2004-2013年农村基层卫生资源配置差异分析
【关键词】农村基层 卫生资源配置 差异性 互联网+
【摘要】目的：分析2004-2013年国内农村基层卫生资源配置差异。方法：整理2004-2013年国内农村基层卫生资源配置指标数据，进行描述性与泰尔指数差异分析。结果：2004-2013年国内农村基层卫生资源配置量逐年增加且高于全国基层水平；农村基层配置差异呈下降趋势；差异主要源于区域内的差异且中部地区配置差异小于东、西部地区。结论：在医改政策的推动下，农村基层卫生队伍建设应更加注重质的提升；通过“互联网+”理念构建县域内一体化管理，缩小农村基层卫生资源配置差异，提高卫生服务的可及性。
Analysis on the difference of health resources allocation of primary health care in rural China from 2004 to 2013 / ZHANG Chenfu, WEI Donghai, TANG Kailin, ZHOU Haoxiang, GU Yanjue, CAO Xiaowen// Chinese Hospitals. -2016,20(7):37-41
【Key words】primary health care in rural area, allocation of health resources, difference, “internet plus”
【Abstract】Objectives: To analyze the differences of health resources allocation of primary health care in rural China from 2004 to 2013. Methods: The descriptive and Teil index were used to analyze the difference based on the data of health resources of primary health care in rural China from 2004 to 3013. Results: Health resources were increasing and the growth rate was higher than the average of primary health care resources in China. The different among regions in primary health care resources allocation is decreasing. And the different in middle area is lower than that of eastern and western. Conclusions: Under the environment of healthcare reform, health human resources in rural area needs attending more on quality. And integrated management in county level needs to be established to decrease the different of primary health care resources allocation and improve the accessibility of health utilization by "internet +" platform.
Author’s address：School of Health Management, Guangzhou Medical University, Xizao Town, Panyu District, Guangzhou, 511436, Guangdong Province, PRC
1 问题提出
当前，经济发展水平是影响医疗服务水平和卫生资源配置差异的重要因素之一。医疗卫生服务水平差异方面，研究发现经济发展水平与医疗服务水平呈正相关关系[1]。近年来，我国东、中、西3大区域总体上政府的医疗卫生支出差异逐渐缩小[2]，但差异仍然明显，区内差异大于区间差异[3]。卫生资源配置区域差异方面，经济发展水平与卫生资源配置差异程度呈负相关关系[4]。我国西部地区卫生资源配置的差异大于中部和东部地区差异[5]。城乡二元结构下，城乡流动现象使不同健康状况的居民在城乡之间重新布局，农村年轻健康的个体流出户籍所在地，而健康状况变差的个体返流户籍所在地的农村，将疾病负担转移给农村[6]。在疾病负担转移情况下，农村地区卫生资源配置总量低于城镇地区，而且农村区域间的卫生资源配置差异大于城镇区域间的差异[7]。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革意见》提出，2020年实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针。可见，农村医疗卫生是实现医改目标的重要环节之一。在提高农村基层医疗服务水平过程中，缩小农村地区间资源配置差异也同样至关重要，因为卫生资源地域分布差异将影响卫生服务的可及性，进而导致区域间的健康差距[8]。根据国家统计局的分区法，将我国分为东、中、西3大区域。东部包括京、津、冀、辽等11个省、直辖市；中部包括晋、吉、黑等8个省；西部包括桂、渝、川、藏等12个省、直辖市和自治区。本研究对3大区域20042013年农村基层卫生资源人口配置量进行描述性和泰尔指数差异性分析。
2 数据来源与指标选择
衡量卫生资源配置量的指标主要有每千人口卫生床位数、每千人口卫生人员数。本研究从《中国卫生统计年鉴》以及《中国统计年鉴》整理29个省、直辖市和自治区农村指标数据进行分析（因北京市于2009年起以及上海市于2008年起不设乡镇卫生院，为统一数据口径，故这两地不作为分析对象）。一方面，2004-2013年我国农村地区人口外流量逐渐增加（图1），为客观反映农村地区卫生资源配置情况，选取农村常住人口作为分析中的人口指标；另一方面，在我国农村地区预防保健以及基本医疗服务工作主要由乡镇卫生院和村卫生室开展，因此选取乡镇卫生院和村卫生室相应卫生资源指标进行分析，具体指标及解释见表1。
3 差异测度指数选择及介绍
3.1 差异测度指数选择
卫生资源配置差异程度测定指数众多，如极差、方差、基尼系数等。本研究参考差异测定指数优良评价原则选定符合本研究的测定指数。其原则包括资源所有者无关性原则、相对性原则、庀古-戴尔顿转移原则、规模大小不变原则、可分解性原则[9]。而同时满足前4条原则，称之为洛伦茨准则一致性原则。符合以上原则的差异测度指数有泰尔指数和阿特金森指数（表2），但阿特金森指数考虑社会心理因素对资源配置差异的厌恶程度，主观性较强，并且其分解过程中会因产生随机误差而不能完全分解[10]，因此本研究选取泰尔指数分析农村地区卫生资源差异。
3.2 泰尔指数
泰尔指数基于信息理论中的熵概念计算资源配置的差异程度，被广泛用于测算资源配置地区差异。泰尔指数越大说明差异越大，反之越小。本研究借鉴Bourgong(1979)[11]和Shorrocks（1980）[12]对泰尔指数的分解方法。
上式中，T=总泰尔指数；TW=区内泰尔指数；Tb=表示区间泰尔指数；P=全国总农村常住人口数；Pi=第i个分组的农村常住人口数；Pj=第个j区域的农村常住人口数；Pji=第j个区域内的第i个分组的农村常住人口数；Y=某类卫生资源总数量；Yi=第i个分组的某类卫生资源拥有量；Yj=第j个区域的某类卫生资源拥有量；Yji=第j个区域内的第i个分组的某类卫生资源拥有量。
4 结果
4.1 农村与全国基层卫生资源配置量变化趋势
2004-2013年我国农村每千人口基层卫生床位数、基层卫生人员、执业（助理）医师和注册护士数以及乡村医生和卫生员数逐年增加，且农村每千人口基层卫生资源配置量高于全国同一时期对应同一指标的水平。2004-2013年农村基层和全国基层医护比均逐年增加，但农村基层医护比配置水平略低于全国基层配置水平（表3）。随着每千人口卫生资源配置量增加，农村与全国每千人口卫生资源配置量的差距也发生相应趋势变化，每千人口基层卫生床位配置差距由2004年的49%增至2013年的96%；每千人口基层卫生人员配置差距由2004年的44%增至2013年75%；每千人口基层（执业）助理医师配置差距由2004年的31%增至2013年的52%；每千常住人口基层注册护士配置差距由2007的8%增至2013年的38%；基层医疗卫生机构医护比差距由29%降至9%。
4.2 农村基层卫生资源配置量差异
4.2.1 农村基层卫生床位配置量差异。2004-2007年区内和区间卫生床位配置整体差异下降；2007-2010年区内和区间整体差异平稳不变；2010-2013年区内和区间差异整体上升。因而，2004-2013年我国农村卫生床位配置差异呈U形变化趋势（图2）。由图2可知，2004-2013年我国农村基层卫生床位配置差异主要源于区域内差异。地域差异方面，西部地区高于东部地区高于中部地区；2011年后，东部地区的差异高于西部地区（图3）。
4.2.2 农村基层卫生人员配置量差异。2004-2013年农村基层卫生人员配置差异整体呈上升趋势，其变化趋势与区内差异变化趋势一致，且差异主要源于区内差异（图4）。地域差异方面，东部地区大于西部地区大于中部地区（图5）。
4.2.3 农村基层执业（助理）医师配置量差异。2004-2009年农村基层执业（助理）医师配置差异整体呈逐年下降趋势；2010-2013年由于区间差的增大，促使整体差异略微上升；2004-2013年整体差异主要源于区内差异（图6）。地域差异方面，东、中部地区差异小于西部地区差异；2004-2010年东、中部地区差异逐渐减小，西部地区逐渐增大；2010-2013年东、中部地区差异逐渐增大，西部地区逐渐减小（图7）。
4.2.4 农村基层注册护士配置量差异。2004-2009年农村基层注册护士配置差异整体呈逐年下降趋势；20102013年由于区内差的增大，促使整体差异略微上升；2004-2013年整体差异主要源于区内差异（图8）。地域差异方面，中、西部地区差异小于东部地区差异；2004-2010年东、中部地区差异逐渐减小，西部地区逐渐增大；2010-2013年东、中部地区差异逐渐增大，西部地区逐渐减小（图9）。
4.2.5 乡村医生和卫生员配置量差异。2004-2009年农村乡村医生和卫生员配置差异整体呈逐年下降趋势；2010-2013年由于区内差的增大，促使整体差异略微上升；2004-2013年整体差异主要源于区内差异（图10）。地域差异方面，2004-2007年西部地区差异小于东、中地区差异；2007-2013年西部地区差异大于东、中地区差异。2004-2010年东、中部地区差异逐渐减小，西部地区逐渐增大；2010-2013年东、中部地区差异逐渐增大，西部地区逐渐减小（图11）。
5 讨论与建议
5.1 农村基层卫生队伍建设应更加注重质的提升
农村每千人口基层卫生床位数、卫生人员数（包括执业（助理）医师数、注册护士数以及乡村医生和卫生人员数）均高于全国每千人口基层对应的卫生资源指标配置水平，而医护比却远低于我国卫生事业“十二五”规划的医护比1∶1的标准。我国农村地区人口聚集密度较低，外出就医交通和时间成本较高，为解决农村医疗服务可及性问题，国家大力发展农村基层卫生事业，规划每一行政村至少设置一所村卫生室，在每个乡镇至少有一所政府办的乡镇卫生院。另外，在农村地区人们就医更受乡土人情影响，人们的就医模式往往是“小病在村、大病到镇、重病进县”，为强化农村基层卫生建设提供了有力的现实依据。相反，城市地区到大医院就医的机会成本比农村要低且就医过程中更受专家效应的影响，患者就医模式倾向于直接到大医院就诊而非基层首诊。该就医模式一定程度上对城市卫生资源规划形成倒逼效应，使城市卫生资源过多集中于医院而忽略了基层卫生医疗机构的建设。因此，农村基层卫生资源配置量高于全国基层的配置量。随着我国农村基层卫生队伍建设政策实施的推进，农村基层卫生人员数逐年增加，但因农村基层卫生人员薪酬待遇水平相对较低，职业发展前景堪忧，促使高等医学类院校毕业生不愿选择到农村基层医疗卫生机构就业，最终导致农村基层卫生人力资源的配置质量较低。目前农村基层90%的卫生人员学历为中专及中专以下，主要以乡村医生和卫生员为主（其占比为60%）。
为解决农村医疗卫生机构人力资源配置问题，首先应该为基层卫生人员建立稳定的薪酬待遇机制和职业发展路径，以留住现有卫生人员，同时吸引高等医学院校毕业生。另一方面，借2009年国家提出的关于农村订单定向医学生免费培养项目之利，各地区因地制宜建立相应配套制度，鼓励吸引农村高考生参与该项目，使其毕业后乐意扎根服务于当地农村医疗卫生事业。
5.2 农村基层卫生床位资源二次转化
在我国农村地区，受传统观念以及经济因素影响，人们康复多数选择居家自行康复而不是在基层医疗卫生机构住院康复，因此农村基层每千人口卫生床位数配置量虽然高于全国基层同一指标水平，但床位使用率仅为65%[13]，出现床位闲置现象。我国卫生事业“十三五”规划提出鼓励地区通过合作、托管、重组等多重方式促进医疗资源的合理配置，探索县域一体化管理，同时为提升乡镇卫生院服务能力和水平，优化卫生资源配置，可将部分乡镇卫生院整合为中心乡镇卫生院，而将现有具备条件的中心乡镇卫生院建设为县办医院分院。为提高农村基层闲置床位的使用率，优化床位资源配置，可基于卫生资源存量调整原理，借助农村三级医疗卫生服务网络的协调作用，在医改政策的推动下，建立县域一体化管理机制，部分卫生院进行重组，将闲置的卫生床位使用权以二次分配形式转移给上级公立医院[14]，或减少床位设置，将节约的卫生床位成本转化为农村基层卫生人力资源开发资本。
5.3 “互联网+”助力缩小卫生资源配置差异
2004-2013年，我国农村基层卫生资源配置差异总体呈降低趋势，其差异主要来源于区域内的差异。研究发现，建立区域一体化将有助于进一步缩小卫生资源配置的差异[15]。“互联网+”行动计划已提升为我国国家层面战略，2015年7月《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出11项行动计划，其中“互联网+益民服务”行动计划鼓励“推广在线医疗卫生服务新模式”，具体内容包括发展基于互联网的医疗卫生服务，引导医疗机构面向中小城市和农村地区开展基层检查、上级诊断等远程医疗服务，加强区域医疗卫生服务资源整合，优化卫生资源配置等。在农村基层卫生资源配置过程中，可借助互联网互通互联、开放共享的特性克服地理条件约束，构建以大型综合医院为牵头的区域内医疗服务一体化平台，整合区域内医疗卫生资源，助力缩小农村基层卫生资源配置差异，提高农村基层卫生服务水平和可及性。
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通信作者
魏东海：广州医科大学卫生管理学院教授、研究员
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-05-04](责任编辑 鲍文琦)