杂志汇中国医院

【摘 要】概述了“三医联动”背景下公立医院应收医保款管理的主要内容，运用案例分析法，选取国内某三甲公立医院近5年应收医保款数据，深入分析其存在问题和原因。在此基础上，提出了加强应收医保款精细化管理的对策。

Research on the management countermeasures of the public hospitals' medical insurance accounts receivable under the background of healthcare reform / LU Liqin, XU Lin, ZHANG Xinhong// Chinese Hospitals. -2017,21(7):50-52

【Key words】healthcare reform, medical insurance accounts receivable, medical insurance

【Abstract】The main content of medical insurance accounts receivable management under healthcare reform has been discussed. By the method of case study, data of medical insurance accounts receivable in recent 5 years in a top tertiary hospital has been analyzed to learn its problems and causes. Based on the analysis, countermeasures on strengthening medical insurance accounts receivable management has been presented.

Author's address：Gansu Provincial Hospital of TCM, No.418, Guazhou Road, Qilihe District, Lanzhou, 730050, Gansu Province, PRC

1 前言

为贯彻落实2016年医改重点工作任务，加强“三医联动”，人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》强调，要积极探索发挥医保在医改中的基础作用，加快推进医保统筹；要把支付方式改革放在医改的突出位置，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动；加大医保管理机制创新，适应信息化发展，大力挖掘和利用医保大数据，全面推广医保智能监控，提升医保管理服务水平[1]。公立医院应收医保款是指医院因提供医疗服务而应向医疗保险机构收取的医疗款。随着医保统筹范围的扩大，公立医院医保患者数量也随之增加，公立医院与医疗保险机构的结算金额也日益增加，业务关系也更为密切，因此对应收医保款加强管理也更加重要。能否管理好医院医保资金不仅影响到医院的正常运营，更影响到医院的决策和战略。

2 公立医院应收医保款管理内容

根据医院会计制度规定，医疗应收款应当按照门诊患者、出院患者、医疗保险机构等设置明细账进行核算[2]，应收医保款属于医疗应收款下的一级明细科目。在应收医保款科目下应当按照与医院发生往来关系的医疗保险机构和医院医保部门同医疗保险机构申报医疗费用的明细情况再设置相应的明细科目核算，且设置明细科目时要考虑到与医保部门及医疗保险机构对账的需求，以达到精细化管理的目的。

医院对应收医保款的管理主要包括回款核销、未收款项追回、拒付登记、月末对账和账龄分析等内容[3]。在收到各医疗保险机构支付的医保款项后，要根据类别及支付日期在医院医保结算系统中导出支付明细，并进行逐笔核销；对医疗保险机构的拒付款项进行记录与反馈，月末对未收回款项和账龄进行分析。

3 案例分析

选取某三甲公立医院作为案例分析对象，解释如何对应收医保款加强管理，以提高医院资金营运能力，核实医院医保往来款的结算金额、未达账项等，进而引导医院重视应收医保款管理，熟悉医保政策，提升医保管理服务水平。

3.1 医院概况

该院是一所公立综合性三级甲等医院，自2001年开始发生应收医保款往来结算业务，随着医保结算业务量的增加及医保统筹范围的扩大，该医院与多家医疗保险机构签约发生住院患者医保结算业务。但是，该医院一直以来并不重视应收医保往来款的管理，使得财务部门账面应收医保款与医院医保部门上报医疗保险机构的应收医保款差异较大，医院2001-2015年应收医保款未达账项金额也较大。

3.2 医院应收医保款情况分析

根据该医院2011-2015年应收医保款财务账面金额，选择5年应收医保款财务数据作为分析样本。通过分析该医院每年各医疗保险机构应收款及回收款情况，了解应收款与收回款项差异，进而反映该医院应收医保款的管理情况及存在问题。

该医院2006-2015年应收医保款（即未收回款）金额较大。截至2015年末，该医院应收医保款账面余额近6319万元，分析每年应收医保款数据发现，应收款与回收款时间差异较大，原因为财务记账时间与拨款时间存在差异。由于医院财务部门结算住院费与医保部门统计上报医疗保险机构报表有时间差异，医疗保险机构审核报表至拨款到医院又有时间差异，所以医院实际收到医疗保险机构拨款往往比较滞后，如果到年底结算医疗保险费用还会出现跨年拨款情况。同时，医疗保险机构往往不会全额拨付医院实际结算的医疗保险费用，会出现医保扣款情况，或者一次只拨付医保费用一定比例，剩余部分于年底或者第2年初以平衡款的方式拨付医院。该医院缺乏与医保部门的对账机制，医保部门也缺乏与医疗保险机构的对账机制和谈判机制，导致医疗保险机构对医疗费用的扣款没有单独核算而列入应收医保款中，进而导致医院应收医保款数额较大。

3.3 存在问题和成因分析

3.3.1 应收医保款回款时间滞后。从不同医疗保险机构近年回款金额可以看出，该院当年只能收回医疗保险机构应收款部分金额，次年收回部分金额，甚至有些医疗保险机构大部分应收款都在次年收回，导致医院资金垫付额较大，严重影响医院资金营运。分析近5年该院财务资料及与财务部门、医保部门访谈发现，应收医保款回款滞后是因为近几年医保部门频繁交接工作，没有形成与财务部门连贯的对账机制，即财务部门按照患者每天结算的出院费用记账，医保部门按照从收费处返回的患者结算发票联信息汇总报表，从来不核对差异；医保部门上报医疗保险机构报表也未按照财务部门记账日期按月上报。时间差异和金额差异造成回款时间滞后，当月收到医疗保险机构拨款有可能是上月甚至是前几个月的医疗保险费用，久而久之无法核实清楚当月每所医疗保险机构欠款的真实金额。

3 . 3 . 2 应收医保款金额差异大。分析延迟1年、延迟2年收回医保款的金额发现，有正数金额差异，还有负数金额差异，即应收医保款为负的情况。这种情况是由于医疗保险机构多拨款所致吗？现实中不可能出现这样的情况。虽然应收医保款一级科目余额为正数，但是分析每年的余额发现有负数的情况，是因为财务核算应收医保款与医保部门上报医疗保险机构拨款申请表有异而造成差异。进一步核实历年来医保政策变化发现，该医院所属地区出现过2次医疗保险机构合并和分立，而医院医保部门未及时将医保政策传达至财务部门，财务部门也未主动了解医保政策，结果是各记各的账，最后导致应收医保款挂账串户，而没有及时调整，从而导致单个医疗保险机构应收医保款余额出现负数。

3 . 3 . 3 财务部门与医保部门联动较差。医院医疗保险管理水平直接影响到医院技术、科研、服务水平，甚至关系到医院生存和发展。医院的医疗保险部门要积极处理、协调好各方面关系，对内要处理好医院医疗、护理、物价、结算和信息管理等多方面工作，对外要积极处理好同政府、医疗保险机构、其他单位、社会团体和参保人的关系。在整个医疗保险体系中，医院处于核心地位，因此，医院应积极协调好各方面关系，关注各方的利益诉求[4]。

对该医院近5年应收医保款进行数据分析发现，医保部门没有做好医保政策宣传，缺乏与临床、财务、信息部门沟通，导致医院医保扣款较多。未充分利用医院信息平台。医院信息系统缺乏医保患者数据汇总与医疗保险医院端数据对接，没有充分利用信息化和财务软件对接形成医院应收医保款回款、未收款、对账、账龄的数据分析，医院各部门各自为阵，形成信息孤岛，最后导致医院应收医保款金额较大以及出现形成坏账也未核销的情况。

4 结论与对策

随着医疗保险覆盖面日益扩大，保障水平不断提高，医疗保险患者在医院患者中所占比例逐年增大，因此医院应收医保款的管理愈发重要。在医疗、医保、医药关系更为密切的背景下，要改变经验型、粗放管理为精细化管理，建立科学的组织架构、完善的管理制度、规范化的流程、科学的考核方式、安全的基金管理体系，以提高医院效率为核心、以患者需求和满意为目标，将精细化管理的思想和理念贯彻到医保管理工作中，以应收医保款为出发点，将管理工作做细、做精，以全面提高管理水平[4]。

4.1 完善医院内部制度建设，构建有效的医疗保险组织框架体系

以精细化管理理念加强组织建设，健全管理机构。成立院内医疗保险职能部门，负责协调院内、外医疗保险管理工作，由分管院长直接领导，做到专人管理、职责到位；由临床、医疗保险、财务、医务、护理等相关科室组成医疗保险管理委员会，对医疗保险工作层层负责、层层落实、层层管理[4]（图1）。

4.2 明确医院医疗保险管理岗位职责，强化医疗保险经费会计岗位职责

医院应设置专门的医保会计岗位，由专人负责上报医保数据报表、回款核销、未收款项追回、拒付管理、月末对账等医保相关财务工作；形成医保部门与财务部门定期对账机制，提高医院信息系统利用率，完善应收医保款会计核算的方法和程序；利用医院HIS系统导出医保患者每月结算费用信息，与财务记账数据核对，作为医保部门上报各类医疗保险财务报表的基础，完成对账和统计分析工作。医院应在每月末进行应收医保款对账工作，确保对已收回款项进行了正确核销。医院财务部门应定期与医院信息科、医保办等相关科室进行数据核对，对于被拒付、追回或补支的款项进行确认核实，对于长期未收回款项要及时与医疗保险机构进行对账，申请补支。

4.3 建立医疗保险谈判机制和医疗保险绩效考核机制

4 . 3 . 1 医疗保险谈判机制。在市场化竞争的同时，医疗机构之间需要通过联合（如通过医院协会、联合会等组织），通过集体谈判，与医疗保险经办机构形成权力制衡，开展对等谈判。医院一方面要进行纵向协作集团化，即与药品生产、流通企业以及社区卫生服务机构联盟，培育双方长期合作伙伴关系，降低医院医疗服务成本，促进药品供应商及社区卫生服务机构自身发展；另一方面，要进行横向协作集团化，即与其他同等规模医疗机构联盟，将各自独特的医疗资源合理配置，不仅可以实现服务综合化、一体化，还可以使医院形成规模化经营，降低运作成本。更重要的是，医院集团化整合并增强了医院整体谈判力量，可以和医疗保险方平等对话。医院最终达到降低医疗费用、合理配置医疗资源、提高医院运营效率的目的。

4 . 3 . 2 医疗保险考核机制。医疗保险绩效考核旨在通过建立科学、规范的医疗保险服务质量评价体系，通过对临床科室医疗保险服务环节质量和工作量的考核及评分标准的具体细化，对医疗保险服务质量建立明确的衡量尺度，使广大临床医护人员在医疗保险管理中有据可依。可以根据平衡计分卡理论，从医疗保险费用、患者、流程以及学习与成长4个维度进行医疗保险考核。（1）财务维度。将医疗保险机构考核控费指标按一定方法进行测算，分解到各临床科室，并制定严格的考核措施，实现医疗保险成本控制的战略目标，降低医疗资源消耗和患者人均住院费用。通常通过住院患者次均费用、自付比等指标对临床科室进行考核。（2）患者维度。主要从医保患者对门诊/住院的满意度、对诊疗的满意度和对医疗保险费用的接受度3个方面考核。（3）医疗保险内部流程维度。建立各项规章制度和政策解读指南，简化医疗保险就医流程和审批环节，提高服务效率。（4）学习与成长维度。通过各种形式的继续教育学习，提升医务人员对医疗保险政策掌握度；向患者宣传、解释政策，提高参保人员认同意识，增强患者费用意识；通过建立合理约束激励机制，充分调动医务人员积极性，提高工作效率，降低管理成本。

通过以降低应收医保款金额为出发点的加强医院医疗保险管理的各种举措，达到医疗、医保、医药联动背景下提高医院工作效率、控制医院医疗费用不合理增长、提升医院管理水平的目的，以此更好地应对医疗保险政策变化和医疗机构补偿不足的困境。

参考文献

[1] 国务院办公厅.深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务[N].医药卫生报,2016-04-27(1).

[2] 卫生部规划财务司.医院财务与会计实务[M].北京:企业管理出版社,2012:79-80.

[ 3 ] 薛笑尘,刘辉.总额预付制度下加强医院医保往来款管理的对策[ J ] .中国卫生经济,2015,34(5):87-88.

[ 4 ] 徐元元,田立启,候常敏,等.医院经济运行精细化管理[ M ] .北京:企业管理出版社,2014:441-459.

通信作者

陆丽琴：甘肃省中医院计划财务处会计师E-mail：[email protected]

[收稿日期 2016-10-12](责任编辑 鲍文琦)