杂志汇中国医院

【摘 要】目的：研究香港大学深圳医院在引进香港患者安全文化理念及做法后其患者安全文化现状。方法：使用汉化的医院患者安全文化调查问卷（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）进行定量调查，并结合半结构访谈法对部分人员进行半结构访谈。结果：定量调查结果显示，评分较低的群体特征为男性、工作年限较长、学历较高、医生，评分较高的为女性、工作年限较短、学历较低、护士，在这两个群体中访谈了12名员工。调查和访谈结果显示，医院管理层重视医疗安全，且患者安全文化级别高；员工积极上报和分享不良事件，但对无惩罚文化有所顾虑；患者安全管理架构及无惩罚定义的不清晰，不利于促进患者安全的公开公平文化建设；部门内部合作较好，但跨部门团队合作较差；其人力资源配置问题不利于患者安全。结论：香港大学深圳医院在患者安全管理策略方面虽取得成效，但患者安全文化建设仍有待加强。医院需要在患者安全顶层设计方面进一步探索，优化跨部门团队合作和人力资源配置，加强患者安全的实践效果，让患者安全文化理念深植于员工心中，完善患者安全管理体系以促进患者安全的公开公平文化建设。

Research on patient safety culture in the University of Hong Kong, Shenzhen Hospital / XU Xiaoping, DENG Dongning, KE Dongge, LIN Li, YU Qianhui, GU Yonghong, WU Cuishan, ZHANG Xinshi, XU Jun, CAI Xiao, CHEN Zhiquan// Chinese Hospitals. -2017,21(7):11-15

【Key words】patient safety, safety culture, public hospital

【Abstract】 Objective: To evaluate the patient safety culture in The University of Hong Kong, Shenzhen Hospital (HKUSZH) after introducing patient safety culture and strategies from Hong Kong. Methods: Quantitative and qualitative researches were conducted based on Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC). Results: Those who were found to be more positive towards the hospital’s patient safety culture were male, doctor, with longer working years and higher educational level; while those who were less positive were female, nurse, with shorter working years and lower educational level. Semi-structure interviews were conducted with 12 staff selected from the above two groups. Results from the quantitative and qualitative researches reveal that the hospital’s management level regards patient safety as a top priority. Staff rated high to the hospital on the overall patient safety culture level. Staff can actively report and share incidents, but they don’t have full trust in the non-punitive culture in the hospital. There is an unclear management organizational structure for patient safety management, and the definition of non-punitive culture is still ambiguous. These constitute barriers to promote an open and just culture for patient safety in the hospital. The teamwork for patient safety was better within unit than across units. The hospital’s staffing problem was found to go against patient safety. Conclusion: Though HKUSZH has some achievements on patient safety management, its patient safety culture still needs to be enhanced. For better patient safety culture, the hospital needs to seek improvements on its structure. Teamwork problem across units and staffing problem need to be addressed. The effectiveness of patient safety management should be enhanced so that the patient safety culture can be embedded in the minds of staff from all levels. A comprehensive organizational structure for patient safety is suggested for an open and justice culture in the hospital.

Author's address：University of Hong Kong – Shenzhen Hospital, Haiyuan Yi Road, Futian District, Shenzhen, 518053, Guangdong Province, PRC

1 背景

患者安全是医疗质量和安全的核心[1]，患者安全文化是医院组织最重要的文化之一。有学者认为患者安全文化管理需要管理者深入理解医院发展的重要价值观、信念和规范、以及什么是保障患者安全的态度和行为1]。香港大学深圳医院（以下简称“港大深圳医院”）是深港合作共同建立的改革型公立医院。2012年7月1日港大深圳医院试运营，运营之初就引进了香港患者安全管理的理念及实施策略，包括安全（不良）事件及医院风险管理、质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）、临床审核（clinical audit）、患者非临床安全管理等内容。医院坚持以“患者安全为中心”，努力探索出既符合中国国情，又与国际接轨的患者安全管理模式。世界卫生组织曾指出，现实并不缺乏改善患者安全的策略，但地区的形势和文化影响其实施效果[2]。本研究旨在从员工视角出发，通过定量和定性研究港大深圳医院的患者安全文化现状，讨论香港患者安全管理策略在中国的实施效果，为改善患者安全文化提供参考。2 资料与方法

本研究的对象为港大深圳医院临床部门、医技部门以及行政部门的人员。定量调查的抽样方法为方便抽样，共调查了309名员工，回收有效问卷307份（99.35%），除去缺失值，研究对象的人口学特征等信息见表1。

由于Kolmogorox-Sminov(K-S)测试显示数据呈非正态分布，本研究使用非参数检验Kruskal-Wallis (K-W) 检验条目或维度得分在不同人口学特征下是否有显著性差异，这些特征包括性别、工作年限、教育程度、职业等。定性调查的对象将根据评分较低和较高的两个群体中随机抽取人员各6名共12名员工，并根据定量调查问卷的条目内容进行半结构访谈。

本研究使用了汉化版的医院患者安全文化调查问卷（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC），该问卷来自美国医疗保健研究与质量局（Healthcare Research and Quality，AHRQ），包含12个维度，涉及团队合作、分享改进、近失事件上报、对无惩罚文化的反应、管理层对患者安全文化的支持、期望及行动、人员配置等方面。除此，还有两个附加题目，分别关于过去一年上报事件数量和对患者安全文化的总体评价，用于评估员工感知的患者安全事件上报率和患者安全文化总体级别。

HSOPSC问卷使用Likert 5分量表作为评价尺度。根据AHRQ的指引[3]，所有患者安全文化调查结果（总体评级、上报数量、维度和条目得分）都以“积极评分率”来呈现。例如，在正向问法的条目中，分数为4分“同意”和5分“非常同意”的比例之和为该条目的积极评分率。对于反向问法的条目，分数为2分“不同意”和1分“很不同意”的比例之和为该条目的积极评分率[3]。维度的得分是其包含的条目得分的平均值。为了便于分析，反向问法的条目在分析前已在分析软件上变为正向。因此所有条目结果的计算方向与正向问法条目的计算方向一致。

3 结果与分析

3.1 患者安全文化中的消极群体

K-W检验显示在条目和维度得分有显著差异的人群特征下，评分较低的群体特征以男性、工作年限较长、学历较高、医生为主；评分较高的为女性、工作年限较短、学历较低、护士为主。这两个群体为半结构访谈的对象。

一些在中国人群中进行的相关研究也呈现相似的结果，如Nie等[4]和Zhu等[5]的研究都发现在患者安全文化方面，护士是态度较积极的群体，而医生是所有职业中最消极的群体。港大深圳医院不良事件的收集数据表明医生对不良事件的主动上报率仅为10%，远低于护理和医技等。另外，Nie等[4]也发现高年资的医生在自由表达自己的意见与对无惩罚文化的反应方面态度较消极，这也与港大深圳医院的研究结果类似。

Nie等[4]指出，医生这个职业群体与护士相比，在患者安全文化方面表现消极，原因是护士与患者接触的机会更密切，且护士在职业教育中严格强调患者安全的培训，而医生相对来说缺少患者安全方面的职业培训。另一方面，医生在患者医疗安全方面承担较重的责任和压力，在这种压力下需要管理层更多的关注。定性研究结果也表明需重点关注态度较消极的群体，同时给予这些群体更多的支持，从而增强他们在患者安全文化管理方面的参与度。而当医疗不良事件发生时，不论涉事人员职业或其他属性，医院管理层应公平公正地处理事件，从事件中找出管理体系或流程中存在的问题，而不是过度指责个人的错误行为。

3.2 患者安全文化的不良事件上报

HSOPSC问卷的D部分调查的是员工过去一年不良事件的上报频率，港大深圳医院员工感知的积极上报率为45.7% (图1)， 稍高于美国医院的平均水平(45%) [3]。《To Err is Human》[6]中指出不良事件上报体系是一个可以提高患者安全的有效工具，通过员工上报的不良事件，对这些事件进行原因分析和改进分享，避免类似事件的再次发生。然而上报者的积极性受多方面因素影响，一是上级或管理层对上报信息是否进行反馈影响着参与者的积极性，报告者认为上报的信息确实有用时，他就愿意花费较多时间去做这个报告；二是对不良事件的定义及上报流程有明确指引，并对员工进行培训的医疗机构更容易接收到不良事件；三是透明轻松的上报环境和对上报信息进行保密也影响着上报的数量。

港大深圳医院引进了香港医管局安全（不良）事件的管理模式。该模式倡导公平公正、无惩罚的文化，医院鼓励员工主动上报事件、并对上报者身份及上报信息进行保密。同时，医院建立了安全（不良）事件管理架构及指引，明确了事件的上报、跟进和反馈流程，并定期组织全院和科室的培训。尤为重要的是，医院对不良事件进行分享、发布温馨提示、通过组织不良事件CQI竞赛等方法，促进了不良事件上报文化的传播和推进，极大地提高了员工上报的积极性，保障了患者安全。

3.3 医院患者安全文化评级

HSOPSC问卷的E部分调查的是员工对科室患者安全文化的评级，分为优秀、很好、可接受、差、失败5个级别。调查结果显示港大深圳医院员工感知医院患者安全优秀级别占25.4%，很好占59.5%，积极评级率为84.9% (图2)，高于美国医院的76% [3]和中国医院的平均水平73%[4]。同时，对该问卷的每个维度下的条目得分进行比对（表2），在部门内部高效的团队合作(D1)、上级/管理层对患者安全的态度（D2）、管理层重视和支持患者安全（D4）、关于错误的积极反馈和交流（D5）、工作有效交接（D11）等方面，港大深圳医院获得的量化维度得分均高于美国医院和中国医院平均水平。这样的调查结果与医院管理层在患者安全方面采取的事前、事中、事后的管理举措相符。

事前管理不仅体现在管理层为患者提供了安全的环境和体系，同时医院发动全体员工上报临床（比如跌倒/坠床、药品错误、患者自杀、身份识别错误、手术安全核查等）和非临床（患者自杀、电梯故障等）的各类风险，经风险管理员汇总、量化评分后，医院公布前十大风险，并对这些风险提出整改方案并执行行动计划，将风险扼杀在萌芽之中。

医院质量与安全管理办公室联同医务部门定期对医疗制度的执行情况进行诊疗过程中的审核，审核结果及时反馈给医院管理层及各科室负责人；医院成立医学伦理委员会和学术委员会，对开展的新技术和新项目进行审查，建立医疗技术目录并对高风险技术进行授权等多种管理模式，确保患者的诊疗安全。

对于首次发生的不良事件，由涉事科室提出原因分析和改进措施；重复发生的不良事件进行CQI，开业4年间共开展CQI 80多例；对于重大的不良事件，医院成立专门的根源分析小组进行根源分析或邀请国内外专家给出意见。从2014年1月至2016年12月，医院安全（不良）事件管理小组共收到不良事件1353例，年平均增长率为45.82%，在医院就诊人数和病床使用率不断攀升的情况下，2016年不良事件的发生率（年不良事件例数/年实际床位使用天数=0.2008%）与2015年（0.2041%）相比，略有下降。从事前的风险识别和改进、事中的临床审核到事后的不良事件管理和持续改进，让员工深刻体会到医院重视患者安全，患者安全文化逐渐根植于港大深圳医院员工心中。

3.4 患者安全文化维度结果分析

量表维度结果来自每个维度下的条目分值的平均值。针对这些定量结果，以下将结合定性调查结果分别从团队协作、医院管理层的重视、无惩罚文化和人力资源管理4个方面展开讨论分析。

3.4.1 团队协作能促进患者安全文化。2006年，英国曼彻斯特大学和英国患者安全中心研制了曼彻斯特患者安全框架（manchester patient safety framework，MaPSaF）[7]。MaPSaF理论表明，灵活的团队结构，成员间在患者安全事宜上可相互理解合作，不受专业划分或地理划分所限能够促进组织的患者安全[7]。HSOPSC问卷中有两个方面涉及团队协作：“部门内部的团队协作(D1)”与“跨部门团队协作（D9）”。 港大深圳医院的结果显示，“部门内部的团队协作(D1)”的得分在全部维度得分中是最高的，同时港大深圳医院在这方面的得分高于美国医院[3]和中国医院[4]的平均得分。相反，港大深圳医院在“跨部门团队协作（D9）”方面的得分相对较低。这表明港大深圳医院的员工感觉部门内部有良好的团队协作，而跨部门的团队合作则不足够。类似的结果在定性访谈中也有体现，受访者普遍感觉部门内部团队合作较好，但也有观点指出这种团队合作还需进一步完善。而当跨部门协作时，若目标不明确或存在利益冲突时，合作较差，沟通成本高，常常需要高层出面解决问题。

Nie等[4]认为中国传统文化中对和谐的重视使得团体内部有较强的团队精神。而且医学本来就是一个专业性强的学科，拥有同一专业特性的人员、技术和空间归属到一起有利于医学实践。医学的天然属性可能会导致医院科室内部的合作程度要比跨部门的强。医院管理层需要思考如何进行组织架构设计与使用合适的管理手段最大化地减少跨部门间的合作冲突，当医院的合作冲突渗透到日常的诊疗服务时，患者就是首要的受害者[8]。

3.4.2 医院管理层的重视能促进患者安全文化。HSOPSC问卷的“上级/管理层对患者安全的态度(D2)”和“管理层重视和支持患者安全(D4)”都体现了医院管理层对患者安全的重视程度。从定量调查结果来看，相比中国医院的平均得分，港大深圳医院得分在这两个维度上都要高。从定性访谈结果显示，虽然员工觉得医院管理层重视患者安全，但对提高患者安全的行动有待加强。总体上受访者认为医院管理层不会牺牲医疗质量来完成诊疗工作，并且认为医院对不良事件和投诉等的管理促进了患者安全文化的传播。

管理层的重视对于医院文化的建设和转变很关键[9]，而如MaPSaF所述，在一个有优秀患者安全文化的组织中，患者安全的理念和意识应该渗透到各个层级的员工脑中和行动中[7]。港大深圳医院管理层鼓励员工参与到患者安全管理工作，如在安全（不良）事件管理方面，每周会由内科主管带领医务、质控、护理等人员讨论不良事件，每月由医疗院长召开不良事件讨论会，每3个月向医院质量与安全管理委员会汇报患者安全事件，定期开展患者安全事件分享会等，至上而下地将患者安全文化灌输给员工。

Scott等[9]指出，由管理层灌输新价值、信念和工作关系给员工的这样一个自上而下、计划式的文化变革是复杂、困难、充满不定性因素的。这样一个过程需要长时间去取得效用。而港大深圳医院仅有4年的历史，虽然管理层重视患者安全，但在优化诊疗流程、提高医疗水平等方面仍有改进的空间。3.4.3 不良事件管理中的无惩罚文化。定量调查结果显示，港大深圳医院员工在不良事件上报、分享、持续改进（D3、D5、D6）方面的得分比美国医院和中国医院平均水平要高，但对错误的无惩罚回应(D12)方面的得分最低（31.8%），对错误的无惩罚文化成为港大深圳医院患者安全文化的弱点之一。这个结果表明受访者积极上报并热衷于分享学习失误，但是同时他们担心不良事件对自身带来不良后果。港大深圳医院一直推广对错误的无惩罚文化，这样的调查结果是一个矛盾，需要管理层跟进改善。

MaPSaF指出一个公开的、充满信任的医院应该建立综合完整的患者安全事件管理体系，将安全事件管理、投诉纠纷等方面联系起来进行整体上的分析[7]。港大深圳医院的不良事件管理和投诉分属于两个部门，这两个部门之间也未建立良好的数据共享和分析的平台。另外，虽然港大深圳医院不良事件管理的目的是找到系统因素，但缺乏对人为因素和系统因素的一个清晰而明确的定义。Gu等[10]对中国医院安全氛围的研究发现，中国医疗工作者对人为过错不现实的理解来源于机构缺乏对事件原因中人为因素的清晰定义和相关的教育。Hellings等[11]指出，当医院层面没有统一对事件及其相关因素的理解时，员工不清楚他们的专业责任何时且如何融入到无惩罚的文化中。这意味着他们不知道什么时候事件的发生是因为体系问题，而什么时候是人为因素，这个情况下，担忧恐慌可能容易产生。人为因素和系统因素的模糊定义可能让员工难以维持内在的安全感，且可能使得员工们对医院所致力于建立的公开公平文化产生不信任。若要营造一个更健康的患者安全文化，组织需要对安全事件的人为因素和系统因素进行清晰统一的定义[11]，并建立综合完整的患者安全事件管理体系。

3.4.4 患者安全中的人力资源管理。医院人力资源直接影响着医疗服务的供给及服务质量，医院人力资源管理与患者安全事宜息息相关[12]。MaPSaF指出人力资源管理是评估医院患者安全文化的重要指标之一[7]。港大深圳医院定量调查结果显示，人力资源配置是医院患者安全文化的弱项之一。定性访谈也有相应的结果，受访者普遍表示工作负荷大、人员不足。作为一所引入香港医院管理模式的改革型的公立医院，港大深圳医院在卫生人力资源方面实施了一些不同于内地一般医疗体系的新策略，例如，不将医院收入和员工收入直接联系、提高固定薪资以提高医务人员的价值、每个患者平均有15分钟的就诊时间以保障服务质量与合理的工作负荷。然而，本研究发现医务工作者仍感到工作量消极地影响了服务质量，有受访者也表示从患者的态度中了解到患者感觉医院正在失去最初致力于打造的特色。

因此本研究在此提出有待深入思考的方面，如港大深圳医院在卫生人力资源管理方面的举措是否需要更长的时间才能看到文化的转变？在实施过程中有什么文化的冲突和阻力所在？MaPSaF指出卫生人力资源管理目标应该与组织整体目标结合[7]，应思考如何建设一个有利于组织实现患者安全目标的人力资源管理体系，如当患者安全事件调查完成后，相关的事后处理和对人为因素的对待如何做到公平公正、和患者安全目标一致而不是挫伤成员参与患者安全管理的积极性等，这些都是值得探索的方面。

4 结论

本研究通过定量调查和定性访谈探究了一所改革型的公立医院的患者安全文化现状。总的来说，港大深圳医院在建立良好的患者安全文化方面取得了一定的成效，尤其是不良事件上报的积极性、对医院总体的患者安全文化评价，但距离良好的患者安全文化体系仍存在一定差距。主要的挑战在于加强消极群体的患者安全文化培训、进一步推进不良事件的无惩罚文化、构建良好的团队合作以及合理配置卫生人力资源等方面。为了营造更好的患者安全文化，建议医院在顶层组织架构设计方面进行进一步探索，使得跨学科团队合作和卫生人力资源配置得到优化，让患者安全文化理念更深植于各个层级的员工心中，使患者安全管理的实践效果得到加强，完善整合患者安全事件管理体系以促进利于患者安全的公开公平的组织文化建设。

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通信作者

徐小平：香港大学深圳医院医疗事务部高级经理，主任技师，葡萄牙里斯本大学ISCTE商学院医院管理博士

E-mail：[email protected]

[收稿日期 2017-05-09](责任编辑 张晓辉)