【关键词】公立医院 管制型市场化 医疗保险 付费方式 错配
【摘要】公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革取决于两者的制度适配。管制型市场化体制是国内公立医院体制机制的主要形态，后付费方式与预付费方式并存是国内医疗保险付费方式的主要形态。作者以功能匹配为视角，分析了公立医院管制型市场化体制与医疗保险两种付费方式的双向错配，然后提出公立医院体制机制与医疗保险付费方式适配的路径选择，即将公立医院的管制型市场化体制改革为治理型市场化机制，以构建公立医院治理型市场化机制与医疗保险预付费方式的制度组合。
Mismatching analysis of public hospital administration-based market system and medical insurance payment / ZHAO Yun// Chinese Hospitals. -2016,20(7):67-68
【Key words】public hospitals, administration-based market system, medical insurance, payment method, mismatch
【Abstract】Cooperative reform of public hospitals system and the medical insurance payment depend on system adaptation of both. The administration-based marketization system is the main form of public hospitals system in our country. Coexist of post-payment and pre-payment is the main form of the medical insurance payment in China. The author analyzed the bidirectional mismatch of public hospital administrationbased marketization system and medical insurance both payment, then further proposed the path of public hospital system and medical insurance payment match from the perspective of function matching: administration-based marketization system will be reformed to governance-based marketization mechanism, in order to form a combination system of public hospitals governance-based marketization mechanism and medical insurance prepaid.
Author’s address：School of Public Health and Management, Youjiang Medical University for Nationalities, No.98, Chengxiang Road, Baise, 533000, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC
公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革，是“十三五”时期我国全面深化医改的战略选择。公立医院体制机制与医疗保险付费方式的协同改革，取决于公立医院体制机制与医疗保险付费方式的制度适配。管制型市场化体制是我国公立医院体制机制的主要形态，后付费方式与预付费方式并存是我国医疗保险付费方式的主要形态。由于制度结构的内在矛盾和各自功能的相互冲突，公立医院管制型市场化体制与医疗保险两者付费方式的制度组合难免陷入双向错配的困境。
1 公立医院管制型市场化体制错配医疗保险两种付费方式
所谓管制型市场化，是指市场机制和行政管制的制度组合[1]。公立医院管制型市场化是公立医院“市场化改革”不彻底的必然结果，其制度设计的初衷是：以市场机制提升医疗服务效率，以行政管制降低医疗服务价格，从而达到既调动医务人员积极性又维护公立医院公益性的目标，继而完成既解决群众“看病难”又解决群众“看病贵”的任务。具体而言，在医疗服务供给不足的年代，只有走向“市场化”（指收费机制），公立医院才能提升医疗服务效率，才能让卫生事业走出缺医少药的困境，才能让广大群众摆脱“看病难”的困境。但是，市场机制并非完美机制，因为其有利于提升医疗服务效率，但不利于维护医疗服务公平，所以政府将公立医院完全推向自由放任的市场，必然将公立医院陷入医疗效率提高与医疗公平损失并存的窘境。为此，政府必须为公立医院设置可以弥补市场缺陷和维护医疗公平的制度安排。管制体制和治理机制均为弥补市场缺陷和维护医疗公平的制度设计。从应然上讲，市场机制与治理机制兼容，所以政府应该采取治理机制，例如竞争机制、选择机制和监管机制。然而，从实然上看，政府选择了与市场机制相排斥的管制体制，例如价格管制、收支管制、人事管制。政府选择管制体制弥补公立医院市场机制的缺陷，必然形成管制体制和市场机制的“拉郎配”，最终的结果不是行政管制阻碍市场机制，就是市场机制异化行政管制。由于制度组合的不兼容，公立医院的管制型市场化体制既与医疗保险的预付费方式错配，也与医疗保险的后付费方式错配。
公立医院管制型市场化体制错配医疗保险后付费方式。由于行政管制和市场机制的难以兼容，如果以公立医院的管制型市场化体制搭配医疗保险的后付费方式，那么其市场化机制（指以收费维持生存的机制）必然稀释医疗保险后付费方式的功能，即医疗费用的上涨趋势必然抵消医疗费用的分担功能。同时，市场化机制（指以收费维持生存的机制）也会扭曲后付费方式的功能，即将其医疗费用的分担功能扭曲为医疗费用的推高功能。此为之所以当前我国医疗保险的报销水平越来越高，但是群众感觉看病就医越来越贵的主要原因。
公立医院管制型市场化体制错配医疗保险预付费方式。由于行政管制和市场机制的难以兼容，如果公立医院的管制型市场化体制搭配医疗保险的预付费方式，那么其行政管制必然阻碍预付费方式控制医疗费用的功能发挥。例如，政府的人力资源管制让公立医院陷入“不能”控费的局面，政府的收支结余管制让公立医院陷入“不愿”控费的局面。另外，其市场机制也会阻碍预付费方式控制医疗费用的功能发挥，因为市场机制与预付费方式的激励机制完全相反：市场机制给公立医院的激励机制是医疗服务越昂贵越好，而预付费方式给公立医院的激励机制是医疗服务越便宜越好。同时，其市场机制难以弥补预付费方式诱发医疗风险的功能缺陷，也是因为市场机制与预付费方式的激励机制完全相反：市场化机制给公立医院的激励机制是医疗服务越多越好，而预付费方式给公立医院的激励机制是医疗服务越少越好。
综上分析，由于公立医院管制型市场化体制的内在制度矛盾，公立医院的管制型市场化体制，既错配医疗保险的后付费方式，也错配医疗保险的预付费方式。
2 医疗保险两种付费方式错配公立医院管制型市场化体制
医疗保险付费方式是指医保机构支付医疗费用的方式，主要包括后付费方式和预付费方式。①后付费方式是一种医疗费用的分担机制。这种分担机制有两个特点，一是只能从终端上分担医疗费用，而不能从始端上控制医疗费用；二是既具有分担医疗费用的优势，又具有推高医疗费用的缺陷。因此，医疗保险的后付费方式适配医疗服务的价格管制制度。医疗服务的价格管制从始端上控制医疗费用，既可以发挥后付费方式分担医疗费用的功能优势，又可以弥补后付费方式推高医疗费用的功能缺陷。②预付费方式是一种医疗费用控制机制。预付费方式让医疗机构形成“花自己的钱为别人办事[2]”的激励机制，这种激励机制必然导致医疗机构“重”医疗服务成本的降低而“轻”医疗服务质量的提升。由于预付费方式既具有控制医疗费用的优势，也具有诱发医疗风险的缺陷，所以适配医疗机构的市场机制和治理机制。所谓医疗机构的市场机制，是指医疗机构自主经营和自负盈亏的机制。自主经营的机制让医疗机构具备控费的权力，自负盈亏的机制让医疗机构具备控费的动力，所以医疗机构的市场机制有利于发挥预付费方式控制医疗费用的优势。所谓医疗机构的治理机制，是指竞争机制、选择机制和监管机制。医疗服务治理机制的重要意义在于，一方面可以让医疗机构诱发医疗风险的行为付出代价，例如被竞争者、消费者和监管者惩罚；另一方面可以让医疗机构保障医疗质量的行为获得奖励，例如被竞争者、消费者和监管者奖励。因此，医疗服务的治理机制可以防范预付费方式诱发医疗风险。
医疗保险后付费方式适配医疗价格管制制度，医疗保险预付费方式适配医疗机构的市场治理机制，而公立医院的管制型市场化体制是行政管制和市场机制的制度组合。那么，能否得出医疗保险后付费方式和预付费方式均适配公立医院管制型市场化体制的结论？不能！因为公立医院管制型市场化体制中的行政管制和市场机制是一对功能冲突的制度组合。①行政管制发挥后付费方式分担医疗费用的优势并弥补其抬高医疗费用缺陷的时候，市场机制必然在旁边捣乱。最典型的例子是公立医院“以药养医”和“以检养医”体制。这两大体制本质上是一种市场化机制，具有推动医疗费用上涨的负面功能，所以必然抵消医疗保险后付费方式分担医疗费用的优势，并放大后付费方式抬高医疗费用的缺陷。②当市场机制发挥预付费方式控制医疗费用的优势，而治理机制弥补其诱发医疗风险缺陷的时候，行政管制必然在旁边捣乱。最典型的例子是政府对公立医院收支管制，及公立医院对医疗服务市场的行政垄断。前者必然抵消预付费方式控制医疗费用的优势，因为收支管制本质上是政府剥夺公立医院控费的权力和收益，从而削减其控费的能力和动力。后者必然放大预付费方式诱发医疗风险的缺陷，因为公立医院对医疗服务市场的行政垄断导致竞争机制、选择机制和监督机制失灵。
综上分析，由于公立医院管制型市场化体制的内在制度矛盾，医疗保险的后付费方式和预付费方式均错配公立医院的管制型市场化体制。
3 主要结论
公立医院管制型市场化体制与医疗保险两者付费方式“双向错配”，所以要确保公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配性，必须变革公立医院的管制型市场化体制。有两种思路：一是将管制型市场化体制“改良”为绩效型行政体制[3]，进而构建公立医院绩效型行政化体制与医疗保险后付费方式的制度组合；二是将管制型市场化体制“改革”为治理型市场化机制[4]，进而构建公立医院治理型行政化机制与医疗保险预付费方式的制度组合。两种思路都能实现医疗效率与医疗公平的均衡，都能实现看病难与看病贵的兼治。但是第二种思路更好一些，因为作为上层建筑的一部分，第二种制度组合契合社会主义市场经济这一“经济基础”；同时作为全面深化改革的一部分，第二种制度组合符合市场决定资源配置和更好发挥政府作用这一“改革方向”。
参考文献
[1] 赵云.我国县级公立医院改革模式的比较[J].中国医院管理,2014,34(3):4-7.
[2] (美) 米尔顿·弗里德曼.自由选择[M].张琦,译.北京:机械工业出版社,2008:51-52.
[3] 赵云.县级公立医院的绩效型行政化改革模式评价[J].中国医院管理,2013,33(2): 1-3.
[4] 赵云.县级公立医院的治理型市场化改革模式创构[J].中国医院管理,2013,33(4):4-7.
通信作者
赵云：右江民族医学院公共卫生与管理学院讲师，国家民委医学社会科学研究基地卫生事业管理研究所所长，广西医学人文研究中心卫生改革与发展研究所所长
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-03-17](责任编辑 王远美)