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【关键词】医疗保险 病历审核 PDCA循环 持续质量改进

【摘要】目的：探讨缩短医保病历审核时间的有效方式，为提高审核效率、不断改善服务质量提供参考依据。方法：运用PDCA循环原理，对影响医保病历审核的因素进行分析，找出其中的主要原因，制定针对性措施实施过程改进。结果：实施改进措施后，通过进一步修订制度、改进流程、引入电子化系统及加强管理等方面，人均日审核病历份数由原先3.55份提升至4.72份，提升率达33.1%。结论：PDCA循环的应用缩短了医保病历审核时间，实现医院医保审核质量及效率的持续提高。

Application of PDCA circulation on shortening medical records review time of the medical insurance patients / ZHENG Qiwen, LIU Yi, FENG Jinghui, CHEN Zhishui, LENG Jiahua// Chinese Hospitals. -2016,20(3):37-38

【Key words】medical insurance, review of medical records, PDCA circulation, continuous quality improvement

【Abstract】Objectives: To explore the effective ways in shortening the review time of medical records in medical insurance patients and to provide reference for continuous improving efficiency and the quality of service. Methods: PDCA circulation was applied to analyze the factors that affecting the review time, identify the main causes and develop the improvement measures. Results: After implementing the PDCA circle, the institution, business process, information system and management methods have been improved. The numbers of review elevated from 3.55 to 4.72 per day, increased 33.1%. Conclusions: PDCA circulation significantly shorted the review time of medical records in the medical insurance patients, and continuously improving the efficiency and quality of medical insurance management. Author’s address：Department of Medical Insurance Office, Beijing Cancer Hospital/ Beijing Institute for Cancer Research, Peking University, No.52, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100142, PRC

为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病历管理中的医保病历审核尤为重要
[1]。目前我院病历审核时间规定为患者出院后三个工作日内。如能有效缩短病历审核时间，可以方便患者再就诊、减少不必要奔波，同时可提高工作效率、患者满意度以及医院声誉[2]。现将我院运用PDCA循环缩短医保病历审核时间经验介绍如下。

1 计划阶段

根据PDCA循环计划阶段的几个步骤，结合我院实际情况，将缩短医院医保病历审核时间的计划阶段分为审核现状调查、根本原因分析以及确定管理目标三个步骤。

1.1 审核现状调查

医院医保病案审核针对的是金额超过三万元的大额住院病历。因肿瘤病人的特殊性，往往病情较为复杂，伴随疾病较多，用药复杂，因此以往已形成一套医院的审核流程。目前病历审核流程为：主管医师负责填写《自费协议书》及《适应症备案表》，主班护士进行核对，之后由配送人员在病人出院前一天或出院当天将出院材料送到医保处审核；医保处审核人员依据病人的自费协议书及适应症备案表，与费用清单一一核对，检查项目及单价是否正确，是否存在违反物价规定的收费，是否按医保规定正确区分公费与自费，文本书写是否规范，出院带药是否符合医保规定等。如审核通过，直接送到出院处结账；如审核未通过，则以《返修通知书》的形式返回各病区进行返修，修改后送到出院处结账。出院处负责在医保病人出院后第三个工作日通知病人来院办理结账手续[3]。

1.2 根本原因分析

住院病历审核可能涉及到医疗过程中各个环节，任何一个环节耗时过长都会导致问题堆积，延长审核时间，降低患者满意度。针对我院目前医保病历审核流程，医院医保处通过对专门负责病历审核的工作人员现场访谈、调取既往审核登记数据、以及科室内部集体讨论，对各种导致审核时间延长的原因进行了详实地分析，整理并描绘成特性要因图（图1）。分析主要原因包括：主管医师对医保政策不熟悉、事后补填文书易造成遗忘；主班护士对出院资料进行核对时条目繁琐、费时费力、部分药品及卫材的使用情况需等待医生回复后再做判断进行核对；文书全部手工填写，不仅费时费力，还极易造成错误引起返修；配送人员未能及时送达或领取返修病历等。

1.3 确定管理目标

影响医保病历审核时间的原因虽然是多方面，但也有主次之分。以重要性原则及成本绩效原则为出发点，基于问题原因的分析确定问题根源所在，重点处理主要问题，以取得良好的管理绩效。在经过小组讨论后，将本次改善重点定为规范送审流程、引入信息化工具辅助临床填单以及增强相关人员的责任意识。

2 实施阶段

2.1 规范审核流程 明确时间节点

一个规范化流程对医保病历审核工作十分重要，它不仅可以增强工作的时效性，还可以明确责任，做到对各方有效监控。所以，为了缩短审核时间，需要在各环节严格遵守时间节点，提高整体效率。既往我院已有相应流程，此次再次向临床科室强调送审时间，并记录下晚送晚取的科室，电话加以提醒，同时收集汇总到当月《科室医保工作建议书》中，提示科室领导，以便强化管理。

2.2 强化责任意识 纳入绩效考核

返修一直是制约医保病历审核时间的重要环节。为提高科室人员重视程度，降低医保病历返修率，在绩效考核中增加科室病案管理权重。既往绩效考核中虽对返修率有所规定，但因尺度较为宽松，科室普遍未扣分。此次加大此项指标的分值，同时根据全院平均水平，制定较为严格的扣分区间，能增加科室重视程度，有效降低返修比例，从而提升审核效率。

2.3 建立辅助系统 信息助力审核

以往医保文书填写工作是由临床医生和护士对照病人费用清单，手工填写；同时由于是事后填写，容易遗忘用药原因，需要查找医嘱或询问开单医生，经常造成错误，引起病历返修，延长审核时间。为减轻临床工作压力，同时改变依赖事后回忆的工作模式，医院建立了事前判断、事中调整、事后审核、电子化打印的信息系统，以取代医生及护士手工填写，极大地减轻了临床一线工作量，全面提升了工作效率。具体流程：医生在开医嘱时根据适应症内容提示，对有使用限制的药品、检查、治疗进行公费与自费区分；如符合医保适应症，则把相对应的适应症内容进行下拉点选；如不符合医保适应症，则把该条项目的费别点选为自费；在病人住院期间医生可以随时对点选内容进行自审、修改及调整；在病人出院时直接将医保文书打印，随其他出院资料一同送至医保处进行病案审核。详见图2。

2.4 全员培训系统 实时沟通跟进

在系统调试阶段挑选内外各一个科室进行为期三个月试用，在临床科室试用阶段发现任何问题及改进空间及时与信息部工程师商讨，进行优化。经过试用后，实现优化的内容包括：分时段打印、有无医保适应症限制项目的颜色区分、系统智能排序及简化进入路径等。在召开医保专管员大会进行系统培训后，对于提出需求的科室逐一进行一对一辅导。

2.5 沟通反馈机制 提升责任意识

通过多渠道宣传近期造成拒付的问题，提示其他医生避免类似情况发生。在医保病案审核过程中，按月将各科室造成返修的问题归类，集中反馈给医保专管员，形成良性改进循环，同时统计各科室医保审核拦截金额，定期公布，提高科室重视。

全院自2015年3月开始全面使用医保病历过程化审核程序，并配套推进相应改进措施，至今已有半年，现将医保病案审核效率改进情况与去年同期进行对比。改进前大额医保出院病历总审核数为759份，人均日审核3.55份；改进后大额医保出院病历总审核数为1010份，人均日审核4.72份，提高了33.1%；同期住院拒付金额与去年同期相比有所下降。审核效率的提升并没有以牺牲审核质量为代价。

4 处理阶段

本阶段需要对检查阶段的结果进行处理，肯定成功经验并予以标准化；对于没有解决的问题也要总结经验教训，应提交给下一个PDCA循环中去解决。在本次提高医保病历审核效率的改进过程中，取得了较为突出的成绩，并且在现阶段尚未发现问题，因此需要以标准化作为处理阶段的重点工作，并且使其成为促进医院医保工作发展的动力。在审核流程方面，我们将送审时间节点和督办常态化，设立了审核专员完成数据审核工作；在绩效考核方面，我们细化了扣分标准，并将其提交医院管理层以待正式纳入日常考核；在辅助系统方面，将各科室在上一阶段反馈的操作问题和系统问题及时与信息部工程师进行沟通和改进；在操作培训方面，我们编写了审核系统操作流程，帮助临床医生及护士更好地学习、使用系统；在反馈机制方面，我们通过建立专门的微信群和公共邮箱将反馈手段多样化和便捷化。相信在标准化手段的推动下，医保病历审核效率将会进一步得到提升。

医保病历审核是一项耗时耗力的工作，而其流程的改进和效率的提高更需要运用科学的方法保证其顺利实施及持续性发展。PDCA循环应用科学的管理理念和处理方法，在我院的医保病历审核工作中起到了有效的推动作用。

参考文献

[1] 孔令义,刘炳芬.医保病历审核在医保管理工作中的作用[J].价值工程,2012,31(30):300-301.

[2] 蒋阿凤,包思敏,张云,等.基于PDCA循环的医院医保管理研究[J].现代医学,2014,42(5):539-542.

[3] 张璐璐,张开金.医疗保险费用结算方式对住院医疗服务效率的影响及对策[J].东南大学学报:医学版,2011,30(6):953-955.

通信作者

冷家骅：北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区副主任医师，医疗保险服务处处长

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[收稿日期 2015-11-30](责任编辑 王远美)

①北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所，100142 北京市海淀区阜成路52号