杂志汇中国医院

【关键词】三级医院 数据包络分析 规模经济 规模效益

【摘要】目前中国医疗行业普遍存在医院不合理大规模扩张情况，给医院内部管理和自身发展带来了许多问题，同时也引发了一些社会问题。这是当前各级卫生行政管理部门、医院决策层乃至全社会共同关注的一个十分重要而紧迫的课题。通过运用数据包络分析法，根据多项投入指标和产出指标对某中部省份2008-2012年34所公立三级医院的相对效率进行综合评价，以探索公立医院的适宜规模。研究发现，当医院规模过小或过大时，医院均处于规模效率不佳的状态；该省份公立三级医院床位规模在1100〜1300张范围内比较适宜；各地区三级医院适宜规模可根据人口、经济、社会发展状况进行适当调整。

Research on hospital economics scale by DEA / LUO Zhenni, LIN Xiaoxin, LIN Peijun, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2016,20(7):21-23

【Key words】tertiary hospital, DEA, economics of scale, scale benefit

【Abstract】Hospital irrational expanding its scale is a common problem in China which causes many problems in hospital internal management and healthy development and also brings some troubles for society which has been attended by hospital administrators, hospital policy makers and the publics. By DEA methods, the relative efficiency of 34 tertiary public hospitals from 2008 to 2012 in a province in middle area were generally assessed according to a series of input and output index to find out the suitable scale in public hospital. It shows that diseconomies scale will be occurred when hospital scale too small or too big. The suitable scale of tertiary hospital in the province is between 1100 beds to 1300 beds. The suitable scale of tertiary hospital can be adjusted by population, economics and social development factors.

Author’s address：School of Healthcare Management, Guangzhou Medical University, Panyu Branch, Guangzhou Medical University, Xinzao Town, Panyu District, Guangzhou, 511436, Guangdong Province, PRC

1 前言

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为”；《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》指出“各级卫生行政部门要依据《规划》设置卫生区域内的各级各类医疗机构，引导医疗资源合理配置，避免医疗卫生资源配置重复、盲目扩大规模”；《2011年公立医院改革试点工作安排》进一步强调“各地区要在区域卫生规划、区域医疗机构设置规划的框架下，制定公立医院设置与发展规划，确定公立医院的功能、种类、数量、规模和布局”；2014年国家卫生计生委下发《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》；2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，对我国各类医疗机构资源配置提出了明确要求。

关于医院床位规模的问题，在2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》出台之前，政策可参考的只有原卫生部2006年颁发的《综合医院分级管理标准（试行草案）》，其中要求一级医院床位不得少于20张、二级医院床位不少于100张、三级医院床位不少于500张。随着时间的推移和社会、经济、医疗市场的发展，单体医院床位规模增长迅速，许多医院，特别是三级综合医院，纷纷通过合并、组建医疗集团、新建分院等多种形式实现床位规模的扩张。2012年，全国医院床位数合计为416.15万张，较之5年前（2007年，267.51万张）增加了55.56%。医院人员编制、财政支持、物资设备分配的确定都要依据其床位规模。医院床位规模的扩大，可以在某种程度上满足人们日益增长的医疗保健需要，但也带来一些问题[1-5]，如使医疗行业垄断加剧，威胁医疗保健的可及性和公平性；医疗成本增加过快导致医疗费用增加过快，易出现诱导需求、重复诊疗，增加患者经济负担；医院床位规模过大，医院内部各组织和各部门之间的协调成本将增加，对外界变化的应对能力和应对速度将下降，医疗安全和医疗质量的隐患增多。同时，医院规模过大，其经营财务风险也将增大。因此，怎样使医院建设和保持适宜的床位规模，已成为各级卫生行政部门和医院管理层非常关注的紧迫而重要的课题。

那么，医院的适宜床位规模到底是怎样呢？国外开展关于医院适宜规模的实证研究比较早。Hollingsworth[6]认为，从投入和产出效益分析，综合性医院800〜1200张床位规模最适宜。Polyzos[7]运用相关、回归分析医院效率发现，区级医院及综合医院床位数在250〜400张时医院效率比较高。近年来，国内关于医院适宜规模的实证研究也比较多。雷海潮等[8]基于数据包络分析方法分析1991-2011年北京市三级医院规模报酬状态，确定北京市三级医院适宜规模严格控制标准为619张床位，较宽松控制标准为844张床位。孙菁等[9]研究结果发现，床位规模位于891〜1230张时，军队总医院显示规模经济。刘岩[10]应用单因素相关分析、因子分析、建立生产函数数学模型等方法分析医院床位规模收益，发现医院综合评判得分在床位规模为1100张时达到最高，床位小于1100张时综合评分随着床位的增加递增，床位超过1100张后综合评分随着床位的增加递减。马丹[11]运用数据包络分析法以及建立多元线形回归模型分析样本医院成本运营情况，发现样本医院规模建设的有效投入范围主要集中在800〜1300张。

三级医院是国家高层次的医疗机构，是医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，能够向覆盖多个地区的区域提供高水平医疗服务和预防、保健、康复服务。过去20多年以来，中国三级医院的规模从500〜700张床位迅速扩增到2000多张，有的甚至超过5000张，还有愈演愈烈之势。合理设置三级医院床位数是优化卫生资源配置、提高整个社会医疗水平的重要举措，意义重大。因此，本研究旨在通过数据包络分析方法来探索当前三级医院的适宜床位规模，为控制三级医院规模无序扩张，保证三级医院功能发挥，提高三级医院运行效率提供参考，以促进三级医院更好发展，同时为三级医院人员编制、政府财政投入、设备资源配置等提供理论依据。

2 理论模型

数据包络分析（data envelopment analysis，DEA）是一种综合评价方法，被广泛应用于多种行业和部门。DEA方法主要是根据投入指标和产出指标进行线性规划分析，对一组同类型的若干单位进行相对效率的评价。近年来，医疗成本大幅上涨已成为世界各国卫生领域越来越严重的现象，如何控制医疗成本、提高医疗卫生组织的效率，是卫生经济学研究中的重要课题[12]。许多研究都运用DEA方法研究卫生系统的效率情况。

DEA方法主要有两种基本模型：规模报酬不变模型（CRS模型，又称CCR模型）和规模收益变化模型（VRS模型，又称BCC模型）。本研究应用DEA-CCR模型和DEA-BCC模型对医院的适宜床位规模进行探索。运用CCR模型测定医院的技术效率（TE，也称综合效率），运用BCC模型将技术效率（TE）进一步分解为纯技术效率（PTE）和规模效率（SE）。根据“技术效率=纯技术效率×规模效率”，可以得到该院的规模效率=技术效率/纯技术效率，即SE=TE/PTE。

3 投入产出指标体系的构建

从国内外相关文献来看，对医院效率的研究所选取的投入指标主要包括医院的人力资源数量、床位数量、固定资产总值、业务支出值等。由于医疗行业产出主要是患者疾病的恢复、治愈及群众健康水平的提高，很难以量化，因此，选取的产出指标一般包括出院人次数、手术人次数、门诊人次数、急诊人次数、业务收入值等。

本研究主要采用文献优选法选取所查相关文献中使用次数较多的指标，然后考虑指标选择应遵循的原则，即指标要精练，具代表性、核心性、简明性和独立性，相关数据可获得性强、具有较高可靠性和准确性[13]。最终确定了3个投入指标和3个产出指标。投入指标为实际开放床位数、总支出值、固定资产值；产出指标为出院人数、门急诊人次数、总收入值。

4 实证分析

4.1 数据来源与分析方法

本研究选取某中部省份34所公立三级综合医院作为研究对象，其中包括省级医院和地市级医院。收集34所医院2008-2012年3个投入指标值和3个产出指标值，一共形成170个决策单元（DMU）。利用DEA分析软件DEAP2.1进行计算。

4.2 结果与分析

将170个决策单元纳入计算，得到各决策单元的技术效率、纯技术效率、规模效率以及所处的规模报酬区间。

4.2.1 按规模效率值分组分析。若规模效率=1，说明医院处于规模相对有效状态，该规模下投入和产出达到最优，实现了规模报酬不变；如果规模效率＜1，说明医院处于规模效率不佳或者无效状态，规模报酬可变，如果要达到相对有效，需要在投入或产出项上加以改善。规模效率值越接近1表示有效程度越高；0.9＜规模效率＜1时称边缘无效；规模效率＜0.9时称明显无效。根据结果显示的规模效率值，可以将170个决策单元分为3组：相对有效组（SE=1.0）有28个单元（占总单元数的16.47%），平均床位为811张，离散范围为500-1638张；边缘无效组（0.90＜SE＜1）有117个单元（占68.82%），平均床位为914张，离散范围为500〜1700张；明显无效组（SE＜0.9）有25个单元（占14.71%），平均床位为812张，离散范围为422〜2113张。

4.2.2 按规模报酬区间分析。规模报酬不变，即处于适宜规模阶段；规模报酬递增，则说明规模偏小，还可以适当扩大规模；规模报酬递减，则说明规模偏大，已呈现规模不经济。根据结果显示的规模效率值，170个决策单元中，处于规模报酬不变的有28个单元（占16.47%），平均床位811张，离散范围500〜1638张；处于规模报酬递增的有65个单元（占38.24%），平均床位580张，离散范围为422〜1000张；规模报酬递减的有77个单元（占45.29%），平均床位1164张，离散范围为678〜2113张。

4.2.3 三级医院的适度规模区域。为了较准确地判断规模效率和床位规模的关系，将所有单元从400床起，每增加100床为一组，1800床位以上设为一组，观察各组平均规模效率的变化情况（图1）。由图1可见，平均规模效率在800〜899床位组时达到最高峰，600〜1299床位组时规模效率都较高，1300床位以后规模效率有所下降（除1600〜1699床位组规模效率突然升高外），床位达1800张以上后，规模效率明显下降，说明1800床以上明显规模偏大。

按上述分组办法计算各组规模报酬递增单元所占百分比。如图2所示，400〜499床位组规模报酬递增单元数量比例最高，为100%，然后逐渐下降，到1100床则降为0，说明1100床之前规模偏小，可以适当扩大床位规模；当床位继续扩大后，将经历规模报酬不变，然后是规模报酬递减。

综合考虑不同床位规模组医院的规模效率情况以及规模报酬区间情况，可以得出三级医院适宜床位规模范围为600〜1300张，以1100〜1300张为佳，因为在此范围内，规模效率较高且规模报酬递减或不变。

5 讨论

总体来说，在一定范围内，医院床位规模的增加能带来效率和效益的递增，而在达到一定程度以后，床位规模的增加会带来效率和效益的递减，因此在研究医院的床位规模时，要充分考虑到医院的规模效率和效益。本文运用数据包络分析法（DEA）来探索公立三级医院床位规模正是出于此考虑。《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》要求，市办综合性医院床位数一般以800张左右为宜，原则上不超过1200张；省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张。本研究结果显示，某中部省份三级医院适宜床位规模以1100〜1300张为佳。此结果与《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》中对医院单体规模的要求基本吻合，且对三级医院适宜规模的具体范围给予了补充和参考。

医院的床位规模还必须与该区域的实际情况相符合，要充分考虑区域人口数量和当地社会经济发展状况，考虑居民的卫生服务需求，考虑医院的等级、类型、服务项目、特殊地位，因此各地三级医院适宜规模可在本研究基础上，根据实际情况加以适当调整。

参考文献

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通信作者

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授、博导

E-mail：[email protected]

[收稿日期 2016-02-26](责任编辑 鲍文琦)