江苏省51所三级公立医院医疗核心制度及流程执行情况调查与分析

作者:孙蓉蓉① 陈连生② 顾民③ 倪松石④ 徐道亮⑤ 韩光曙①

孙蓉蓉① 陈连生② 顾民③ 倪松石④ 徐道亮⑤ 韩光曙①

【关键词】医疗核心制度医疗流程流程执行调查分析

【摘要】目的：了解医疗核心制度在各个医院的执行情况，为完善制度流程、持续改进医疗质量提供借鉴。方法：采用问卷调查方法，调查了51所三级公立医院4项医疗核心制度执行情况并统计结果。结果：相关制度和流程在51所医院中均得到不同程度的落实，但在对制度内涵认识、流程可操作性方面仍有改进完善的空间。结论：加强对制度内涵的解释说明，流程强调可操作性。

Investigation and analysis of implementation of core medical regulation and process in 51 tertiary public hospitals in Jiangsu Province / SUN Rongrong, CHEN Liansheng, GU Min, Ni Songshi, XU Daoliang, HAN Guangshu// Chinese Hospitals. -2016,20(7):27-29

【Key words】core medical regulation, healthcare process, process implementation, investigation and analysis

【Abstract】Objectives:To explore the implementation of core medical regulation in each hospital in order to provide reference for completing regulations and processes and continuous improving healthcare quality. Methods: Questionnaires were used to investigate the implementation of four core medical regulations in 51 tertiary public hospitals. Results: The relevant regulations and process of 51 hospitals were implemented at different level, but the connotation of regulations and operability of processes need to be improved. Conclusions: it is considered to strengthen the explanation of regulations and emphasize on the operability of processes.

Author’s address：Nanjing Drum Tower Hospital, Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School, No.321, Zhongshan Road, Nanjing, 210008, Jiangsu Province, PRC 2

013年，江苏省卫生计生委依据原国家卫生部《三级综合医院评审标准》以及“标准只升不降、内容只增不减”的原则，结合本省实际情况，组织编写了《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》，并启动了新一轮全省等级医院评审。至2014年底，总结2年的医院评审结果，就评审核心条款中医疗核心制度及执行流程方面，发现虽然评审标准的条款明确，但各所医院对条款的理解、流程执行差异较大，内容理解方面存在“知其然不知其所然”、流程方面存在“生搬硬套、可操作性不强”的现象。同年，江苏省医院协会医院质量管理委员会对“医疗不良事件报告制度及管理流程”“危急值报告制度及处理流程”“医疗技术授权制度及管理流程”“手术安全核查制度及操作流程”等4项核心条款关键点开展了专题讨论，向委员会委员单位推荐了建议流程。为了了解流程的执行情况，收集意见，适时正式发布，2015年底专业委员会开展了4项医疗核心制度执行情况的调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象

江苏省医院协会医院质量管理专业委员会委员单位包括：三级甲等综合医院23所，专科医院7所，中医院4所，部队医院3所；三级乙等综合医院8所，专科医院1所；三级综合性医院4所，专科医院1所，共51所。

1.2 方法自行设计调查问卷，共42题，每道题可以单选，也可以多选，至少选择1项。问卷包括了“医疗不良事件报告、危急值报告、医疗技术授权管理、手术安全核查”等4项制度与执行流程，每项制度及流程调查内容包括4个方面：制度的责任部门、应用范围、工作流程和结果应用。

1.3 统计学分析

用Microsoft office 2007对数据汇总并分析。

2 结果

2.1 问卷回收情况

发放电子调查问卷57份，回收问卷51份，回收率89.5%，回收问卷合格率100%。

2.2 医疗不良事件报告制度及管理流程

被调查医院医疗不良事件报告项目涉及医疗、护理、院感、血液/药品、器械/设备、公共设施、后勤行政和医院治安，98%被调查医院开展了前5项不良事件的报告，78.4%医院开展上述8项不良事件的报告。在不良事件受理方式上：33%的医院为统一受理方式，其余则依据医疗安全不良事件类别，分别由相关部门受理；在报告的非惩罚性、自愿性方面，57%的医院规定Ⅰ、Ⅱ级医疗不良事件属于强制报告事件，漏报要惩罚，53%的规定Ⅲ、Ⅳ级医疗不良事件属于自愿报告事件，报告有奖励，以三级综合医院为主。在报告者保密性方面，80%的医院不论是否填写姓名信息系统均能自动读取报告者姓名。在报告的方式方法方面：78.4%医院利用“信息系统”，辅以“电话”，或“书面表格”，有6所（5.45%）三甲综合医院仅通过信息系统报告，未利用信息系统报告不良事件的，以中医院、专科医院和三级乙等医院居多，他们都是以书面表格形式报告。在医疗不良事件的总结、分析、应对上，84%的医院表示对上报的医疗不良事件有调查、汇总和分析，57%的医院定期对报告的医疗不良事件发生原因进行公开讨论。76%的被调查医院表示医疗不良事件每百床年报告件数大于10件，报告数小于10件的医院中以专科、部队医院为主。18%的医院表示有超过70%医疗不良事件经调查被改进，27%的医院比例在50%〜70%，24%的医院比例在30%〜50%，29%的医院比例小于30%。反馈方式上，采用最多的两种方式是典型案例全院通报和到相关科室召开病例讨论会，各有78%和65%的医院采用，不少医院将多种方式相结合，其中以将上述2种方式相结合应用的最多，达53%的医院。

2.3 临床“危急值”报告制度及管理流程

被调查医院危急值项目种类涉及检验、影像、心电图、超声检查、病理、内镜检查、电生理检查、血药浓度检测、核医学项目等9项，检验、影像、心电图、超声检查排在前4位。10%的医院危急值项目种类在4类及以下，4类以上占90%，其中以5类居多。30所医院设定的危急值项目数大于50项，小于20项的仅有1所医院。以生化全套检验项目为例，被调查医院2015年发生的危急值报告次数的平均值是4983次。危急值报告流程上，39%的医院按发现危急值后，本科室复核，信息系统预警，然后电话通知病区护士站，护士记录并通知医师，医师处理后记录病程记录的流程处理；有51%医院还增加了手机短信通知，有2所三甲医院发现危急值后，仅通过信息系统通知护士、医生工作站。67%的医院危急值日常管理由医务管理部门负责，此种情况占大多数。65%的医院危急值督查管理以事后传统手工方式，主要是核对检验/检查科室与临床科室危急值登记信息一致性，同时抽查住院病历查看处理及病程记录；31%的医院其管理部门首先从信息系统中获取初始资料，再到相应的科室核对登记，通过信息系统抽查住院病历。

2.4 医疗技术授权管理制度及流程

37%医院同时开展了一、二、三类医疗技术、新技术和手术分级管理，78%的医院进行了医疗新技术项目管理；33%三级综合医院没有开展三类医疗技术管理，有2所综合性医院未开展手术分级管理。75%的医院其二、三类医疗技术项目授权流程是由项目申请人提出申请，科室考核同意后报医务管理部门审核，必要时经伦理委员会审核，由医院医疗质量与安全管理委员会审核后，上报卫生行政部门审批；53%的医院其一类医疗技术授权管理流程由个人申请，科室考核，科主任审核后报医务管理部门审核，必要时经伦理委员会审核，最后由医院医疗质量与安全管理委员会审批。被调查医院医疗新技术经审批开展后，转变为常规技术的时间在0.5〜3年，其中，43%的医院为2年时间。41%的医院其手术分级授权管理内容包括以下4个方面：一〜四级手术、内窥镜检查、腔镜手术、各种血管介入治疗，越级手术，35%的综合医院未开展手术分级授权，49%的综合医院未开展越级手术授权。73%的医院手术授权同时依据医师技术职称、手术例数、手术能力和负面清单，90%的医院仅依据职称和手术例数。92%的医院已实行医疗技术人员授权动态管理，未实行授权动态管理为部队医院或专科医院。65%的医院认为手术授权审批组织是医疗质量与安全管理委员会，39%的医院则认为是医务管理部门，还有25%认为是院长、分管院长、科主任或其他。有47%和43%的医院认为越级手术授权审批部门是医务管理部门或医疗质量与安全管理委员会。

2.5 手术安全核查制度与流程

100%的医院住院手术室均开展了手术安全核查。90%的医院实施麻醉前、手术开始（切皮）前、患者离开手术前三步核查。《手术安全核查表》中，核查项目数以30〜50项居多，占76%。在手术安全核查过程中，67%的医院“麻醉前核对”的主持人为麻醉师，35%的医院“麻醉前核对”的记录人员为手术医师；75%的医院“手术开始（切皮）前核对”的主持人是手术医师，41%的医院“手术开始（切皮）前核对”的记录人员是麻醉师；69%的医院“患者离开手术室前核对”的主持人是手术室护士，27%的医院“患者离开手术室前核对”的记录人员是麻醉师。43%的医院《手术安全核查表》上“三方人员”签名方式是以每一核对步骤完成后，均需三方人员签名，方可进行下一步操作形式进行；51%的医院以手术结束后，每一核对步骤仅需此步骤主持人签名形式进行。100%被调查医院手术安全核查工作的监管部门是医务管理部门。57%的医院表示《手术安全核查表》发生缺陷，责任人是相应核对步骤的主持人；22%的表示是相应核对步骤的记录人员。

3 讨论

3.1 医疗不良事件报告制度需要明确概念与流程

2007年中国医院协会启动了不良事件自愿报告系统，是作为对国家强制性“重大医疗过失行为”“医疗事故报告”系统的补充，倡导不良事件报告的“自愿”“保密”“非惩罚性”“公开性”的理念[1]。其中，“自愿性”是鼓励主动报告不良事件。“保密性”是指为不良事件报告者保密或采取匿名形式。“非惩罚性”是指不论是强制报告还是主动报告，报告本身不会导致处罚，但也不是只要报告即不处罚、不处罚才报告。为了进一步促进医务人员主动发现和弥补潜在隐患的责任心，增强患者安全意识，有必要对不良事件进行分级管理和奖罚。对Ⅰ、Ⅱ级强制报告事件漏报要惩罚，对主动发现并报告Ⅲ、Ⅳ级隐患事件行为予以表扬。这对于促进医疗安全十分必要。“公开性”则是指不良事件的分析结果以简报、通讯、年度报告或主题研讨会等方式在医院内或院际间进行经验传播和学习。国内外研究认为及时对发生的不良事件进行分析、反馈是促进医务人员报告意愿的重要因素之一[2]。因此，《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》提出医院要建立统一受理的医疗不良事件管理模式是有依据的。“统一受理”是指由指定部门收集归类日常网络直报的医疗不良事件，并根据不良事件的类型归口相关部门处理，这样既便于事件汇总、原因分析，又不影响处理。对照调查结果，我省医院对医疗不良事件报告制度中“保密性”、“非惩罚性”概念理解、“统一受理”流程方面、“公开性”的应对方面均有待改进。

3.2 危急值报告项目要突出“急”,信息传递要突出“准”

危急值，即当这种检验结果出现时, 说明患者可能正处于生命危险的边缘状态，国际上认为此时应立即采取有效、适宜的抢救措施[3]。JCI标准没有对危急值具体项目及范围作出规定，只是指出医院需明确检验项目的危急值范围，通过临床应用，认为其项目在15〜20项较为合适[4]。2011年原国家卫生部《三级综合医院评审标准》将危急值项目范围扩大到医技科室，包含临床检验、病理、医学影像、电生理与内窥镜、血药浓度监测等。国内有研究表明信息系统加电话报告，是危急值最稳妥、最可靠的报告模式，既保证快速传达，也可避免传递误差[5]。调查结果提示我省医院危急值报告项目种类项目多，传递途径有风险，监管效率不高，没有形成危急值闭环管理。鉴于此，我们建议：危急值种类、项目以可以让系统自动识别“数字报告”的项目为主；病理及影像类检查结果因由执业医师书写检查报告诊断，仅限于申请者误诊、漏诊时；且减少已有制度明确规定报告时间的检查项目，如术中快速病理报告明确规定15分钟内报告等。危急值传递的方式可以多种，但必须保留电话报告的方式。在监管方式上，鼓励采用信息系统的逐级上升的预警方式，对一定时间内未及时处理的危急值预警从床位医生，逐步上升至医疗组长、科主任等。

3.3 加强医疗技术准入授权管理的监管力度

2009年颁布的《医疗技术临床应用管理办法》是我国目前国家级医疗技术应用管理文件[6]。该份文件中医疗技术分类与分级相互交叉、覆盖，一类技术中有四级手术，二、三类技术中有一、二级手术；也没有大数据能为我们提供判定文件中提到的高风险医疗技术。此外，部分省市卫生行政部门制定了手术分级目录，规定手术医师权限和准入流程，但又缺乏对诊断技术、有创操作的技术分级。从我省医院调查情况看，无论是医疗技术应用管理准入范围，还是申请流程、审批部门都亟待规范。我们建议从完善医疗技术临床应用管理的相关法律法规入手，为医疗技术评估、准入提供政策指导。

3.4 手术安全核查流程要注重可操作性

2004年美国率先开展了手术安全核查，2009年WHO出版《手术安全核对表实施手册》，旨在解决重要的手术安全问题。2008年原卫生部将此项工作做为患者安全目标之一列入《医院管理评价指南》。WHO手术安全核查表每核对步骤中核对项目不超过9项，核对时间小于1分钟，明确手术安全核查由手术室巡回护士主持并记录，所有核查内容与手术医师、麻醉师和手术护士进行口头核对[7]。手册的关键点是核查项目重点突出，所有的核对项目由三方人员口头完成，由主持人签名而非三方人员签名。国内执行情况[8]和我省的调查结果提示：我们使用的核查表核查项目偏多，“三方人员共同核查签名后方可下一手术操作”在实际工作中难以执行。因此，我们建议：一方面，学习理念，领会精髓，简化现有版本，力求条目精准，提高效率；另一方面，优化流程，每一核查步骤均由巡回护士主持并记录。

3.5 建议

为了保证医疗核心制度在临床医疗中得以有效地贯彻执行，各级卫生行政部门有必要增加对标准条款的解释说明；标准条款不求多而全，重要的是根据工作现状，突出重点，动态调查；可以通过发布管理指南等措施，指导医院建立本土化的操作流程。

参考文献

[1] 瞿颖,席修明,张进生,等.医疗不良事件报告体系评述[J].中国医院管理,2013,33(2):4244.

[2] 谭海涛,椭强辉，江建中.医疗不良事件报告现状及主要影响因素分析[J].现代医院管理,2015,13(5):64-67.

[3] Lnudbarg GD. When to panic over abnormaivaiues[J].MLO Med lab Obs,1972(4):47-54.

[4] 李耀,孙骞.基于JCI 标准的危急值管理流程研究[J].现代医院管理,2014,12(2):59-61.

[5] 王欣,李小莹,冀冰心,等.危急值不同告警方式对响应时间影响的分析研究[J].中国病案,2015,16(12):32-34.

[6] 肖艳,李艳,冯华.探讨如何提升医疗技术应用管理质量[J].中国农村卫生,2015,60(6):7.

[7] WHO.手术安全核对表实施手册[EB/OL]. (2009-01)[2012-05-21].http://www.who. int/safesurgery.

[8] 孙蓉蓉,韩光曙.手术安全核查制度执行流程的讨论[J].江苏卫生事业管理,2014,25(6):4648.

通信作者