杂志汇中国医院

【关键词】管理工具 合成化应用 医疗质量 医疗安全

【摘 要】提升医疗质量和保障医疗安全，需要借助现代医院管理工具。如何选择适宜性的管理工具来发现、分析、解决质量和安全问题，并将多种工具之间的逻辑关系进行链接并形成系统，以达到1+2大于3的倍增效应，是当前公立医院管理面临的新命题。通过提出三维工具（即追踪方法学评价、根本原因分析、品管圈）合成化应用理论，并构建三维工具合成化应用模型，旨在通过这一创新性的工具系统，促进医疗质量持续改进，强化医疗安全保障机制，推动国内医院管理向现代化、科学化、精细化方向转变。

Research on the logical relations within the integral application of three-dimensional hospital management tools / WANG Jing, LIU Tingfang// Chinese Hospitals. -2016,20(5):54-57

【Key words】management tools, integral application, medical quality, medical safety

【Abstract】The universal application of modern hospital management tools is required to improve medical quality and safeguard medical safety. At present, it remains a new topic and mode for public hospitals to select appropriate management tools to find, analyze and solve problems on medical quality and safety, and interlink and systemize the logical relations among various tools, so as to realize a multiplication effect that 1+2>3. This research propose the theory of synthesize tracer methodology (TM), root cause analysis (RCA) and quality control circle (QCC) and construct the model of integral application of the above-mentioned three tools. This research is aimed to promote the continuous improvement of medical quality, strengthen the safeguard mechanism of medical safety, and guide China’s hospital management to develop in a modernized, scientific, and detailed direction through this creative management tool system. Author’s address：Institute of Hospital Management, Tsinghua University, Suite of 335, Lizhaoji Science and Technology Building, Tsinghua University, Haidian District, Beijing, 100084, PRC

虽然我国在医院管理工具的研究和应用总体上滞后于发达国家和地区，但近年来，追踪方法学评价、根本原因分析、品管圈等多种管理工具在医院的开始应用，已取得一定效果。在中国知网《中国学术网络出版总库》中，以“追踪方法学”、“根本原因分析”、“品管圈”分别为主题，选择“医药卫生科技”领域进行检索。获得的文献数量变化趋势如图1、图2。由此可看出，从2 0 1 1年开始，有关追踪方法学、根本原因分析及品管圈的文献增长迅速，体现出我国学术界对于医院管理工具应用及成效的积极探索与实践。

我国医院对于管理工具的应用当今仍然存在误区。首先，医院管理工具有近百种之多，需要挑选出合适的工具去解决相应的问题。其次，如果使用时不注重工具间的逻辑关系，就难以达到最佳效果，造成资源浪费。本文拟在前期大量探索和实践的基础上，构建三维工具合成化应用模型，分析追踪方法学、根本原因分析和品管圈三种工具之间的逻辑关系，为进一步应用提供依据。

1 国内外医疗质量管理工具应用现状

1.1 追踪方法学

追踪方法学（tracer methodology, TM）最早应用于医院管理相关领域的报告出现于2003年，美国蒂夫特地区医学中心将追踪方法学应用于员工教育，以提高医疗质量，让医院能更好地应对JCI医院评价[1]。2004年，美国部分医学中心和医疗咨询公司开始将追踪患者整个就医过程的追踪方法学正式引入医疗质量改进[2]。同年，追踪方法学被美国医疗机构评审联合委员(JCAHO)确立为JCI医院评价的基本方法，并应用到各类医疗卫生机构评价工作中[3]。2006年，国际联合委员会医疗机构评审正式将追踪方法学引入整个医院评审评价过程[4-5]。2011年开始生效的JCI医院评审评价新标准（第4版）要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从原来的30%提高到70%[3]。在国际上，追踪方法学被广泛应用于医疗机构评价等方面。追踪方法学应用流程图见图3。

从国内情况来看，我国医院管理领域引入追踪方法学评价的时间较晚。2008年，浙江大学医学院附属邵逸夫医院率先引进JCI医院评审标准，将追踪方法学应用于医院感染预防与控制工作[6]。同年，海南省卫生厅在国内成立独立第三方医院评审机构：海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，刘庭芳教授应用汉化的追踪方法学对医院进行评价[7]。2010年，将汉化追踪评价设计进入“围评价期”医院评价矩阵，开始全面应用并系统总结了海南省在医院评价过程中对追踪方法学的“在地化”应用的成效[8]。同年，受卫生部医疗服务监管司委托，在清华大学开展了追踪方法学在我国医院评价中的应用研究，撰写并出版了《中国医院评审评价追踪方法学操作手册》，发表多篇研究论文，这一系列的努力促使追踪方法学评价成为我国医院评审评价的标准之一。

1.2 根本原因分析

根本原因分析（root cause analysis, R C A）是一种回溯性的失误分析，于20世纪90年代被引入医院质量管理领域。根本原因分析一般分为准备工作、找出近端原因、确认根本原因、设计及执行行动计划四个阶段，共12个步骤，包含要因图、记事法、时序法、问题树、鱼骨图、异常事件决策树等多种手法[9]。在进行根本原因分析之前，需用异常事件严重度评估表（表1）对安全隐患的严重程度进行评估，如果评估结果处于红色或桔色区域，说明其对医疗质量与安全存在严重危害，有必要采用根本原因分析。根本原因分析应用流程见图4。

1997年，根本原因分析被JCAHO引用于调查医院不良事件。自此，该方法在国际上逐渐受到医院管理者的重视，主要应用于彻底调查险兆事件(near miss)及警讯事件(sentinel e v e n t s )。我国医院管理界也对根本原因分析的应用进行了探索，并开始应用于提高护理质量、感染控制、患者自杀管理、临床检验、医药物流管理、手术室流程与环境管理等领域。

品管圈（quality control circle，Q C C）是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题[10]。目前，品管圈在中国台湾、日本、新加坡和澳大利亚等国家和地区广泛开展，在提升医疗质量，降低医疗管理成本，提高医疗服务效率等方面效果显著[11]。品管圈应用流程见图5。

我国虽然在1 9 7 8年就已引入品管圈，但直到1 9 9 3年我国内地才零星有医院将其应用于医疗质量改进。2005年，品管圈成建制地在海南省全医疗行业推行。2010年，卫生部医疗服务监管司委托清华大学开展了品管圈在我国医疗质量持续改进中的应用研究，编写和出版了《中国医院品管圈操作手册》，发表文章10篇。2013年，刘庭芳教授发起组成中国医院品管圈联盟，至今该联盟已举办三届全国医院品管圈大赛，参加决赛圈组共计456圈（国家专利近100项），参赛者及观摩者多达3500人。全国总数近3万圈，参加活动者近30多万人，活动遍及28个省市区。

刘庭芳教授提出的追踪方法学评价、根本原因分析和品管圈三维工具的合成化应用，首先是通过追踪方法学评价发现医疗系统和服务流程中潜在的安全隐患；然后对潜在的问题进行根本原因分析，抓住主要矛盾；最后围绕分析的问题开展品管圈活动，真正实现医疗质量的持续改进，建立医疗质量改进长效机制。图6为三维工具合成化应用模型。

2.1 追踪方法学评价和根本原因分析之间的逻辑关系

根本原因分析的最终目标是在作业流程和系统设计层面找到问题的解决方案，而不是将警讯事件的过错归咎于个人。因此，其关键步骤之一就是列出可能造成事件的病人照护程序及对比执行过程是否符合规范。该步骤恰好与追踪方法学中以个案为基础的系统追踪不谋而合。以个案为基础的系统追踪是跨越整个医院的特定系统或过程。如果可能，这一活动将重点关注特定病人的经历或与特定病人相关的活动。在以个案为基础的系统追踪中，调查者会对相关过程的绩效、学科和部门之间的沟通进行评审评价，并识别相关流程的潜在问题。这为后续的根本原因分析的主题选定、搜集相关信息、把握问题现状创造了良好的平台。

2.2 追踪方法学评价和品管圈之间的逻辑关系

确定一个好的主题是品管圈活动成功的基础，如果在这个步骤出现差错，那么后续的活动也将是事倍功半。在品管圈中，选定的主题是圈员们讨论的结果，但圈员们长期处于医院环境中，可能对很多身边的问题“习以为常”，缺乏问题意识，或者提出的问题缺乏深度，带有较强的主观性[12]。就品管圈而言，追踪方法学评价很好地解决了其主题选定过程中可能出现的问题。应用追踪方法学可客观发现医疗系统和服务流程中潜在的安全隐患和质量问题。由于加入了专家意见，使之更具科学性、客观性和可靠性，也更值得科室和部门投入时间和精力进行改进。其改进结果也将给医疗系统和服务流程带来更大的正面影响。此外，在追踪的过程中，专家会花费大量时间对第一线工作人员进行访谈和交流，这使员工对自己所处的医疗系统和服务流程有了更深入的认识，从而能够更全面地搜集相关信息，更准确地把握问题现状，为完成后续的品管圈活动打下坚实的基础。

2.3 根本原因分析和品管圈之间的逻辑关系

对比根本原因分析和品管圈等基本步骤，不难发现二者具有多个共同点。例如，在应用时均需要准确把握描述现状、分析事件发生的原因，并提出改善行动计划；均运用到鱼骨图、查检表等手法；均着眼于优化医疗系统和流程，而不是为了归咎于个人。但二者之间的区别也是十分明显。根本原因分析是一种流程分析方法学，其最终结果是要产出可行的行动计划，构建预防事件再度发生的机制，优化组织的作业流程和系统设计。应用根本原因分析需要耗费大量的时间和精力，成本较高，不适合经常使用。而品管圈是由员工自主开展的医疗质量改善活动，具有短期内就可见效、可持续开展、有助于营造愉快团结的工作氛围等特点，其应用成本较低，适合长期、反复使用[13]。二者在解决问题的思路上非常类似，其重叠的部分主要是分析问题原因时的思路和方法。在品管圈活动的实践过程中，有时会发现实施的对策并没有产生预计的效果，这可能是目标设定、解析与对策制定、对策实施与检讨中的任何一个或多个环节出现了问题[14]。如果能将根本原因分析中环环相扣的真因检验法应用于品管圈的问题原因解析，则可最大限度地降低这一步骤出现问题的几率，提高品管圈实践的有效性和效率。

2.4 三维工具合成化应用流程与步骤

根据前文分析出的追踪方法学、根本原因分析和品管圈之间的逻辑关系，这三种工具进行合成化应用的流程与步骤如图7所示。

首先，运用追踪方法学发现医疗系统和服务流程当中存在的安全隐患和质量问题，并对该隐患进行简述，搜集与其相关的各种信息，进而利用时间线、流程图等方式进行更为细节化的叙述。然后，需要利用异常事件严重度评估表（表1）对该隐患的严重程度进行评估。如果评估结果处于红色或桔色区域，说明其对医疗质量与安全存在严重危害，后续有必要采用根本原因分析的步骤辨识出最根本的原因，进而在作业流程和系统设计层面找到问题的解决方案。如果该隐患的评估结果处于黄色或绿色区域，表示其没有对病人造成严重的伤害、疾病或其他损失，就可以遵循品管圈的活动步骤，倡导一线员工组成品质管理圈，自下而上、卓有成效地改进部门工作并解决问题。

提升医疗质量和保障医疗安全，是医院管理的核心和永恒的主题。目前，我国医院管理仍存在重“硬件”，轻“软件”；重经济，轻质量；重传统，轻创新；重概念，轻工具的状况。自20世纪50年代开始，出现了越来越多的质量管理工具，它们起先被应用于工商业界，随后被引入医院管理。而管理工具在我国医院的应用则更为滞后。此外，还存在着随意、盲目、碎片化选择应用工具，忽略了相关工具合成化应用的效果和效应的现象，造成资源的浪费，效率低下。

如何选择适宜性的管理工具来发现、分析、解决医疗质量和医疗安全问题，并将多种工具之间的逻辑关系进行链接并形成系统，以达到1+2＞3的倍增效应，是当前公立医院管理面临的新课题。本文提出将追踪方法学评价、根本原因分析、品管圈三维工具合成化应用的理论并构建三维工具合成化应用的模型，旨在通过这一创新性的工具系统的实践，以促进我国医疗质量的持续改进，强化医疗安全的保障机制，改变传统的经验管理方式，构建新型的管理文化，推动我国医院管理向现代化、科学化、精细化方向转变。

参考文献

[1] No authors.Educating staff on tracer methodology is a must: survey results depend on it[J]. Hosp Peer Rev, 2003, 28(12): 161165.

[ 2 ] N o a u t h o r s . T r a c e r m e t h o d o l o g y : how it can help you improve quality[J]. H e a l t h c a r e B e n c h m a r k s & Q u a l i t y Improvement,2004,11(6):61-63.

[3] Joint Commission International. Joint C o m m i s s i o n I n t e r n a t i o n a l A c c r e d i t a t i o n Standards for Hospitals[M]. 4th ed. Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources, 2010.

[4] 刘庭芳,刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册:试行本[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[5] 刘庭芳,刘勇,陈虎,等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院,2012,16(3):2-6.

[6] 袁玉华,同俏静,赵凯,等.JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准的执行与体会[J].中华护理杂志,2008,43(2):175-177.

[7] 许定河.破题政事分开[J].中国医院院长，2009(1):20-25.

[8] 刘庭芳.“围评价期”理论革新医院评价[J].中国医院院长,2010(11):74-77.

[9] 赵子杰.实用医疗品质管理学[M].台北:华杏出版股份有限公司,2013.

[10] 刘庭芳.我国医院品管圈活动综述[J].中国医院,2015,19(7):1-3.

[11]刘庭芳,刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[12] 蒋海泥,刘庭芳.我国医院品管圈主题选定存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):4-6.

[13] 高俊扬,刘庭芳.我国医院品管圈真因验证存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):79.

[14] 张丹,刘庭芳.我国医院品管圈对策拟定存在的问题及其对策[J].中国医院,2015,19(7):10-14.

通信作者

刘庭芳：清华大学医院管理研究院院长高级顾问，中外医院评审评价研究中心主任，教授、硕士生导师E-mail：[email protected]

基金项目：国家卫生计生委医政医管局项目基金