊所面临的压力与挑战，并从中发现问题，为急诊分诊加强风险管理，不断优化高危孕产妇急诊流程提供依据，进一步充分发挥综合医院综合实力及学科优势，从而努力降低疑难危重孕产妇死亡率和致残率。

1 急诊高危孕产妇接诊情况

1.1 一般情况

2016年1月1日～12月31日，我院急诊产科接诊4532人次，较2015年同期(2382人次)增加 90%；急诊产科收住院患者2187人，较2015年同期（1420人）增加54%；产科病房接收外院转诊的高危孕产妇18人。急诊分诊登记非产科首诊的急诊孕产妇141人，较2015年（44人）登记人数增加220%，其中住院41人，较2015年（25人）增加56%。死亡2例，1例在到达急诊15分钟后抢救无效；1例合并神经系统疾病，及时收入监护室，积极抢救后仍死亡。其余患者好转出院。

1.2 非产科首诊孕产妇住院患者情况

41例住院患者中，年龄19～42岁，平均29.0岁，其中35岁以上患者8例（占20.5%）；外地患者27例（占65.9%）、远郊区县8例（占19.5%），本市区患者6例（14.6%）。孕产妇合并神经系统疾病23例（占56.1%），合并外科系统疾病5例（占12.2%），合并心血管系统4例（占9.8%），先兆子痫4例（占9.8%），肾盂肾炎2例，糖尿病酮症酸中毒1例，下肢静脉血栓1例。其中血栓性疾病共12例（占29.3%）。

收住科室情况：共涉及9个科室，其中神经内科13人（占31.7%）、神经外科8人（占19.5%）、产科7人（占17.0%）、普外科5人（占12.8%）、心脏科4人（占10.3%）、血管外科2人、肾科1人、急诊科1人。其中收到监护室16人（占39.0%）。在24小时内住院34人（82.9%），其中2小时以内住院15人（占36.6%），24～48小时内住院6人（14.6%），48小时以上住院1人。急诊到住院平均时间为6.5小时。

2 孕产妇急诊就诊特点分析

2.1 就诊人数及急危重人数增加伴随着二孩政策的实施，高龄孕产妇增加，急危重孕产妇增加。在非产科首诊的孕产妇急诊住院患者来源中，两类孕产妇人群值得关注。一类是非本市户籍的患者占80%以上，多为农村患者，或者在本市居住的流动人口，妊娠期间未做好规范的产前检查，由于当地医疗条件有限，往往在临产后或者出现严重并发症才紧急就诊于大医院急诊室。我院作为神经学科特长的综合医院，是北京市指定接收合并神经系统疾病的高危孕产妇医院，妊娠合并神经系统疾病在我院急诊并不少见，占非产科首诊住院孕产妇的70%。另一类人群是高龄孕产妇，随着二胎政策的放开，一部分人开始孕育二胎。由于年龄较大，对自身条件预估不足，由于机体内分泌、代谢改变，各脏器状态较孕前大不相同，可合并各种疾病，或原有的疾病加重，甚至短时间内出现脏器功能衰竭。通过我院急诊的观察，以上两类患者住院治疗的风险较高，应在急诊分诊环节就给予更多的关注。

2.2 病情复杂，诊疗难度大

急诊对于危重孕产妇的识别有4种途径：（1）通过北京市高危孕产妇转会诊机制，接到通知后提前做好接收准备。（2）急诊分诊识别危重患者均在第一时间得到及时救治，并启动我院危重孕产妇救治绿色通道。（3）来院时病情并不危重，如妊娠合并外科疾病时，有些疾病早期症状不易被识别，如处理不及时，很可能病情加重危及生命。这类患者需要及时尽快识别，果断处理，避免漏诊[1-2]。无论手术还是保守治疗，当务之急是及时收住院，我院急诊就诊的孕产妇住院科室涉及神经内科、神经外科、心脏科、普外科等多个科室。急诊到住院的时间即急诊滞留时间，通常作为衡量急诊能力和医疗质量的标准。我院危重孕产妇通常在2小时内收入院。影响患者急诊滞留时间的因素很多，如患者及家属担心检查（如必要的放射检查）对胎儿的影响难以做决断，或某些疾病需要动态观察以明确，协调住院床位等。（4）来时症状较轻，经急诊诊治后离院，这种途径占绝大多数。

2.3 院际间医疗信息衔接欠顺畅

我院急诊接诊的危重孕产妇中，基层医院对于高危孕产妇缺乏足够的预见性，由于孕产妇情况瞬息万变，通常出现病情加重才紧急转往综合医院急诊。患者此前诊疗的信息以及医院间的沟通在很大程度上能缩短诊疗及医患沟通的时间，提高救治效率，但在实际工作中主动进行信息对接的医院不多。

3 我院高危孕产妇急诊管理实践

高危孕产妇急诊救治是医院急诊能力的突出体现。医院有明确的高危孕产妇救治流程与制度。但在实际工作中更需要重视的是如何及时发现有潜在危险的患者，避免漏诊和延误病情，涉及急诊全流程管理，值得认真探讨。随着急诊孕产妇合并多种疾病呈越发复杂的趋势，医疗风险也随之加大，需要从医院各层面给予高度重视，从开始到整个诊疗环节在加强风险管理的同时，严格执行规范的会诊制度，确保各诊疗环节绝对优先，强化急诊到住院时间的质控管理。最终目标是确保危重孕产妇急诊绿色通道畅通，同时充分发挥综合医院优势，识别存在潜在危险的孕产妇并及时收治以确保患者安全。孕产妇患者优先检查、高效的多科会诊、充分的医患沟通是缩短急诊滞留时间的关键。

3.1 改进急诊分诊环节流程

急诊分诊接诊孕产妇分为两种情况：（1）主要为产科情况时，立即呼叫产科医生接诊，产科医生根据情况逐级启动上级医生，或启动妇产科自己的快速反应团队，对需要紧急住院或者手术的患者进入绿色通道流程。（2）加强对非产科首诊的孕产妇急诊环节的管理，分诊护士对非产科首诊或产科需其他科室会诊的孕产妇进行重点关注，对患者的生命体征、症状进行初步评估，尤其是年龄大于35岁或外地患者予以高度重视，登记入室时间、症状及就诊科室、接诊护士姓名，对初步评估的重点患者直接引导到诊室，与医生交接，优先就诊，除及时通知相关科室及产科医生外，还通知急诊组长（急诊内科值班医生组长），分诊护士岗位对记录的高危孕产妇密切关注，并记录患者去向及离开时间。如患者病情危重，立即通知门诊部或行政值班协助组织抢救。

3.2 规范落实急诊多科会诊制度

我院为“北京市高危孕产妇抢救指定医院”“北京市妊娠合并脑病会诊指定医院”，承担本市西城区和丰台区的高危孕产妇转会诊与抢救工作。由神经内外科、产科及相关科室组成的专家组承担本市妊娠合并脑病高危孕产妇的会诊工作，院内建立危重孕产妇指挥抢救系统，最高由医疗院长指挥抢救。首诊科室医生应积极与产科医生沟通，如病情危重或需要多科协助诊治，立即通知本科二线，主要职责是确保孕产妇就诊流程的顺畅，对诊治过程中可能存在的时间延误或困难进行预判，及时联系职能部门协助解决。医院职能部门及时到现场了解情况，组织多科会诊，要求参加会诊人员在会诊记录单上签字。尽快达成一致意见，做好临床决策，共同与家属进行沟通，同时协调住院或手术等相关事宜。各环节的管理旨在确保急诊孕产妇就诊流程的顺畅，提高救治效率，避免各环节的延误。需要进行多学科会诊时，门诊部立即通知相关科室二线以上医生在10分钟内到达急诊，人员到齐后，在专用的急诊多科会诊单上签字，共同评估患者，达成一致意见后邀请家属参与，各科医生共同解答家属的疑问，明确最佳的诊疗方案，以减少家属犹豫延误治疗。

3.3 发挥急诊科医生优势，加强风险管理

为更好应对生育政策调整后急诊孕产妇患者增多且涉及疾病范围广泛的压力，我院进一步加强重点人群管理及分层管理，尤其对非产科首诊的孕产妇设立了多道防线。分诊护士岗位对记录的高危孕产妇密切关注，并记录患者去向及离开时间，除及时通知相关科室及产科医生外，还通知急诊医疗组长，如患者病情危重，立即通知急诊二线，急诊二线与妇产科及相关专科共同评估患者，并根据需要请求门诊部或行政值班参与协调。充分利用急诊医生对于及危重患者整体评估和组织协调能力，尤其对急诊非产科首诊的孕产妇增加了一道防线，最大限度地减少漏诊且缩短急诊滞留时间。

3.4 加强急诊孕产妇质控与绩效管理

医院对参与急诊工作的临床医务人员以及参与行政值班人员定期进行培训，提高员工的重视程度。不定期进行急诊应急呼叫演练及模拟演练，强调首诊负责制及急诊会诊制度，医生到位时间以及急诊绿色通道畅通情况。建立了高危孕产妇收治绩效奖励制度，各科室收治孕产妇后立即上报医务处，医务处参与进行多科会诊，对积极收治孕产妇的科室进行绩效加分。每月通过信息系统对危重孕产妇住院患者急诊滞留时间进行分析，对滞留时间较长的病例进行分析，持续改进，目的是不断缩短急诊滞留时间，确保患者安全。

随着医改的深入，分级诊疗的实施，以及高龄及孕产妇合并其他系统疾病患者的增加，综合医院将接诊更多疑难危重患者。进一步加强与基层医院的联系，及时为基层医院提供技术支援，整合院内资源加强急诊力量，同时不断优化急诊流程，加强各环节的风险管理。其中最主要的是医护间、科室与部门间的沟通与合作，并在孕产妇急诊就诊环节的开始阶段就给予足够重视，尽最大可能确保患者安全。总之，高危孕产妇的急诊评估是一个动态过程，如何合理利用资源，既要及时发现潜在风险的高危孕产妇，又不扩大范围，将不需进一步治疗的轻症患者也过度关注，仍需要进一步探讨。

参考文献

[1] 谢峰,董会卿,王凤英,等.妊娠中期合并神经系统疾病2 1例临床分析[ J ] .实用妇产科杂志,2013,29(2):120-124.

[2] 陈敦金,孙雯.妊娠合并外科疾病的早期鉴别及急诊处理[ J ] .中华产科急救电子杂志,2016,5(1):1-3.

通信作者

李小宇：首都医科大学宣武医院门诊部主任医师

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[收稿日期 2017-01-13](责任编辑 张晓辉)