DRG运用于不同学科围术期管理回顾性研究
【摘 要】目的：通过对不同肿瘤学科收治相同DRG组手术管理数据进行回顾性研究，为医院学科发展提供建议。方法：运用统计学方法进行不同学科间管理学指标对照分析、并发症分析、住院时间相关性因素分析等。结果：不同学科GB23组、GB25组、GB15组分别在术前住院时间、手术时间、术中出血、住院费用等方面具有统计学差异；3个学科3个DRG组住院时间均长于市属医院平均值；导致住院时间延长的因素为术前住院时间、会诊及术后住院时间。结论：规范术前评估及MDT管理、运用DRG进行质量及学科评价具有重要意义。【关键词】DRG 围术期管理 学科发展
中图分类号 R197.3 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.09.04 Retrospective research on DRG applying in perioperative management of different discipline / WANG Li, HUANG Jun, HUANG He, WANG Yong// Chinese Hospitals. -2018,22(9):10-12
【Abstract】Objectives: To provide suggestions on hospital disciplines development through retrospective research on operation management data of different oncology department but hospitalize same DRG surgical operation. Methods: Management index, complication and average length of stay between different disciplines were compared by statistics. Results: Statistical variety exists in group GB23, GB25 and GB15 of different discipline in index of hospital stay before operation, duration of surgery, bleeding during operation and hospitalization expenses. Average length of stay in 3 DRG groups in 3 disciplines are all longer than that of municipal hospitals. Factors influence average length of stay are stay before operation, consultation and stay after operation. Conclusions: It is important to regulate evaluation before operation and MDT management, as well as quality and subject assess through DRG method.
【Key words】DRG, perioperative management, discipline development Author's address：Capital Medical University Affiliated Beijing Shijitan Hospital, No.10, Tieyi Road, Yangfangdian, Haidian District, Beijing, 100038, PRC
疾病诊断相关分组( d i a g n o s i s related groups， DRG)是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中。近年来DRG不断被应用于对医疗机构、专科、医师绩效服务的评价[ 1 - 2 ]。本文通过对2 0 1 7年医院不同肿瘤学科收治相同DRG组手术患者管理数据进行回顾性研究，挖掘围术期质量管理突破点及难点，为针对性进行持续改进提供理论依据，为医院学科发展提供建议。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2017年医院3个肿瘤学科收治手术患者最多的DRG组为GB23（小肠、大肠，直肠的大手术，伴合并症与伴随病）、GB25（小肠、大肠，直肠的大手术，不伴合并症与伴随病）及GB15（食管、胃、十二指肠大手术，不伴合并症与伴随病）。收集各学科（分别用A1、A2、A3代替）共123例手术患者数据；同时自北京地区住院医疗服务绩效评价平台获取相同DRG组市属医院平均住院天数数据，进行对照分析；并重点对GB23组进行分析。
1.2 研究方法
1 . 2 . 1 管理学指标的确定。通过头脑风暴法、文献综述、专家访谈法等确定围术期质量监控指标，重点关注手术时间、出血量、术中及术后并发症、术后转归、总住院时间、术后住院时间、住院总费用等。术中及术后并发症定义为术中大出血、术后感染（切口感染、肺部感染、泌尿系感染、手术部位感染）、术后脓毒血症、心脏严重并发症（急性心肌梗塞、心力衰竭 、严重心律失常）、急性肺栓塞、下肢深静脉血栓、脑卒中、呼吸衰竭、肝功衰竭、肾功衰竭、应激性溃疡并出血、压疮、跌倒/坠床。
1.2.2 统计学分析。应用SPSS统计软件，计量资料以平均值±标准差描述。两两组间比较采用随机t检验，3组间比较采用方差分析，运用线性逐步回归进行不同科室间住院时间延长的相关性因素分析；P＜0.05有统计学意义。所有检验为双侧检验。
2 结果
2.1 DRG-GB23组手术患者统计性描述及学科间F检验
D R G - G B 2 3组手术患者共1 2 3例，针对患者一般情况、围术期管理指标进行统计性描述，并进行F检验，结果见表1。
2.2 DRG-GB25组手术患者统计性描述及科室间F检验
DRG-GB25组手术患者共25例，针对患者一般情况、围术期管理指标进行统计性描述，并进行学科间F检验，结果见表2。
2.3 DRG-GB15组手术患者统计性描述及科室间F检验
DRG-GB15组手术患者共19例，针对患者一般情况、围术期管理指标等进行统计描述，并进行学科间F检验，结果见表3。
2.4 DRG组变量组间检验
3个D R G组变量两两组间检验，GB23组显示，本组患者术前住院时间A1与A2、A2与A3有统计学差异，A1与A3无统计学差异，A3最短；术后住院时间、总住院时间无差异。手术时间A1与A2、A2与A3、A1与A3均有统计学差异。住院费用A1与A3、A1与A2无统计学差异，但A2与A3有统计学差异。GB25组显示，本组患者术前、术后、总住院时间、出血量、住院费用方面，A1、A2、A3间均无统计学差异；手术时间A1与A2无统计学差异。GB15组显示，本组患者术前住院时间A1与A2有统计学差异，术后、总住院时间A1、A2、A3无统计学差异。术中出血、手术时间A1与A2、A2与A3无统计学差异，手术费用3个学科均有显著性差异，其中A2费用最低。
2.5 DRG-GB23组并发症分析
对A1、A2、A3学科DRG-GB23组并发症进行分析，发生率分别为30.43%、45.07%及41.38%。经卡方检验，Pearson CHi-quareχ2=1.533，P值＞0.05，差异无统计学意义。A1学科并发症中，应激性溃疡并出血、肺部感染、腹腔感染发生率位列前3位；A2学科并发症中，应激性溃疡并出血、肺部感染、术后瘘发生率位列前3位；A3学科并发症中，应激性溃疡并出血、心功能不全、脓毒症发生率位列前3位。
2.6 各DRG组平均住院日与市属医院相同DRG组平均住院日对比
自北京地区住院医疗服务绩效评价平台获取相同DRG组市属医院平均住院日数据，不同学科各DRG组与市属医院DRG组平均住院日对照，计算时间消耗指数。汇总住院效率指标见表4。
2.7 住院时间的多因素原因分析采用线性逐步回归，分析各DRG组患者住院时间相关因素，阳性结果见表5。
3 讨论
3.1 运用DRG进行质量评价是提升质量和效率的有效措施
D R G设计的目的之一是使医疗服务绩效评价更加标准化, 目前已广泛应用于国内外的医疗服务绩效评价工作中[3]。同一DRG分组内的同病种病例具有同质性，解决了病例“标准化”的问题，保证了不同学科间能够进行比较[ 4 ]。本文运用D R G对医院3个肿瘤相关学科围术期管理进行多层次、回顾性、深入研究，医疗质量管理层面发现诸多问题点。第一，虽然统计学显示3个学科平均住院时间无显著性差异，但与信息平台市属医院数据对比，不同学科3个DRG组住院时间均长于北京市平均数据；计算3个学科的时间效率指数均大于1，且3个学科数据仍有差异，提示即使学科均为医院重点学科及重点发展学科，在围术期管理方面，仍需作为突破点进行质量提升。在术前多学科评估、术前流程优化、术中管理、术后并发症预防及治疗等方面，不同学科针对不同侧重点进行质量持续改进。第二，从统计数据可以得出， A3学科为北京卫生计生委惟一肿瘤热灌注治疗培训基地，术中出血量、手术时间与A 1、A 2学科均有显著性差异，与手术治疗复杂性有关；但在并发症发生方面，A1、A2学科与A3学科间无统计学差异相关因素等方面，值得进一步警示及分析。第三，不同学科相同DRG组费用差别较大，应深入分析内在原因。总之，运用DRG进行质量和效率评价，为管理者提供了质量管理抓手；同时，学科应通过提高医疗技术水平、加强团队及人才队伍建设、围术期精细化管理、开展日间手术、实施临床路径管理等举措，规范诊疗行为，夯实基础质量，减少术后并发症，提升工作效率，充分利用有限的医疗资源产生最大化效益，减少患者的医疗费用支出，为即将实施的DRG付费制度改革奠定良好基础。
3.2 规范术前评估及MDT管理是提升围术期质量管理的重要保障
在目前综合医院高龄老年患者多，且合并多种基础疾病的现状下，手术面临极大风险。统计分析得出，总体导致住院时间延长的因素为术前住院时间、术前会诊及术后住院时间，再次说明重视术前多学科评估管理的重要性。目前医院在构建院内静脉血栓栓塞症方面已建立闭环防治管理体系，通过信息化手段加强实施及监管，在降低患者死亡率、减少医疗纠纷等方面取得阶段性成绩[5]。但不同学科DRG组术后并发症的发生以呼吸系统、心血管系统及消化系统为主，建立规范的老年、疑难、复杂等特殊患者的多系统术前评估流程及实施路径势在必行。同时，加强围术期基础质量管理，规范落实多学科诊疗模式，作为确保医疗安全的重要环节，具有重要的现实意义。
3.3 DRG运用于学科绩效评价是提升学科能力的科学手段
本文运用D R G对不同学科围术期管理质量和效率指标进行回顾性研究,如何对医院重点学科进行更为全面科学合理的绩效考核评价，非仅仅局限于“量”的指标，真正体现学科水平，更好地指导重点学科提高工作效率和技术水平，是管理者必须思考的问题。DRG作为一种评价手段提供了很好的支持，可以通过医疗服务的总产出技术难度、全面性、时间和费用效率以及医疗安全几个方面综合比较，确定不同学科医疗绩效服务水平的差异，为重点学科的建设发挥优势以及弥补不足提供更科学的指导，促进医院各学科协同发展，为实现医院精细化管理奠定坚实基础。
参考文献
[1] 邓小虹.北京DRG系统的研究与应用[M].北京:北京大学医学出版社,2015:3-5.
[2] 简伟研,胡牧,张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):180-185.
[3] Mckay NL, Deily ME. Comparing hig- and low- performing hospitals using risk adjusting excess mortality[J]. Health Care Strategic Management，2006,24(1):9-10.
[4] 简伟研,胡牧,崔涛,等.运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效评价初探[J].中华医院管理杂志,2006,12(11):736-739.
[5] 张敏,黄荷,王勇,等.构建院内静脉血栓栓塞症防治管理体系的效果分析[ J ] .北京医学,2016,38(5):461-463.
通信作者
王 勇：首都医科大学附属北京世纪坛医院医务处处长
E-mail: [email protected]
[收稿日期 2018-06-19](责任编辑 王远美)