公立医院改革的“ROT”模式解读及其适用探析

作者:邓勇① 袁学亮②

口　邓勇① 袁学亮②

【关键词】公立医院 ROT模式医院改革

【摘要】通过全面考察门头沟医院“ROT”模式，提出公立医院改革应摆脱“市场派”与“计划派”的理论桎梏，明晰产权体制与管理模式的内在关系，拓宽公立医院公益性实现形式的外延，大力培育优质社会资本，倾听群众和医院职工呼声的对策。这一系列“组合拳”式改革完善举措的出台将对今后在全国范围内广泛推广和实施公立医院“ROT”改革模式将大有裨益。

An interpretation and application of ROT mode in public hospital reform / DEND Yong, YUAN Xueliang// Chinese Hospitals. -2016,20(5):45-48

【Key words】public hospital, ROT mode, hospital reform

【Abstract】Based on the full study of ROT reform mode in Mentougou District Hospital, it shows that the barriers of the options of market and plan should be removed to clean the relationship between property rights and management mode. It also needs to expand the inherence of public interest and support private capital delivery hospital. It is benefit for ROT mode expanding and implementation with a integrated policy package. Author’s address：School of Art and Humanistic, Beijing University of Chinese Medicine. No.11, East Road of North Ring 3rd, Chaoyang District, Beijing, 100029, PRC

2014年1月，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布《关于加快发展社会办医的若干意见》。该文要求公立医院资源丰富的地区，在满足群众基本医疗需求的情况下，支持并优先选择社会信誉好、具有较强管理服务能力的社会资本，通过多种形式参与部分公立医院（包括国有企业所办医院）的改制重组。2015年5月，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》。该文规定研究公立医院资源丰富的县（市）推进公立医院改制政策，鼓励有条件的地方探索多种方式引进社会资本。2015年6月，国务院办公厅出台《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》。该文规定在公立医疗资源丰富的地区，有序引导和规范包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制，积极引入社会力量参与国有企业办医疗机构重组改制。

“ROT”（rehabilitate operate-transfer，ROT）模式,即重构-运营-移交。在门头沟医院改革中，采取“政府购买服务、医院重组重构”模式，探索“管办分离”。在界定医院所有权和管理权的基础上，由政府抓改革原则和方案制定、抓绩效考核和监管，凤凰医疗集团负责医院经营管理。区医院公益职能、非营利性质、国有性质、国有资产所有权、政府监管、职工身份、党团工会妇联等组织体系、医院名称不变；建立以理事会为运行决策机构的现代医院法人治理结构，实现管办分开；改变决策机制，实现所有权、决策权、执行权和监管权“四权分立”；改变运行机制，由传统医院管理制度向现代医院管理制度转变，实现政事分开；改变监管机制，由原来单一的行政监管模式转变为政府、监事会、第三方共同组成的多元监管体系；改变投入机制，由原来的政府投入转变为政府和社会资本共同投入[1]。

1 门头沟医院改革前所面临的困境分析

改革前，门头沟医院作为中国区县医院的一个缩影，积弊丛生，政事不分导致运行效率低下、创收模式背离公益性基本定位、医患双方矛盾趋于白热化、医院补偿方式与收费制度相矛盾等。如北京市卫生局从20062009年对北京市远郊区县医院服务能力进行了为期三年的评估，评估内容包括医院整体绩效的宏观评价和医院危重病例救治能力评价两个方面，共涉及十项内容。2009年12月北京市卫生局公布了对北京市远郊区县医院服务能力评价的评估结果，门头沟医院在11个区域医疗中心的综合排名为倒数第一。2008年门头沟区医院门诊量达到221457次，病床使用率67.26%，病床周转次数16.57人次/年，全年出院人数4971人次，但是占全区总门诊量的比重仅为22.3%，到2010年下降到20.5%[2]。这一系列指标都说明了该医院的经营和发展面临困境。

2 全国各区县公立医院改革模式范本分析

在门头沟医院意欲改革之际，其他省市公立医院改革也开始或者完成了自己独特的改革，实施效果也在进一步验证之中。如上海申康模式坚持“管办分离”，医院所有权属于政府，卫生局负责监管，医院管理发展中心负责运营决策，履行出资人责任，这样真正实现所有权与经营权分离[3]。虽然上述决策在法人治理结构的转变上迈出了重要一步，但是由于医院管理发展中心由政府出资设立，其官方背景仍然可能束缚市场发展的“手脚”，容易使得所有权与经营权的分离有名无实。江苏宿迁模式则是对县级以上医院进行了产权制度改革，把单一的公立医院改造为合伙制、股份制、独资等多种医疗主体，实现了医疗机构民营化[4]。由于该产权制度改革触及了公立医院公益性定位的红线，有导致国有资产流失的嫌疑，尽管国家一再鼓励民营资本参与公立医院改革，但是该种激进方式一方面可能导致医院职工因为编制问题而引发争执，另一方面可能有把公立医院变卖、政府甩包袱的质疑。因此，这种改革策略也在诸多地方卫生行政部门的观望下而曲高和寡。广东高州模式则是对政府与公立医院财务关系、法人治理机构、人事管理制度、薪酬制度、市场准入与发展进行非行政化处理[5]。该种模式在不触动产权的前提下实现，走的是医院自主经营与发展的路子，是市场化成功的典范。尽管走市场化道路，由于在实际运营中降低了医疗费用，提高了医疗质量，很好地保障了居民的医疗权利，所以其模式也广为群众接受。

以上三种模式在地区医改中发挥了重要作用，并成为了医改中的标杆。门头沟医院综合以上几种模式的优劣，走出了一条独有的“ROT”模式并取得了不错的成效。其中，医院环境得到明显改善，患者满意度提升，运营管理效率提高，医疗技术和水平也都得到了明显的改观。如2011年患者次均住院费用比2010年下降12.31 %，而2012年次均住院费用则比同级同类医院平均水平低9.84%。2012年，门头沟区医院门诊人次4 8万，比上年增加了10万，同时患者平均住院日、抗生素使用率分别下降了10.04%、30.34%[6]。

3 门头沟医院“ROT”模式改革的全面解读

门头沟医院“ROT”模式改革作为“PPP”中的一个模式，遵循的是“PPP”基本原则，但又有自己的特色。是一种在综合各种模式的基础之上，取其精华、去其糟粕的温和改革路线。整个模式的核心是如何保障医院的公益性，同时又不失市场化的运营管理机制，可谓相得益彰。门头沟医院的合作框架经历了从最初传统的“托管”模式到政府购买服务进而逐步产业化模式，最后到创新的凤凰“PPP”模式即“ROT”模式。

3.1 从公益性主导权上建构权力制衡的法人治理结构

新医改背景下，“管办分开、政事分开”是改革的主方向，也是各地改革中重点建构的领域。门头沟医院在改革中以此为立足点，以法人治理结构模式为制度依托，从而解决计划经济时代落下的政府行政弊病。具体而言，即建立以理事会为核心的法人治理团队，理事会为区医院的最高经营决策机构，对其管理和运营拥有最高决策权。为了保障公立医院的公益性定位，最终采纳了“3+3”的理事会筹建方案，即政府和凤凰医疗集团在理事会中各占一半席位。同时，理事长由政府委派，对凤凰医疗集团的违背公益性定位的提议拥有一票否决权[2]。

3.2 从盈利模式上建立以公益性为核心的投资回报机制

提及盈利模式，不免要触及医改中的两大敏感区域：一是国有资产流失，背离公益性定位；一是居高不下的医疗费用，加重患者负担。社会资本参与到公立医院改革即是要在公益性和盈利性之间做出平衡抉择，任何一方的单向利益输导机制都无法达成合约。由于考虑到单纯从医院的利润中来提取一定比例的方案会导致民营资本的逐利性倾向加重。因此，最终采纳了根据对该医院国有资产的保值增值方面、医院可持续发展层面、以及公益性的实现程度方面进行综合考核基础上的基础管理费加浮动绩效奖励的投资回报形式[2]。基础管理费可以保障凤凰集团不至于为了追求经济利益而采取降低医疗质量，提高医疗费用的手段；浮动绩效奖励则是根据综合考评来决定，可以激励凤凰集团真正从管理水平和患者满意度出发打造精细化管理模式。

3.3 从公益性保障水平上转变政府补偿机制形式

以市场化的形式减少政府财政支出是每一轮医改面临的重大困惑。因此，在医院职工和患者层面也广受诟病。门头沟医院从实践经验教训出发，将政府投入分为政府购买服务和财政补助两方面。购买服务即是购买现代医院管理制度，财政补助即是保障基本的建设、重点学科发展、离退休人员利益、政策性亏损补贴以及其他公共卫生服务等[2]。从该补助的视角可以看出，随着居民医疗消费水平提高，政府补助除了传统的公益范围之外加强了对于医院运营管理的投入，力争在法人治理结构上添砖加瓦，也更加坚定了此次改革的公益性价值取向。

3.4 从公益性的具体实施上重构人事考评机制

由于人事制度涉及党的领导问题，所以最初门头沟的规划始终坚持“党管干部，党管人才”这一基本原则，由党委决定区医院干部的任免，并将此作为人事制度改革的底线。尽管在此原则限制下，凤凰集团还是从中国体制经济改革的方向出发创新性地提出了自己的改革策略，最终赢得了政府方同意。该种方案坚持凤凰集团从业务能力等方面对任免的干部进行把关，思想方面通过党委领导把关，二者共同对医院领导的任免起决定作用，任何一方不可单方面决定医院领导的任免[2]。这一方面兼顾了党在领导方面的基本权力，另一方面也考虑了医院运营管理的基本需求，使得二者在权力制衡体系上达到了平衡。干部任免机制方案确定之后，便是医院职工的雇佣和利益保障。该医院在保持医院人员编制不变的前提下，把具体的人事制度管理方案以及奖金分配制度交由凤凰集团负责，明确了具体的责任方。更为主要的是将企业的绩效管理制度运用到医院的运营之中，提升工作效率，增强服务质量。

3.5 从公益性评价上创新效果评价机制

在当前的医疗服务市场，由于缺乏市场公认的医院评价机构，而且由于此次改革的计划安排和之前的考核评价制度不尽相同，如何保障评价的专业性和权威性便成了难题。经过反复讨论，最终采取了多元监管的绩效考核模式。根据政府卫生部门、医院监事会、第三方机构各自所肩负职责和任务的不同设定了各自所评价的对象。如卫生部门主要考核医院的公益性任务和政府制定的其他公共卫生任务，医院监事会主要考核医院运营情况，第三方评价机构主要对改革的效果进行跟踪评价[2]。从最终破冰式的改革可以看出，整个评估的核心仍然是此次改革触及的重心—公益性。当然对于医院的业务能力、运营能力以及增量成长空间仍然需要理事会的重大决策来权衡，在考核的同时予以评价。

4 推广适用公立医院ROT改革模式亟待解决的问题

门头沟医院“ROT”模式改革作为成功的典范，以第三路径的形式开辟了社会资本参与公立医院改革的新形式，不免为一大进步。因此，剖析其内在的改革脉络，从普适意义上提取成功因素将对未来医改大有裨益。

4.1 在思想观念上，摆脱“市场派”与“计划派”的理论桎梏

在公立医院改革之中，“市场派”和“计划派”的改革路径存在理论上分歧。但众所周知，医疗服务完全市场化运行肯定行不通，仍然按照旧有的行政手段分配医疗资源已经走到了“积贫积弱”的边缘。由于医疗服务的不可逆性，医患双方信息不对称，基本医疗服务是国家的一项基本职能等特点决定了医疗服务不能走纯市场化道路，否则会激发资本的逐利倾向。然而，由于医疗服务按照计划经济时代的政府财政拨款解决医院筹资问题，人事权以行政命令规制，医院运行“管办不分”、“政事不分”这些制度也导致了如今的医疗资源分配不均，医患双方矛盾恶化，医疗服务水平参差不齐等弊病。而从门头沟医院的第三路径可以看出，其没有陷入“市场派”和“计划派”的争论中止步不前，而是择其善者而从之，其不善者而改之，走出了独辟蹊径的公立医院改革“第三路径”。

4.2 顺应国家利好政策潮流，明晰产权体制与管理模式的内在关系

眼观时下国家鼓励社会资本参与公立医院改革的政策、法规可以看出，明晰产权体制和管理模式的关系已是大势所趋。

4.2.1 厘清政府与公立医院权力界限。从门头沟医院改革中可以看出，政府与公立医院权力的界分显得尤为关键。政府与公立医院权力界分无非就是在保障公立医院在按照市场规则运行过程中如何继续发挥其公益性价值，防止改革主体在市场化的道路上偏离公益性方向。政府一方面在法人治理结构的理事会中保证双方的权力制衡，同时理事长由政府委派，对于社会资本背离公益性倾向的方案拥有一票否决权。这样一方面可以保证政府在公益性方向的主导地位，另一方面也给予社会资本充分的运营管理自主权，只要不背离公益性倾向，都可以由理事会自行决定。在人事任免上由党委领导把握思想关，社会资本从业务能力方面对干部任免进行把关。这样从党委和政府层面有力地保障了医院宏观的公益性定位，把具体的业务放手给社会资本，实现二者的权力分工，共同打造医疗界的“航母”。如此，政府和社会资本各自分管自己所擅长的领域，划分权力的边界，最终推动社会资本充分释放自己的活力。

4.2.2 建立医院职业经理人管理制度。建立医院职业经理人管理制度其实和法人治理结构一脉相承。在门头沟医院的改革之中即是建立以理事会为核心的法人治理结构。在我国“医而优则仕”是产生医院管理者的主要途径，这些管理者多是医学专家，医院实行的是专家管理。现代管理理论要求所有权与经营权分离，特别是对于医院高层管理人员更需要职业化的管理者。作为职业经理人要具备医学基础知识和高水平的管理知识，包括对医院发展的预见性和战略决策、医院管理技巧、与员工的沟通技巧、职业道德等[7]。具备这些技能和知识的职业经理人才能真正把医院管理好，洞悉医院发展所需的条件和下一步的规划，不偏袒自己所擅长临床科室，实现各个科室协同发展。其中最为主要的是处理好临床科室和行政科室的关系，坚持行政服务于临床的前提下，保障行政科室行政效率的提高和行政质量的提升，实现专业化的精细管理。

4.3 加强“ROT”制度建设，拓宽公立医院公益性实现形式的外延

借鉴门头沟医院的成功经验，加强“ROT”模式的制度建设，使其具有可持续性便是当下公立医院改革的内生动力。从门头沟医院的破除旧有公益性实现形式的“坚冰”来看，只要保障公益性的大方向不变，其实现形式完全可以朝市场化迈进，从而实现改革的“破冰之旅”。门头沟医院从凤凰集团盈利模式、公益性评价方式等给未来医改提供了范本。

4.3.1 创新社会资本投资回报形式。对于社会资本参与公立医院改革，其盈利模式一直是困扰医改的大难题。借鉴“ROT”模式，采取基础管理费加浮动绩效管理费的双重考核机制进行双方利益分配。基础管理费可以保障社会资本基本的投资回报率，而浮动绩效管理费则是从医院的运营发展、公益性实现程度以及第三方评价等方面进行综合考评，是激励社会资本运营医院的利益驱动机制。这种模式有力地平衡了政府方和投资方的利益，避免了只顾及引进社会资本却无法保障投资回报率而导致社会资本参与积极性小的风险，同时也有力地保障了公益性倾向的社会定位。

4.3.2 完善公立医院第三方评价机制。由于我国医疗服务市场缺乏竞争，第三方评价也只是夹缝生存，并没有形成气候，其权威性也存在质疑。针对这些疑难问题，评价主体的选择，应在各方监督下，通过“主动培育、公开招标、严格评估、平等竞争、公正选定、动态管理、优胜劣汰”的形式进行[8]，从制度上对主体监督机制进行标准化和规范化，从而避免了人治的随意性和不可持续性；创新医院评审评价理论和方式，探索建立“围评价期”评价模式，将评价过程分为评价前、评价中、评价后三期，并做到三期的耦合与联动[9]。再以战略PDCA 循环及多维评价和改进工具为手段，促进管理长效机制的形成；规范量化指标筛选机制，对医疗卫生服务应采取定性评价和定量评价相结合，并以定量评价为主的策略。量化指标的选取要结合医院管理的实践经验，对多重指标进行类似关键绩效指标的筛选和标准化，真正提高考核的信度和效度。

4.4 改善社会资本成长环境，培育优质社会资本

从门头沟医院的合作来看，优质社会资本的投入也是成功的重要保障。否则，只为追求短期投资回报率的社会资本在医疗服务领域显然无法长久立足。从当前公立医院改革的进程来看，参与的社会资本包括了基金公司、投资公司以及医药公司等金融资本与产业资本，他们作为独立的市场主体，在自由竞争的格局中得以整合优质医疗资源。因此，在医改的进程中，也要注意保护社会资本的利益，以稳定的政策预期保障投资者的基本利益，改善社会资本的成长环境，对不触及医改红线的社会资本投资方案要积极论证并给出具体的实施计划，保障改革的稳步进行。不仅仅从国家政策层面上改善社会资本的准入门槛，而且要在双方的谈判地位、风险防控、投资回报等关系社会资本生存与发展的因素上保障其合法权益。

4.5 倾听民间呼声，平衡医院职工和群众利益

实际上，在门头沟医院正式确立“ROT”模式之前，凤凰集团在2005年参与的燕化医院改制为其奠定了坚实的基础。随后京煤集团总医院及其分院也沿用该模式进行了改革，取得了成功。鉴于其成功经验，2012年该“ROT”模式扩展到了区中医院、斋堂医院和门城社区。因此，该模式在燕化集团医院、京煤集团医院、门头沟区医院、门头沟中医医院以及其他社区医院、诊所中取得的巨大成功足以可见该模式的可普遍适用性特征。但是，2015年1月，凤凰医疗以“ROT”模式对煤炭总医院及石龙医院实施资产改制的计划遇到内部职工的抵制，并最终导致合作进程受阻。该煤炭总医院的改革也遇到了在门头沟医院遇到的困境，即医院内部职工的质疑和抵制。这实际上是中国新时期改革面临的普遍性问题，即既得利益者的抵制和群众的惶恐。因此，社会资本在参与公立医院改革之时，一方面要把握我国公立医院改革的大方向；另一方面要注重医院内部职工和社会群众的反映，从而避免集体性冲突，最终形成互利共赢局面。

5 结语

门头沟医院的改革，独立走出一条围绕“公益性”这个核心的“第三路径”，为门头沟医院提升医疗质量、提高患者满意度提供了发展契机。以市场化的运作模式重构现代企业治理机制，以政府方与投资方、医院方与患者方、投资方与医院方的双向民主互动机制保障医改的大方向和公益性倾向，同时又有力地保障了投资方的基本利益需求，激发了社会资本的投资积极性，从而为社会资本参与公立医院改革提供了蓝本，对于当下新时期医改大有裨益。

参考文献

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[3] 施敏,赵永冰.“管办分离”模式下公立医院出资人制度的探索[J].医学与哲学（人文社会医学版）,2008,29(1):44-47.

[4] 欧阳婉毅.南京、无锡、宿迁医改模式比较[J].当代经济,2008 (20):108.

[5] 中国经济体制改革研究会公共政策研究中心医改课题组.高州模式“高”在何处—去行政化与高州模式的可复制性[J].中国卫生产业, 2010(10):50-57.

[6] 张淑玲.门头沟区医院改革让每个人病有所医[N].京华时报,2013-03-09（015）.

[7] 邢永杰,吕爱芝.医院管理变革初探[J].中华医院管理杂志,2004,20(5):299.

[8] 刘庭芳.第三方评价：构建外部制衡机制[N].健康报,2014-02-17(006).

[9] 刘庭芳.“围评价期”医院评价理论与实证研究[J].中国医院,2011,15(15):20.

通信作者

邓勇：北京中医药大学人文学院讲师E-mail: [email protected]