品管圈活动要不要从“圈”里跳出来

作者:阎惠中①

口阎惠中①

【关键词】QCC 质量改进小组医院质量管理

【摘要】国内质量管理协会抓QCC活动已35年。2013年国内成立了“医院品管圈联盟”，QCC活动突飞猛进。品管圈联盟为推动医院QCC活动做出了重大贡献，丰富了质量改进的理论与方法。然而医院QCC活动需要在提高质量上下功夫，需要在方法上有新突破，需要提高QCC活动的实际效果。

Should QCC need to beyond the existing circle / YAN Huizhong// Chinese Hospitals. -2016,20(3):17-19

【Key words】QCC, quality improvement team, hospital quality management

【Abstract】QCC has been carried out for 35 years issued by Chinese Quality Association. QCC has got rapid development since Hospital QCC Alliance built in 2013 which has played important role on promoting QCC in hospitals and has improved the theory and practice of quality promotion. Hospital QCC is considered to improve quality, find new method and promote its effectiveness. Author’s address：No.76140 Army of PLA., No.8 Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Autonomous Region, PRC

医院QCC活动近几年突飞猛进。据统计，医院QCC文章2011年51篇，2014年猛增为1092篇[1]。2013年全国首届医院品管圈大赛在北京举行，2014年第二届大赛时超过1000人。2015年第三届大赛在深圳举行。第一次大赛后，“中国医院品管圈联盟”成立，2015年发表了一组文章，分析了形势，总结了经验，并以冷静的态度列举了存在的问题[2]。品管圈联盟为推动医院QCC活动做出了贡献，丰富了质量改进的理论与方法，QCC活动文章数量一下子增长了二十几倍，需要在提高质量上下功夫，需要在方法上有新突破，需要提高QCC活动的实际效果。国家强调破解发展难题要贯彻创新理念，要开展“大众创业、万众创新”活动，应该发挥“众创精神”，以发展的眼光深入探讨QCC活动，提出一些具有创新意义的观点与举措，开创QCC活动新局面。

1 QCC活动兴起于日本美国开创六西格玛管理

探讨QCC活动要有历史眼光，向前看，也要向后看。我们主要是学习借鉴，更应该向后看。把QCC活动放入历史中，从它的兴起认识对质量改进的意义，并与六西格玛管理相衔接，把握质量改进发展的新方向。
在日本，QCC是全面质量管理四大支柱之一。由于质量竞争加剧，许多公司、企业日益关注工艺流程，质量责任感比较强的员工自愿组合在一起，开展质量改进活动。QCC也叫现场QCC，其特点是员工的自愿性与自主性，显示出改进质量的自觉性与责任感。当然，领导会鼓励与指导，但不是命令与强制。日本员工提倡做蜜蜂，不做蜘蛛。蜘蛛守株待兔，蜜蜂到处追寻，主动向质量问题进攻。有些活动在业余时间进行，质量责任与问题意识是关键。能够看到问题、发现问题、提出问题是QCC活动的前提。基层员工是QCC活动主体。QCC是一种非正式组织，是群众性质量改进的一种组织化形态，是质量管理展开团队合作与参与管理的一种活动模式，这是QCC活动的本质。日本全国科技联盟直接抓QCC活动，制订《QCC纲领》作为指导性文件，并成立“QC方法研究会”，不断充实与改进质量管理工具，先是“QC七工具”，不久推行“新QC七工具”。强调注重思考，“否则，即使画出大枝、中枝、小枝，罗列很多要因，也不会引导出好的见解”。汽车与家电，原来是欧美发达国家的强势产品，日本后来居上，以质取胜，QCC活动功不可没，成为质量管理的一个支柱[3]。

美国于20世纪70年代感觉到质量危机，开始了质量革命，学习日本经验，努力赶超日本。美国也学着开展QCC活动，1977年召开了全国第一届质量小组会议。不过，美国的QCC活动多是任务型，多半是在领导说服下组织起来的。但由于美国强调个性发展，QCC活动的创新性比较突出。在西方国家中，也有不赞赏QCC活动的观点。瑞典的观点是，质量是领导者的事情，可以听工人的合理化建议，但不要把质量问题推给工人。瑞典商品的质量也是世界一流，可见QCC活动对质量改进并非惟一，与各国的质量文化有关系。现今世界上已有70多个国家开展了QCC活动，1996年举办了第一届国际QCC大会，被誉为“质量的奥林匹克”。日本现今又推出E(Evolution)——QCC，QCC永远在路上。

美国向日本学习，同时在更高层次上研究质量改进。20世纪80年代，摩托罗拉公司开创了六西格玛管理。六西格玛本是一个质量的测度指标，经过美国的质量改进实践，演变为一种先进的质量管理方法。起初主要用于产品质量改进，试图把质量缺陷水平降至百万分之几的程度，而后又作为改进总体经营绩效的发展战略。世界500强企业中，四分之一实施了六西格玛管理。美国质量学会对六西格玛的定义是，用于开展近乎零缺陷的产品与服务改进的一种方法，是实现效益突破的管理战略。概言之，就是消除缺陷，从总体上驱动质量改进。与一般质量改进不同的是，六西格玛的质量目标是一个美妙但难以达到的目标。参加六西格玛项目的成员不再主要是基层员工，而是由高层领导牵头，专门培训黑带大师、黑带主管与绿带为骨干，组成六西格玛项目团队，通过定义-测量-分析-改进-控制等改进程序，实现改进目标。乍一看，这个程序没什么特别，都是PDCA的演变，但参加项目的成员与所使用的统计分析工具，比QCC活动上了更高的层次。有些公司与企业已向精益六西格玛发展。所有质量改进的路线大体相似，但目标不一样，动用的资源不一样，水平与效果自然也就不一样。现今质量改进的策略是解决现场的问题，主要是开展QCC活动；解决大问题，就开展六西格玛管理。但六西格玛管理的成本高，目前我国医院的人员素质与质量意识相差甚远。

质量改进在质量管理中占有重要地位，针对不同的质量问题，在不同的组织层级，使用着不同的方法。质量改进在与时俱进，应该把QCC活动放入质量改进的大系统中，认清它的地位与意义。

2 质量管理协会一直推动QCC活动

1979年我国成立了质量管理协会，成立后积极推进QC小组活动。1987年五部委颁发了《QC小组活动管理办法》。进入21世纪，为了QC小组活动的深化，加强了技术指导，专门培训了初、中、高三级QCC活动诊断师，提供咨询、指导与评价，使活动更加科学、严谨与有效。2006年提出《开展“创新型”课题QC小组活动实施指导意见》。全国从1980年至2010年，累计注册QC小组达到3101万个。2010年我国质协修订了《全面质量管理(第三版)》，2013年编写了《质量管理小组理论与方法》，提供了最新的培训教材。

医院开展QCC活动应具有长远眼光，看看全国是怎样开展的，了解质量管理的国情。我国质量管理协会前些年主要指导工业企业，现今已扩展到服务业，有些医院早已参加质量管理协会QC小组活动，指导全国QCC活动是质量管理协会。作者建议一些医院的质管科参加质量管理协会的培训班，应该会有不小的收获。如天津医科大学总医院多次派人参加培训，并选送优秀圈长参加
[4]。

3 QCC活动过度规范化

作者在某期刊文章中看到了“八股”这个词，一个说“QC小组活动是八股”，一个说“成果材料带有八股文气味”[5-6]。作者查阅了近几年医院管理类科技期刊刊发的QCC文章，也感觉到“八股”气味越来越浓。相似的格式，相似的写法，几个分析图像工作“母机”，只要一画，要因与对策就生产出来了。看不出过程与细节，看不出反复与曲折，看不出年轻护士们的活泼清新气息。

持续开展一项活动，是应该重视规范化与标准化。抓病历书写就应该重视规范化。但目前的电子病历经常出现不动脑筋的“复制”，甚至男女不分，让人们看到了过度规范化、模板化的弊端。QCC活动与写病历不一样，不是一位医生面对一位患者，而是一些年轻人在活动，文章应反映活动过程，反映思考与争论，反映基层员工的创新精神。QCC活动应该多样化，文章应该写得更活、更生动。发现什么质量问题，是怎样发现的，是谁发现的，大家是怎样认识的，又是怎样统一认识的。分析原因与要因时，是怎样画图的，一下子就画出来了，还是画了几次，对几种图有什么认识，最后是怎样找到要因的。作者阅读了《中国医院》2014年东阳医院副院长与上海中山医院医务科长写的两篇QCC文章，“八股”味少一些[7-8]。这些人的文章为什么“八股”味少一些呢？

QCC活动程序按照PDCA循环归纳为10个步骤，关键步骤是四个：主题选定、真因验证、对策拟定与对策标准化。品管圈联盟已经发现这四个步骤中出现了“跑偏”现象[9]。指出“跑偏”问题，对QCC活动的健康发展具有指导意义。但这四个关键步骤本身不是QCC活动的症结。症结是比喻活动中的纠葛与要害问题的所在，每所医院QCC活动的症结是不一样的。种种“跑偏”现象有些也算不上是症结，多数只是现象而已。活动4个关键步骤是共同的，但问题的症结不同。分析目前QCC活动的问题，其中症结主要是：缺少系统的质量培训，员工质量意识不强，有些医院领导也不是很清楚QCC活动的意义与作用；QCC活动广泛参与性不够，主要是护士在活动，医生参与很少；对QCC活动缺少技术指导，对统计工具似懂非懂，活动流于形式，缺少创新。对QCC活动的症结有待深入认识。

对几种统计分析工具有待深一步学习研究，并争取有所创新。运用新老七种质量管理工具，需要具备逻辑分析能力与数理统计分析能力。质量工具一类是建立质量问题分析思路的工具，另一类是收集、整理、分析与处理质量数据的统计工具。在事实与数据基础上，通过逻辑思维，对质量问题进行原因分析，找出要因，提出解决方案。质量问题逻辑分析离不开对几个质量要素(人、机、料、法、环)分析，这是分析的具体领域；就专业来说，还离不开对医护技术流程的分析，以上两种分析应密切结合。因果图(鱼刺图、特性要因图)、关联图(关系图)、树图(系统图)、亲和图(KJ法、A型图解)是常画的几种图。画分析图，要显示分析的路线与深度，找到可采取措施的末端原因，即终极问题点。问题点本身也有深度，比如“需要培训”是一个可以采取措施的点，培训什么、怎样培训，又是深一步的措施点。具体画图时，可以从右向左，也可以从左向右；可以中心开花，也可以向中心聚集，以找到要因为目的。应该运用信息技术简化作图过程，设计出适合于不同专业的作图方法，努力在质量分析工具上有所创新。过去不知道“7种工具”，同样进行分析，不作图同样可以有精确的分析。使用工具是为了更有条理、更便捷、更有利于普及应用。不要把分析图深奥化，为画图而画图，人人都照搬照用进口来的几个图，图成了“八股”的一部分。近年，某期刊在QCC文章后面，加了一个“专家点评”，常常指出作图的问题
[10]。

4 QCC改为“质量改进小组”(QIG)更适合

Circle这个词目，《新英汉词典》的第一释义是“圆”“圆圈”。有些国家和地区译作“品管圈”“品质圈”是有根据的，应该尊重他们的译法。国内质协使用的是“QC小组”译法。使用英语，什么“圈”“组”都是“Circle”。一些基层员工围成一个小圈子探讨质量改进，是群众性质量活动的一道风景。不过，使用“圈”字，也就出现了“圈组”“圈员”“圈长”这些组织机构的概念，在统计上就要计算参加活动的有多少“圈”，又成了一个计量单位。护士对“圈”这个概念有异议的不多，让医生们参加到“圈”里来，让科主任当“圈长”，不知道他们会不会感到别扭？用“圈”做统计，让人想到打麻将。不过，叫“品管圈”的好处，不至于和行政性科室“质量管理小组”相混淆。

国内质协把QCC译为“质量控制小组”或“质量管理小组”也是可以讨论。QCC是一个非正式群众性组织，主要是为了质量改进，多是技术角度的研究改进，而不是承担什么控制与管理任务。当然，从广义而论，质量改进也是为了质量控制与管理，但QCC直接任务就是质量改进，或是质量控制与质量管理的改进。

“问题管理”(MBP)是一种管理模式，以解决问题为导向，以提出问题、解决问题为线索
[11]。QCC活动就是为了解决质量问题，QC小组叫作“质量改进小组”(QIG)是不是更好一些？小问题让员工们自发、自愿地去探讨，大项目由领导发动，或采用招标方式，组织六西格玛攻关小组。质量改进小组成员可以是基层员工，也可以有高层人员参加，可以在科室范围内，也可以跨科室、跨部门。国家要求把创新摆在发展的核心位置。通过创新，把QCC活动的本质特性表达得更准确，让质量改进取得更明显的效果，让QIG走向世界。日本QC小组强调自愿性，国内医院在群众性质量意识不强的情况下，领导推动是必要的。

5 培育QCC活动新动力

医院QCC活动一直存在着一个耐人寻味的现象：质量改进这样重要的活动，恰恰是医院中至今不很受重视的一个群体在活动。医院QCC文章80%是护士所写，QCC联盟开大会时，台下坐的多是护士。这种现象令人喜忧参半。护士对改进护理服务、改进护理技术、改进护理管理具有热情，对QCC活动具有思想基础与感情基础，令人高兴。但为什么同在科室工作的医生就缺少这种热情，医生不重视医疗质量改进吗，还是QCC目前这种组织形式与活动方式，医生们有什么不适应呢？应该深入研究这个问题。文中谈到了QCC活动的一个症结是培训不够，质量意识还不足以唤起医生们自愿地探讨质量问题。医生的兴奋点在新技术上，对质量管理改进，尤其对一些小改进，缺少兴趣。在活动方式上，可能也有不适应之处。医生愿意参加竞赛吗？搞科研是很少竞赛的。QCC活动就是一个群众性的改进活动，医生不愿意在这方面花气力。医院需要培育QCC活动的新动力，QCC活动要有新的活动方式，要有新的目标。要扩大质量改进的覆盖面，每年公布质量问题提示，去引领QCC活动。不愿意参加竞赛的，可以参加成果发布会。医护要联动，护士可以主动把身边的医生请到QCC活动中来。

不论有多少医生参与进来，只要是QCC活动，护士永远是主力军。需要深入认识护理这个专业，深入认识护士。现代护理服务，以患者为中心，以生活照护为基点，以精神心理关怀为重点，创造着舒适的病房环境；运用现代护理技术，配合诊疗，减少病痛，保证患者身心健康，提高患者的生活质量与生命质量。社会越是现代化，越是重视护理专业。护士积极参与质量改进是医院的幸事。现代医院需要的是学士、硕士、博士水平的专家型护士。现代护士与现代医生一起建设着现代化医院。但是，中国现在是一个发展中国家，护士正处在专业发展的转折点上。作者在20年前写了《护士要往高处走》《护士长从科主任身后走出来》[12-13]，鼓励护士勇跃三道“龙门”(提高学历，开展科研，写好论文)，由操作型护士向思考型护士转变。要欣赏护士，她们思想活跃，机敏灵巧，接受新事物快，具有开展QCC活动的内在积极性。20世纪80年代推行责任制护理，90年代一下子转向了整体护理，全国都跟着北京几家大医院填写着同样的表格，一用几年不变。2002年颁布了《医疗事故处理条例》与《病历书写规范》。为了避免医护记录不一致，避免医疗纠纷，一下子就不再写护理病历了，有关发达国家的现代护理也很少介绍。护理专业对新东西学得快，转得也快。需要认识现代护理的价值，认识我国护理的现状，才知道如何去引导护士开展QCC活动[14]。领导要引领QCC活动，给予一定的经费支持，给予成果奖励。要从更多的方面去发掘质量问题，不仅是技术操作，还包括人文、管理；要提出有挑战性的课题，鼓励护士去研究，去创新；QCC活动的积极性不能主要来源于论文驱动，而应是质量改进驱动；QCC文章刊登标准要每年提高，写文章不仅仅是为了晋升，要与护理专业发展相联系，与自身长远发展相联系。护理专业应有“护理梦”，每位护士也应该有自己的“梦”。当“护理梦”向医院更多的人展示医院发展的远景时，护士也就从小“圈”子里面跳了出来。

参考文献

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[10] 王淑芳,张岚,郭丽敏,等.降低中心静脉导管血流感染发生率[J].中国卫生质量管理,2015,22(4):67-70.

[11] 孙继伟.问题管理[M].北京：机械工业出版社,2004.