【关键词】门诊管理 多学科协作诊疗 信息化
【摘要】作为上海最早开设多学科协作诊疗（multi disciplinary team，MDT）门诊的上海交通大学医学院附属瑞金医院，经过长达8年的探索，针对MDT门诊开设实践中医生资质及到位率管控、患者病历集成与索引、MDT门诊质量监控、MDT门诊医生培养与成长等难题，分别开发构建了MDT门诊医生登录系统、360患者资料视图及门诊随访系统、多学科联合讨论投票评价系统、MDT门诊后台管理评价系统，充分利用信息化支撑MDT门诊优化运行, 对完善MDT门诊的高效管理做了积极的探索。
Research on MDT treatment process optimization by the support of informatization / BAO Ruiqing, ZUO Min, ZHANG Yang'er, FANG Qiong, WANG Xin// Chinese Hospitals. -2016,20(7):9-11
【Key words】outpatient management, multi-disciplinary-team diagnosis and treatment, informatization
【Abstract】As the first hospital of opening MDT outpatient in Shanghai, according to the 8 years of experiences, difficulties in building MDT outpatient such as the doctor's qualification, doctor's in place rate, patient medical record collection, integration and index, quality control and doctor's training has analyzed and the doctor login system, 360 patient data view and outpatient follow-up system, multi-disciplinary discussion voting system and MDT management evaluation system have carried out to solve the problems in daily operation in Ruijin Hospital. These systems can contribute effectively to the management of MDT.
Author’s address：Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, No.197, Ruijin Er Road, Shanghai, 200025, PRC
1 多学科协作诊疗（multi disciplinary team，MDT）开展背景
1.1 传统门诊医疗模式的困境
近年来，各大医院的门诊量逐年攀升，这既反映了人们不断增长的健康意识和就医需求，也暴露出传统门诊医疗模式的一些困境。一些患者为明确诊断或为获得系统、有效的治疗方案，辗转奔波于各大城市医院，往返于各类学科门诊，可能最后还是一无所获。这其中除了部分患者自身因素以外，还有令人无法回避的是，随着医学的发展，亚专科发展迅速，在规模越大、学术水平越高的医院，医生的分工越细[1]。医生从过去出诊大学科（大内科、外科等），到现在只出诊专科或专一疾病，甚至只做某项检查或治疗技术。这一专科化的趋势一定程度上限制了医生的综合思维和诊治能力，在面对存有其他疾病情况的病例时漏诊和误治在所难免。因此，MDT显得尤为必要。在发达国家，MDT已经成为医院医疗体系的重要组成部分，特别是针对疑难病例或癌性病变的多学科联合诊疗在国际上非常普遍[2]。
1.2 医改分级诊疗要求大医院解决疑难病
针对“医疗资源存在总量不足、布局不合理、服务质量不高”的弊端，国务院办公厅发布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，要求明确公立医院功能定位，省级医院主要负责向区域范围内提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊[3]。2015年9月，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设。该指导意见要求形成并健全分级诊疗保障机制，通过双向转诊制度充分发挥三级医院在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者至二级医院或基层医疗卫生机构。无论是疾病分类的细化还是国家对于三级综合性大医院解决疑难病复杂病的功能定位，MDT都是满足患者对疑难疾病诊治迫切需求的最佳解决模式之一。
2 医院门诊开展MDT的历史及现状
20世纪50年代，上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称“上海瑞金医院”）已联合上海市多家综合及专科医院的呼吸科、胸外科、放射科专家联合开展每周一次的疑难病例读片会制度，及时解决了很多呼吸系统疑难杂症的诊疗问题，这是上海瑞金医院对于疑难病联合诊疗最早的探索。
随着医院各学科不断地发展、交叉、融合，各科之间相互会诊的案例持续增长，而门诊疑难病联合诊疗的需求也日益凸显。1993年，为了拓展门诊全方位、多层次的服务，医院门诊部成立疑难杂症会诊中心，并于2007年改为门诊疑难病例会诊中心，同年医院多学科联合门诊正式挂牌成立。
截止2015年，医院门诊已开设包括乳腺疾病联合门诊、胃肠道肿瘤联合门诊、肝脏肿瘤联合门诊、胸腔疑难病症联合门诊、肺小结节联合门诊等在内的23个MDT联合门诊，自2007年联合门诊正式挂牌以来累计诊疗病例超过10000例。医院MDT门诊从创立到壮大，突破了各种阻碍和瓶颈，取得了不俗的阶段性成果，各MDT小组也从门诊部全管理模式逐步向自主管理模式转变。
3 医院MDT门诊实践中的问题
3.1 医生资质及到位率管控
MDT门诊设立的初衷就是为了集中多学科专家同一时间会诊某一特定病例，力求明确诊断或整合最佳治疗方案，以减少患者多次往返及无序就诊，所以在某个MDT门诊开始运营之前必须把握“四定”原则，即固定病种、固定会诊时间、固定会诊地点和相对固定的会诊专家队伍，而最后一项既是核心亮点也是管控难点。每个成形的MDT联合门诊都涉及至少两个以上相关科室，而每个成员科室必须委派至少一名副高职称以上资质专家出席会诊讨论。在某个MDT门诊开诊前一天会有专职人员短信提醒，会诊当天再次提前电话确认出席专家。尽管如此，由于副高职称以上级别专家院内医疗、科研、教学等任务繁重，虽经反复确认仍不免临时调整换人或者晚到，而为了确保联合门诊质量以及尊重其他相关科室已在场专家，必须等待相关专家组成员全部到位后才正式开始联合门诊。对于MDT门诊医生资质及到位率管控问题，既涉及客观因素和技术手段，也和对应的激励机制有关。
3.2 患者病历资料集成与索引
目前医院进入MDT联合门诊的病例80%以上来源于各级医生在本院各类门诊提出申请或推荐，也有相当一部分是通过门诊会诊中心现场咨询或电话、网络等途径进入MDT筛选流程。部分运转相当成熟的MDT门诊有专科护士负责收集患者相关病历资料或者引导至指定专病门诊采集相关病史，通过门诊会诊中心现场咨询的患者由中心专职人员复印相关病历文档，而经电话、网络渠道或者会诊当天临时赶来申请加入MDT门诊的患者以及其他无专科护士的MDT小组只有在会诊当天提前半小时采集相关病史，这样不仅时间紧迫也会或多或少影响联合门诊的进度与质量。此外，申请MDT门诊患者的病历资料除了之前在本院内生成的医疗文书、化验报告、影像资料之外，往往涉及外院就诊的相关病历，这在一定程度上给MDT门诊专家全面了解过往病史增加了难度。
3.3 MDT门诊质量的监控
来医院申请MDT联合门诊的患者可能之前辗转于各大医院或者奔走在各大专科，他们希望通过MDT门诊在同一时间集中相关学科的知名专家共同讨论并给出明确诊断或者最佳后续治疗方案。另一方面，医院管理者也希望借助MDT模式打破过往专家门诊及专病门诊单学科、单系统的诊断和治疗[4]，能够更好地整合上海瑞金医院各专科优势资源，为患者提供更全面的疾病评估和最优化的诊疗方案，既节约医疗成本，也相应提高患者满意度。MDT门诊质量的监控既符合患者的利益，也是管理者巩固医院品牌效应的需要。但在MDT门诊实际运行过程中，由于联合会诊牵涉多个科室不同级别的医生，各自的医疗经验和考虑问题的角度不一，即使现场有主导科室主持人把控也无法保证每个案例都能达到预先设想的会诊效果。
3.4 参加MDT门诊医生的培养与成长
每个MDT联合门诊一经设立，即对外公布门诊时间和门诊地点，MDT门诊开展当天对院内医生采取全开放模式，欢迎各科各级医生参与旁听或加入讨论。单个MDT门诊相关科室医生可以在现场聆听本学科专家的诊疗观点，也可以吸收其他学科专家的不同见解。在MDT门诊实际运行过程中，相关科室由科主任主导或引领的会诊团队学习氛围比较浓厚，而非相关科室医生或者无科主任牵头的会诊团队学习氛围就相对偏弱。另外，在职称晋升打分和科室绩效考核等方面对应的激励机制也处于逐步完善阶段，年资偏低的医生参与MDT联合门诊的积极性就会受到影响。
4 依托信息化支撑不断优化MDT门诊运行
4.1 构建MDT门诊医生登录系统
为了实时、客观地记录参与MDT门诊医生的到位情况以及为MDT门诊各级医生现场下达医嘱提供最大程度的便利，医院门诊部联合信息科开发、建立了MDT门诊医生登录系统，该系统包含MDT门诊医生签到模块以及诊间工作站模块。MDT门诊医生签到模块让每个参与MDT门诊现场讨论的医生都在系统内留下电子痕迹，这样能逐步摒弃过往手工签到、人工统计的繁琐工作和发生主观偏差的可能性，也便于MDT门诊结束后签到记录的查询及保存，汇总分析MDT核心专家的会诊比例及作为各级医生将来职称晋升及绩效考核评分的原始依据。MDT门诊医生诊间工作站模块对某个MDT门诊相关学科的各级医生全部开放登录，允许现场参与讨论的所有医生实时调阅会诊患者的过往资料，也便于参与讨论的现场各级医生下达增补医嘱。构建MDT门诊医生登录系统最主要的目的是提高各级医生对某个联合门诊的参与度，让他们沉下心来钻研病例，真正体现自身价值并最终使患者获益。
4.2 开发360患者资料视图及门诊随访系统
无论是通过某个MDT门诊专科护士收集患者相关病历资料还是在前期咨询、预约时由门诊会诊中心专职人员采集患者相关病史，都免不了大量复印患者过往的医疗文书或者检查结果。为了确保已在本院就诊的80%患者搜集到的病史记录全面、客观，医院信息科联合门诊部开发了360患者资料视图。360患者资料视图以单个病人身份识别为索引关键点，在同一个界面内以时间点推进为横轴，过往电子病史、诊断、检查结果、护理记录等为纵向分列模块，该病人在本医院过往所有的医疗记录全部呈现给现场参与会诊的医生。同时，360患者资料视图能镶嵌于MDT门诊诊间医生工作站及住院信息管理系统等诸多已经日常使用的医院信息管理平台，能最大程度地实现MDT门诊患者病史采集无纸化。在此基础上，医院还开发了门诊随访系统，方便已经过MDT联合门诊会诊的患者后续检查、治疗等事项的跟踪回访以及相关数据采集和管理。80%患者资料的快速集成，使MDT门诊效率得以提高，并有时间去处理采集会诊当天才能赶到申请MDT门诊的患者的过往病史资料。
4.3 建立多学科联合讨论投票评价系统
MDT门诊多学科专家现场讨论的模式类似于头脑风暴，虽然有主导科室主持人现场把控过程与进度，有时也无法完全吸收现场参与讨论的各级医生的各种观点，现场临时统计某个会诊结果的接受度也存在一定难度。据此，医院乳腺疾病联合门诊首次开发建立了多学科联合讨论投票评价系统，并逐步在其他MDT联合门诊推广应用。在MDT联合门诊讨论现场，利用多学科联合讨论投票评价系统可以在主屏幕上罗列当天接受会诊的所有病例，点击进入单个病例可以对其后续诊疗方案进行不记名投票，该MDT门诊相关学科现场所有有资质参与讨论的各级医生只要通过电脑设备连接内部局域网都可以投票表决，参与投票人、所投方案及票数结果均当场在评价系统内显示。现场主持人可以根据投票结果引导确认最终诊疗方案或者在第一轮投票的基础上剔除得票较少的方案，然后进行第二轮投票确定最终会诊结果。在使用多学科联合讨论投票评价系统时，各参与投票人可现场解说自己的观点和投票理由，以供会诊主持人筛选讨论方案或者开启分阶段投票进程。该讨论评价系统也将现场参与讨论医生思维的变化清晰地展现在管理者面前，经过MDT门诊多学科讨论，当事医生是维持最初的诊疗意见，还是部分改变最初的诊疗意见或者完全推翻最初的诊疗意见，都一目了然。门诊管理者或者MDT相关学科科主任可以据此遴选联合门诊主导专家或会诊团队成员，达到充分整合医院各学科优势资源，提高诊疗精准度。
4.4 MDT门诊后台管理评价系统
每次MDT联合门诊都会产生多种不同的会诊结果，每个现场病例的讨论结果也并非完全如当事医生所设想的那样。经过MDT门诊讨论的病例，基本有以下4种结果：（1）明确诊断、直接给出诊疗方案；（2）给出初步意见、待完善相关检查后再给出明确诊断与治疗方案；（3）因资料不全、待补充后延迟讨论；（4）无任何结果与建议。作为多学科联合门诊管理者，第一和第二种结果是追求的目标，为此医院门诊部从原来的纸质统计评价会诊结果,正开发建立MDT门诊后台管理电子评价系统。通过该管理评价系统，门诊管理人员可以很方便地查询和统计各个MDT门诊讨论的结果，对每个MDT门诊运行功效作出评估，发现中间的薄弱环节并介入提出加以改进建议。
信息化支撑下的门诊多学科联合诊疗的优化运行研究，对MDT门诊的管理起到了推动作用，促使其在高效及高质量的轨道上良性运行，除能更多解决相当一部分患者“看病难”的问题外，对进一步体现国家卫生主管部门对大型三级综合性医院承担疑难复杂疾病诊治的功能定位目标作了积极的探索。
参考文献
[1] 吕文平,张文智,蔡守旺,等.“多学科协作诊疗模式”应用初探[J].中华医学科研管理杂志,2012,25(1)：48-49.
[2] 赵岩,刘也夫,胡海涛,等.推进肿瘤专科医院多学科综合诊治模式的体会[J].中国肿瘤杂志,2014,23(12):975-977.
[3] 刘正,王贵玉,王锡山,等.试析多学科专家组诊疗模式与区域医疗中心的建立[J].中国医院管理杂志,2011,31(11):47-48.
[4] 黄俊刚,王昌燕,王健生,等.乳腺癌单病种协作诊治模式的探索[J].现代医院管理杂志,2011(6):35-37.
通信作者
汪新：上海交通大学医学院附属瑞金医院副主任护师
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2016-03-18](责任编辑 张晓辉)