杂志汇中国医院

【摘 要】目的：依托信息化平台，基于多源信息融合技术确保护理核心制度有效落实。方法：依托医院信息系统、电子病历系统、实验室信息管理系统、医院影像归档和通信系统和手术麻醉信息管理系统，通过多源信息融合技术，实现医护信息互通共享，研发新型移动终端助理，自创交接班模块，变革护理白板功能，研发多功能护理信息屏。结果：医护信息实时互通实现共同决策护理级别，医嘱护理级别与患者所需护理级别符合率由87.3%上升至95.7%；新型移动终端助理确保查对制度有效落实，将给药错误不良事件由0.0002%下降至0；多功能护理信息屏全面、实时、动态覆盖交接班内容，实现无纸化交接班，将病区转抄交接班内容耗时每天由72.6分钟下降至16.7分钟。结论：依托医院信息平台，通过多源信息融合技术可以有效保障分级护理制度、查对制度、交接班制度等护理核心制度的落实，提高护理质量，提升患者安全。

【关键词】信息融合 核心制度 护理质量 患者安全

中图分类号 R197.323 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.09.18

Implementation core system based on multi-source information fusion technology / CHEN Xiaomin, DAI Yaqin, YAO Huiping// Chinese Hospitals. -2018,22(9):53-55

【Abstract】Objectives: To ensure the effective implementation of nursing core system based on multi-source information fusion technology through information platform. Methods: Relying on HIS, EMR, LIS, PACS and AIMS, through multi-source information fusion technology to get medical information sharing, research and develop new mobile terminal assistant, create the shift module, change care whiteboard function, as well as research and develop multi-function nursing information screen. Results: Functions of common decision making on nursing care grade both by doctors and nurses has been realized by medical care information real-time intercommunication. The compliance rate of nursing care grade from medical record and from patient needs has been increased from 87.3% to 95.7%. New mobile terminal assistant to ensure that the check system has been implemented effectively and make the error drug use rate has been decreased from 0.0002% to 0. Multi-functional nursing information makes comprehensive, real-time, dynamic information coverage and paperless handover. Transfer time-consuming daily of the ward content from 72.6 minutes to 16.7 minutes. Conclusion: Relying on the hospital information platform, multi-source information fusion technology can effectively protect the grading nursing system, check the implementation of the nursing core system such as the system and shift management system, improve the nursing quality and enhance the safety of patients.

【Key words】information fusion, core system, nursing quality, patient safety Author's address：Zhejiang Provincial People’s Hospital, People’s Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College, No.158, Shangtang Road, Xiacheng District, Hangzhou, 310014, Zhejiang Province, PRC

多源信息融合技术是一种将多种类型的信息融合在一起并从中提取出具有更多特征或更精确的有用信息的技术。其优势主要体现在扩展了系统的时间和空间覆盖范围，增加了系统的信息利用率，提高了融合信息的可信度和精确度[1]。2016年11月1日起施行的《医疗质量管理办法》，在18项医疗质量安全核心制度中，分级护理制度、交接班制度、急危重患者抢救制度、查对制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历管理制度等与护理工作相关。护理质量是医疗质量的重要组成部分，为了确保护理质量和护理安全，笔者借助信息平台，基于医院现有的各信息系统不断探索，通过多源信息融合技术，有效保障核心制度的落实。

1 核心制度落实中存在的问题与分析

1.1 护理级别与患者需求不符

2017年第二季度对全院患者护理级别进行横断面调查，发现医院医嘱护理级别与患者所需护理级别符合率为87.3%，与席福梅等[2]报道一致，综合性医院特级护理、一级护理、二级护理、三级护理实际评定与分级护理医嘱符合率均不足90%。不能完全满足患者在住院过程中的实际需求。

《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定，护理级别的决策者是医护人员，即医师可以，护士也可以。但在具体实施中，目前我院大部分的护理级别由医生决定，下达护理级别医嘱，护士根据医嘱执行相应级别的护理。医生在决策护理级别时与护士缺乏沟通交流。另一方面，护士常常在对患者进行自理能力评估及患者变化时进行动态评估后，未及时告知医生，医护缺乏配合，导致医嘱护理级别与患者所需护理级别不符。

1.2 个人数字助理“人机双查对”呈现弊端，影响工作效率

查对制度不但是护理工作的核心制度之一，更是护理质量与安全控制的重要环节。两种身份识别查对制度的实施真正把查对制度落到实处，很大程度上避免了护理纠纷与隐患，确保了护理质量和患者生命安全，达到了护理质量持续改进的目的。

个人数字助理（personal digital assistant，PDA）是目前国内外报道最多的床旁工作终端，将二维条码标识技术应用于患者腕带，通过PDA附加的条码识别功能扫描腕带信息，准确完成出入院、临床治疗、检查、手术、急救等不同情况下的患者识别。PDA应用效果已在国内外护理实践中得到了广泛肯定。但随着临床实践的进展，其中的弊端也逐渐显露，如数据传送速度慢，受网络信号影响大，降低护士工作效率等，已成为临床护理工作的阻碍。在使用PDA进行人机双查对的过程中，我院给药错误不良事件发生率为0.0002%。

1.3 交接班内容多、覆盖面广，耗时多易遗漏

交接班制度是护理规章制度中的一项核心内容，交接班质量直接体现护理质量的高低，也是护士专业水平和工作责任心的体现。每日交接班属于关键护理项目，是保证护理工作连续性及安全性的重要环节。Cohen等[3]将护理交接班定义为：将患者的详细信息从一位护理人员转交给另一位护理人员，且伴随确保患者护理延续性和护理安全这一责任的转移，认为交接班沟通的内在特性(即区别于其他与患者有关的沟通)是转移护理患者的责任。

交接班内容涉及患者和护理的相关信息，包括病情、治疗、检查、检验及特殊事项等，涵盖内容广。护士在交接过程中为了避免遗漏，接班护士习惯于书面记录交接内容，便于查询。这样不仅导致交接班过程耗时延长，还浪费纸张。经统计我院护士转抄交接班内容耗时平均每天每病区为72.6分钟，且易造成人为误抄、遗漏，降低工作效率，影响护理工作的连续性和安全性。美国医疗保健研究与质量局2016年对美国680所医院共447 584名医护人员进行医院患者安全文化调查显示，47%的受访者回答“患者的重要信息在交接班中被遗漏”，提示大部分医院应提高交接班质量[4]。

2 基于医院信息平台保障核心制度落实

2.1 医护协作共同决策护理级别

我院依托医院信息系统(hospital information system，HIS)和电子病历系统（electronic medical records，EMR），通过医护信息交互，将责任护士根据患者Barthel 指数划定的护理级别，实时链接入医生工作站，及时、主动与医生做好沟通，主管医生参考该结果结合患者病情确定护理级别。将病情和自理能力共同作为判断患者护理级别的依据，将以往由医生以患者病情为唯一依据下护理级别医嘱的局限状态转变为医护合作共同决策护理级别。

2.2 新型移动终端优化“人机双查对”，确保全程闭环管理

克服目前临床使用PDA的不足，研发一种新型移动终端助理优化“人机双查对”。新型移动终端助理通过拍摄条码照片读取信息，将信息解码后通过433M无线频率传输给计算机，通过与计算机之间信息双向传输，将条码信息传送至医院HIS系统查询该患者当日需要执行的医嘱，然后再扫描相应的医嘱条码信息，后台将获取的患者信息和医嘱的条码信息发送到服务器，通过服务器判断该医嘱是否可以执行，如果可以执行，操作完成。如果不能执行，就会给予提醒和警报。同时，新型移动终端助理通过扫描护士工作牌二维码，快速、便捷更换用户名。

2.3 无纸化交班提高交接班效率，多功能护理信息屏保障护理工作无缝隙交接

我院在护理电子病历的基础上自创交接班模块，通过导入动态的护理记录自动生成交接班记录，并通过色系管理（绿色底版为新入院患者、黄色底版为手术患者、红色底版为危急重症患者、白色底版为普通患者）有效区分患者类别。基于护理记录的交接班通过多功能护理信息屏呈现，集口头交接与书面交接功能为一体，医护共享无纸化交班。同时研发多功能护理信息屏。护理信息屏采用大型电阻式触摸屏作为载体，使用Android Studio工具开发前台java应用和交互设计，后台则采用WCF（Windows Communication Foundation）框架进行应用开发和信息通讯，具有安全可信赖、互操作性和统一性的优势。信息屏主要的数据来源有两个，一是通过医院HIS系统、实验室信息管理系统（laboratory information management system，LIS）、医院影像归档和通信系统（picture archiving and communication systems，PACS)、手术麻醉信息管理系统(anesthesia information management system，AIMS)等提供的接口进行医院患者信息、医嘱信息和其他相应信息的采集和整理。二是通过前台交互界面，由用户直接录入并生成到数据库中。所有数据都交由Sql server进行统一处理和管理。信息屏采用成熟的C/S结构，即客户机和服务器结构，充分利用两端硬件环境的优势，将任务合理分配到Client端和Server端来实现，具有信息共享程度高、资源利用率高、服务压力轻的特点（图1）。

多功能护理信息屏设立护理项目、患者手术状态、患者检查状态、异常生命体征、危急值提醒、常用联系方式等模块，通过触摸、过滤、分屏转换等功能，实时动态呈现相应信息，清晰、醒目、方便、快捷。缩短交接班时间，提高交接班质量，确保护理工作的连续性和安全性。

护理项目模块基于HIS医嘱系统，直接提取，实时呈现，模块中设置4项一级菜单：基础护理、监护监测、治疗和专科项目，前3项为全院病区同质化内容，后一项为专科特殊内容。每个一级菜单下分别设置相应护理项目的子菜单，如基础护理16项，包括各项特殊饮食、鼻饲、CVC置管护理、PICC置管护理等；监护监测8项，包括心电监护监测、快速血糖监测、出入量记录、尿量记录等；治疗15项，包括输血、静脉营养治疗、膀胱冲洗等；专科项目为每个病区按专科特色的护理治疗项目，如骨科病区有牵引护理、运动疗法，肾脏科病区有腹膜透析术患者、腹膜平衡试验等。点击每项子菜单最后会呈现患者明细。模块即支持按项目内容呈现，同时也支持按患者床位呈现，依据临床护士需求实现纵横双维度实时提取，变革护理白板转抄时代，扩展内容覆盖面。

手术模块以每天0时为节点，实时呈现24小时内本病区手术患者所处状态，包括病房等待中、接入术前准备室、麻醉开始、手术中、复苏室、返回病房共6类信息，并将手术结束返回病房者的信息设置成绿色。便于护士随时全面掌握病区各手术患者的手术进程，及时落实相应的护理措施。

检查模块基于HIS系统和PACS系统自动集成病区所有检查项目，设置节点为检查医嘱生成开始至完成检查日的24时止。包括非预约项目和预约项目，设置未打印、已打印、已预约、已检查、已报告5类信息状态。实时动态全程呈现，并通过过滤功能支持各类信息状态的提取，清晰醒目、交接有序、有效避免遗漏，变护理质量管理为前馈控制，有效提升护理安全。

3 结果

3.1 医护信息实时交互提升护理级别正确率

医护信息实时、动态交互，基于责任护士每日对患者的自理能力评估及患者变化时的动态评估结果，使医生能第一时间了解到患者的自理能力评定，从而提高分级护理的准确性。2017年第4季度全院患者护理级别横断面调查显示医嘱护理级别与患者所需护理级别符合率上升至95.7%。

3.2 新型移动终端助理临床应用评价

对195名护士使用新型移动终端助理进行患者身份确认和医嘱执行满意度问卷调查，发现新型移动终端助理在数据传送速度、携带、操作和维护的便捷性、工作效率、电池使用寿命这几项性能都明显优于PDA。护士对两者的综合性能比较，新型移动终端助理得分为(36.90±2.56)分，PDA得分为(30.09±3.93)分，两者差异有统计学意义（t=20.28，P＜0.01）。见表1。

新型移动终端助理和PDA同时扫描条码，对两者信息传送速度和医嘱执行准确性进行实地测评，随机抽取不同测试点两者同时分别测试180次，新型移动终端助理信息传送速度为(1.34±0.78)秒，PDA为(2.37±1.99)秒，两者差异有统计学意义（t=6.47，P＜0.01）。新型移动终端助理传送信息准确176次，准确率97.78%，PDA传送信息准确155次，准确率86.11%，差异有统计学意义（χ2=16.54，P＜0.01）。新型移动终端助理受网络信号影响小，稳定性强，反应迅速准确，提高护士的工作效率，操作简单，容易掌握，且体积小、携带方便。有效保证口服药、注射用药、皮试、标本检验、输血等全程闭环管理，防范医疗差错事故发生，优化护理流程。优化了“人机双查对”的先进性、科学性和高效性，确保患者身份识别和医嘱执行的准确性。使用新型移动终端助理前后给药错误不良事件的发生率，2017年上半年与2016年同期比较，由0.0002%下降至0，深化护理质量与安全管理改革，体现以患者为中心，提升医院服务质量，提高患者满意度。

优化PDA“用户名(操作护士)”转换功能，避免了临床护士操作时由于嫌麻烦或因速度慢而未进行用户名转换，杜绝操作者签名与实际执行者不一致现象，保证医嘱执行签名的正确性。同时，新型移动终端助理价格为(2 000〜3 000)元/只，明显低于PDA[(5 000〜8 000)元/只]，对2017年5月在临床投入使用的移动终端与2016年同期比较，降低医疗成本59.13万元。

3.3 多功能护理信息屏提高护理工作效率

交接班模块的实现和护理白板的变革，统计病区转抄护理项目耗时由原来的平均每天72.6分钟下降至16.7分钟，并有效杜绝了人为漏抄、误抄现象，高效精准。患者手术和检查进程的实时呈现，变护理质量管理为前馈控制，有效提升了护理安全。

医疗质量安全是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的重点。如何有效落实医疗核心制度，保障患者安全一直是临床关注的问题。我院借助信息化平台，基于多源信息融合技术，在分级护理制度、查对制度、交接班制度等方面积极探索，基于临床，勇于创新，确保核心制度的有效落实。下阶段，笔者将致力于医嘱全生命周期管理，进一步提升护理质量和患者安全。

参考文献

[1] 陈科文,张祖平,龙军.多源信息融合关键问题、研究进展与新动向[ J ] .计算机科学,2013,8(40):6-7.

[2] 席福梅,朱玲.综合性医院护士分级护理医嘱准确性及影响因素调查分析[J].护理实践与研究,2017,14(13):92-93.

[3] Cohen MD，Hilligoss PB.The published literature on handoffs in hospitals：deficiencies identified in an extensive review[J].Qual Saf Health Care，2010，19(6)：493-497.

[4] Agency for Healthcare Research and Quality.Hospital survey on patient safety culture：2016 user comparative database report[R].2016.

通信作者

陈肖敏：浙江省人民医院护理部主任，杭州医学院护理学院副院长，主任护师、教授、硕士生导师

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[收稿日期 2018-01-07](责任编辑 张晓辉)