【关键词】抗菌药物 药物管理 抗菌药监管
【摘 要】通过对全程化抗菌药物管理系统建设进行探索，整合医院各个药物管理子系统相关信息，将目前抗菌药物临床应用的结果管理模式转变为全程监管模式，以期达到事前控制和规范、事中审核和监控、事后总结和反馈，促进抗菌药物规范、合理、安全地应用于临床。
Discussion on the construction of the whole process antimicrobial management system/ ZHOU Ying, SU Kejian, CHENG Huafeng// Chinese Hospitals. -2016,20(4):63-65
【Key words】antimicrobial, drug management, antimicrobial monitoring
【Abstract】By exploring the construction of the whole process of antimicrobial management system and integrating the related inform ation of each hospital medication management subsystem, the resultant model which is most used in the present clinical application of antimicrobial drugs was changed to full term process supervision model. The new system is expected to promote antimicrobial standard, rational and safe use by advance control, process monitoring and afterwards feedback.
Author’s address：Affiliated Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.2000, Jiangyue Road, Minhang District, Shanghai, 201112, PRC
近年来，通过一系列的抗菌药物临床应用专项整治以及《抗菌药物临床应用管理办法》的规范实施，医疗机构的抗菌药物管理水平得到了大幅提高[1]。目前大多数医院运用的抗菌药物监管手段包括：电子处方的信息化监管、抗菌药物消耗使用的数据采集分析、抗菌药物电子处方及病历的电子点评[2]。不难发现，这些监管手段中针对事后的评价体系较多，而对事前、事中的管控较为缺失，致使整个管理体系滞后，效果欠佳。同时，抗菌药物应用的部分环节缺乏信息化控制，相关数据分散在多个信息系统中，无法及时全面地获取资讯，进行有效监测和及时干预，导致管理无法闭环。对于医院管理者来说，急需开发一个高效的抗菌药物管理工具。本院对建设开发全程化抗菌药物管理系统进行了探索，取得了良好的效果，下面结合上海交通大学医学院附属仁济医院全程化抗菌药物管理信息系统中的具体设计进行说明。
1 功能介绍
本项目以医院信息系统(HIS)为基础，在抗菌药物临床应用的事前、事中、事后全过程的各个关键点位实行信息化部署；追踪所有与抗菌药物临床应用有关的历史记录、执行轨迹、相关指标、干预管控，从医院各个子系统中捕捉数据信息，如合理用药监测系统(PASS)、细菌耐药监测系统、用量监控系统(AMS)、药品不良反应上报系统、处方医嘱点评系统等，整合建立一个抗菌药物数据仓库。基于数据过程挖掘技术，建设全程化的抗菌药物管理系统，为医院管理者提供一个便捷、高效、科学的抗菌药物管理新武器。
1.1 事前管理
1 . 1 . 1 完善药品信息。国家卫生计生委印发的《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》提出，三级综合性医院抗菌药物品种原则上不超过50种。临床药师在管理系统中对每个抗菌药物进行了详细的药品信息完善，包括：完整的药品说明书、参考文献及相关报道、推荐限定日剂量D D D值、不良反应发生情况等，使医师在开具抗菌药物之前可以全面地了解相关资讯。此外，还将针对特殊人群用药开发相应的用药推荐模块，如老年人、儿童、肝肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女等，给出剂量折算公式、风险等级评估、适宜药品推荐。对某些诊断明确的单病种，在医师工作站给出基于历史记录数据的用药方案参考，列出各种给药方案的起效时间、用药时长、药品费用、不良反应发生率等信息，辅助临床决策。
1.1.2 设置分级权限。同步原有的抗菌药物处方权考试系统，梳理医师处方权，凡是可以开具抗菌药的医师一定是通过抗菌药物处方权考试。抗菌药物分级管理的有效方式之一是借助计算机程序进行控制[3]。本院将抗菌药物按照非限制使用、限制使用、特殊使用三级分类备注后，设定相应级别的医师权限，严格控制，当发生越权使用时给出提示框。在一些特殊情况下，可以根据实际需求指定到某个科室，指定到某位医师。开具到特殊使用类抗菌药物时，自动触发会诊审批申请，关联短信通知系统。
1.1.3 关联学习培训。临床抗菌药物应用广泛，使用注意事项较多，持续的知识更新和专题培训学习非常有必要。系统单独设计了一个学习培训模块，包括：（1）抗菌药物临床应用的相关法律法规、指导规范性文件，如《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《国家处方集》《医院处方点评管理规范（试行）》等；（2）医院抗菌药物临床应用及管理制度；（3）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（4）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（5）抗菌药物不良反应上报与防治措施。此外，由临床药师定期整理解析合理用药监测(PASS)的使用数据，发现抗菌药物使用中的常见问题，制作相应培训课程，上传到学习站以供持续改进。
1.2 事中管理
1 . 2 . 1 用量监控。为了提供实时、准确、有利用价值的抗菌药物使用数据，系统在实现原有传统报表的前提下，细化分解各类数据指标。比如：各科室的抗菌药物使用强度、同期出院人数、平均住院天数、科室抗菌药物用量及金额排名等，以码表盘、趋势图、同比环比对照图等直观精细的方式展现。相关数据按天刷新，月度报表统计，为管理者提供宏观趋势的同时也方便聚焦分析情况，提高了数据的利用率和实用性。
1.2.2 合理使用推荐。合理用药监测系统(PASS)嵌入医师工作站后，起到了一定的防范用药差错和监督合理用药的作用。计划对PASS系统中的数据进行深度发掘，把不合理用药的处方汇总分析，对集中发生的不合理展开调查和讨论，以便与临床医师沟通。此外，依据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》、中华医学会外科学分会的《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》等指导性文件，在I类切口手术预防使用抗菌药物时，系统会给出推荐用药清单，根据不同的手术类型对应适宜的药品，让医师的围手术期抗菌药物预防使用更加规范合理。
1.2.3 细菌耐药预警。临床致病菌的耐药日益普遍，耐药比例越来越高，给健康系统带来了极大的危害[4]。本次抗菌药物管理系统开发过程中，特别关注了细菌耐药情况。系统会关联医院的细菌耐药监测数据，公布各类临床标本的病原菌检出情况，革兰阴性杆菌、革兰阳性菌分离排位，分析抗菌药物使用量与耐药率关系，提出耐药预警提示，做定期更新和汇总。丰富医师有关本院近期的细菌耐药信息，为医师的选药提供参考，提高疗效，控制耐药，同时降低患者药品费用。
1.2.4 不良反应上报。抗菌药物是临床上应用广泛、使用量大、使用频率高的一类药物。临床上各类抗菌药物所致的药物不良反应发生率较高，给患者的临床治疗质量带来诸多不良影响[5]。为了满足及时、准确、规范的不良反应上报要求，抗菌药物管理系统依托医院信息系统，在医师工作站嵌入了上报模块，方便采集患者的基础资料、医嘱及药品信息，获取病史中的不良反应记录，创新性地设置了科室不良反应零报告的快捷选项，大大提高了不良反应上报的便捷性和规范性。此外，在药师工作站，系统提供了不良反应报告接收汇总、报表分析等管理功能。
1.3 事后管理
1.3.1 处方点评。抗菌药物管理系统中实现了门急诊处方的全样本抽取，可以按照科室、医师、药品种类、药品金额等设定参数进行处方取样。处方内容的电子化展现、患者门诊病史超链接和点评结果报表化，使得处方点评的工作更加便捷高效。此外，I类切口手术的抗菌药物预防使用医嘱点评也与医院抗感染系统（NIS）对接，实现了手术类型过滤，可获取电子病历、预防用药医嘱、手术开始结束时间、术后使用天数等详细的信息，临床药师在进行医嘱点评时得到了更多的信息支持。
1 . 3 . 2 考核评价。在完成常规或专项处方医嘱点评后，药师将结果上传抗菌药物管理系统，根据各个科室指标、实际完成情况、同期数据比较，系统会在考核评价界面按照各项指标进行排名公示。如：处方不合理率、门急诊抗菌药物处方比例、科室抗菌药物使用强度、不良反应上报例数和抗菌药物使用金额等。这样医务管理部门就可以有非常直观的概念，便于考核干预。各科室负责人也能够清楚地定位到本科情况，开展精细化的科学管理。分析梳理历史数据，而后辅助决策，推广应用后又得到新的数据，进行比对验证，不断修正改进，形成一个有数据支撑的抗菌药物闭环管理。
1 . 3 . 3 科研助手。大型综合性医院的医疗数据复杂而海量，涉及患者、医嘱、药品、手术、检验、护理等各类数据。在这个“大数据”火热的时代，如何挖掘和利用数据显得更具价值[6]。抗菌药物管理系统对相关数据进行分类采集，然后建立数据仓库，可设定不同参数搭建不同的数据模型，帮助科研人员获取各类需求的抗菌药物临床应用数据，便于开展循证医学、药物经济学、卫生行政管理、流行病学调查等。以临床实际问题为导向，深度挖掘历史数据，是应用转化研究的一种新探索形式。
2 创新之处
2.1 全过程管理
利用信息化技术手段，在抗菌药物临床应用的各个关键点位实现数据采集和智能控制，监管抗菌药物应用在事前、事中、事后的全过程，实现管理关口前移，达到程序化、规范化目的。
2.2 数据过程挖掘
系统不局限于单一类别和纵向数据的挖掘，更关注抗菌药物使用的全过程挖掘，从中发现更丰富的信息内涵，全面综合地利用信息资源，考察不同指标的潜在相关性和影响力，为合理应用抗菌药物提供多方位的数据支持。
2.3 高度整合与无限扩展
抗菌药物管理系统做到了大平台化，将医院在抗菌药物临床应用中涉及的所有相关系统全部关联整合到一个平台上，解决了传统的信息孤岛现象，得到的数据更加有实际意义和利用价值。此外，可以根据不同管理者的需求方向，灵活使用管理系统，展现所需的结果。而且实现了临床数据的科研化，可以设立不同的研究路径模型，提供有力的数据信息作为支撑，无限扩展了研究角度和方向。
3 应用价值
抗菌药物管理系统规范了医师处方行为，促进临床合理用药。通过用药推荐、点评反馈、学习培训等手段，提高抗菌药物临床应用的合理率，且所有过程记录完整、规范统一；更好地发挥临床药师的药事管理能力，信息技术保障了工作的高效率和强干预；让数据说话，拓展了药学科研的临床应用价值；对于患者来说，规范合理的抗菌药物临床应用可有效降低抗菌药物的使用比例和医疗支出，及时发现药品不良反应，减少药源性疾病发生；抗菌药物管理系统拥有强大的检索功能，数据展示多元化、人性化、图形化，降低管理者的时间成本，提高工作效率，便于开展不同方向的行政管理。
4 讨论
在优化抗菌药物处方及医嘱点评模块过程中，开发计算机系统预点评功能时存在一定难度。点评需要结合患者的诊断信息、药物的用法用量、实验室检查结果等因素综合判断，计算机处理能力有限。应对设想是根据药品说明书、临床诊疗指南等规范性文件内容设置相应的依据，不断补充完善，逐步提高预点评的准确率。抗菌药物管理系统的界面呈现方式还需改善，期望可以达到内容完整、条理清晰，界面友好。抗菌药物的数据仓库搭建以及数据过程挖掘技术需要专业的软件工程师操作，而他们缺乏医学、药学、管理知识，在合作前期必须充分交流沟通，保证理解的一致性和开发的可能性。
本抗菌药物管理系统可应用于信息管理、决策支持、过程控制、持续改进、交叉领域研究等方面，满足精细化、科学化管理要求，将目前抗菌药物临床应用的结果管理模式转变为全程监管模式，以期达到事前控制和规范、事中审核和监控、事后总结和反馈，促进抗菌药物规范、合理、安全地临床应用。
参考文献
[1] 张波,胡扬,赵静,等.3年抗菌药物专项整治活动前后我院抗菌药物使用和细菌耐药性变化趋势[J].中国药学杂志,2014,49(23):2136-2140.
[2] 任小平.我院开展抗菌药处方、医嘱点评工作的分析与思考[J].海峡药学,2014,26(2):159-160.
[3] 苏义武,肖辉.医院信息系统中抗菌药物分级管理的实现[J].中国数字医学,2014,9(2):15-17.
[4] 殷黎,刘朝基,王赛君.细菌耐药性前瞻性监测及临床干预[J].中国消毒学杂志,2015,32(4):372375.
[5] 杨枫.探讨抗菌药物不合理使用与药物不良反应发生的相关性[J].中国医药指南,2015,13(4):133-134.
[6] 颜延,秦兴彬,樊建平,等.医疗健康大数据研究综述[J].科研信息化技术与应用,2014,5(6):3-16.
通信作者
苏克剑：上海交通大学医学院附属仁济医院南院、仁济医院主管药师
E-mail: [email protected]
[收稿日期 2015-11-20]
(责任编辑 王远美)