从医保服务医师制度看临床医师角色转变

作者:■ 符美玲① 陈登菊① 肖明朝①

【摘要】全民医保时代给医保监控体系提出了更为严格的监管要求。医保服务医师制度的建立将医保监管对象从医疗机构延伸至医务人员，是健全综合监管体系、加强医保监管的重要手段。临床医师需要从思想观念、行政管理部门、服务规范、诊疗行为审核依据、沟通对象及内容、信息平台的使用、加强处方权限管理等方面实现医保医师角色的转变，才能更好地做好医保医师服务。此外医院医保管理应做好相应配套措施，医保经办部门应不断完善医保服务医师制度，健全医保监管体系。

【关键词】医疗保险医保服务医师医院医保管理

中图分类号 R197.3 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.08.10

Discussion on role changes from clinical physician to medical insurance management based physician / FU Meiling, CHEN Dengju, XIAO Mingzhao// Chinese Hospitals. -2018,22(8):33-35

【Abstract】 The era of universal coverage requires strict supervision for the medical insurance monitoring system. The medical insurance management physician system extends medical insurance supervision from medical institutions to medical staff. It is an important means to improve the comprehensive supervision system and strengthen the supervision of medical insurance. In order to provide better health care, physicians need to realize the change of health care physician role from different aspects, such as the ideas, the administrative department, the service specifications, the audit basis of the diagnosis and treatment, the communicate objects and content, the use of information software, the administration of prescription rights. Furthermore, the corresponding measures should be taken in the hospital medical insurance management, and the medical insurance agency should continuously improve the medical insurance management based physician system and improve medical insurance regulation system.

【Key words】medical insurance, medical insurance management based physician, hospital medical insurance management

Author's address：The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, No.1, Youyi Road, Yuanjiagang, Yuzhong District, Chongqing, 400016, PRC

随着我国医保制度的建立与不断完善，我国已经进入全民医保时代[1]。医保基金的可持续发展与民生密切相关，医保监管的体系建设和实施手段越来越受到关注与重视。2014年8月人力资源和社会保障部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，意见中强调要“将监管对象延伸到医务人员”[2]。医保对医疗机构的监管进一步前移至医疗机构医师层面，可有效减少医疗保险违规现象的发生，保障参保人员权益、维护医保基金安全、推进深化医改。

面对严格的医保监管，医院医保管理面临严峻的挑战，其重要性也日渐凸显。探索医院医保的精细化管理，运用科学管理方法加强医疗机构的内部管理，提高医保医师的自我约束与自律能力，是医院平衡自身发展与医保关系的有力举措。而临床医师如何实现角色转变，更好地胜任医保医师是必须思考的一个问题。

1 医保服务医师定义

医保服务医师，也称医保协议医师，是指医保协议医疗机构中为参保人提供医疗服务的执业医师。实行医保服务医师管理，是医保将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施[3]。构建医保服务医师制度旨在维护基本医疗保险运行秩序和基金安全，规范医保就医诊疗行为，促进医保诚信体系建设。

2 构建医保服务医师制度的必要性

2.1 是健全综合监管体系、加强医保监管的重要方式

我国医疗保险起步较晚，其发展初期工作重点主要为构建我国医疗保险制度及扩大医保的覆盖面。随着全民医保制度的建立，医保体系“重经办、轻监管”的问题日趋凸显，医保监控体系建设滞后，经办机构因同时兼顾经办、监管的双重职责，未能充分发挥监管的作用[4]。医保服务量剧增，医保监管的风险也不断加大，医师层面出现的违规、违法、不合理的医疗服务行为也不断增多。医保服务医师制度的建立即是为防控医保风险，从源头上遏制医疗服务不规范行为的有力举措，有利于健全我国医保综合监管体系，是加强医保监管的重要方式。

2.2 促进医保协议医疗机构强化对科室及医师的监管

全民医保制度的建立使医保基金的安全和可持续发展成为社会关注的焦点。医保经办机构采取了多种措施加大了对医保协议医疗机构的监管力度，如总额考核指标、引入第三方机构（保险公司）审核、智能审核监控系统等。传统的医保监管仅仅将责任落实到医疗机构[5]，医院医保管理也仅限于医院、职能部门、临床科室三级层面管理。而医疗机构对医生的处罚则由医疗机构各自确定，依赖于科室、医师对医保的重视度，即便处罚到医师本人，也仅局限于医保拒付违规金额、处以罚金等，因没有涉及到医生处方权限、职称评审等涉及诊疗行为的切身利益而难以起到实质性的触动。引入医保服务医师制度，将医师监管考核同时纳入医疗机构考核，是强化医疗机构管理的切入点，促使医疗机构必须将三级医保管理继续深入到医师管理层面。

2.3 增强医师自我约束意识

医保服务医师制度的构建使医保经办机构对医疗行为的监管由对医疗机构的监管进一步前移至对提供医疗服务行为的医师监管，是医保由面到点的精细化管理转变,对提高医保管理水平有重要的促进作用[6]。医保服务医师制度通过信息化管理平台，对医师的执业信息、诊疗行为进行直接监控、提醒、考核等管理[6]，使医疗机构的各项诊疗行为落实到人，增强了医师的自我约束意识，促进其积极主动学习各项医保规定与管理的法律法规，规范自身诊疗行为，从而提高医疗机构医疗服务质量与安全，也进一步提高了医保基金的使用效率。

2.4 提高医师主动参与医院医保管理的积极性

原有的医保管理考核体系仅对医保协议医疗机构进行考核，医疗机构也仅仅将指标落实到临床科室，极少医疗机构会对医师进行考核。医生没有控制医疗费用的主动性，大处方、过度医疗、药物滥用等不规范医疗行为造成医保基金大量不必要的损失。实施医保医师制度后，医保经办机构可直接对医师的医疗行为进行量化考核，根据考核结果进行奖励和惩罚，并影响其执业及职称晋升等切身利益，提高了医师的主人翁意识，使医师主动参与到医保过程管理中，履行其在医院医保管理中的责任和义务，对自身医疗服务行为进行规范，避免过度医疗与道德风险[7]。

2.5 对医师服务行为监管的连续性增强

医保医师制度的建立使得医师的行为不仅仅是隶属于医疗机构，也与自身的医保档案相关，即医师完全对自己的医疗行为负责，即使变更了执业地点也能随时对历史医疗服务数据信息进行查询，避免了医疗服务者逃避医保处罚的可能，加强了对医师服务行为监管的连续性。

3 医保服务医师制度主要监管方式

当前，各地医保服务医师制度的主要管理内容是通过建立医保服务医师资格的准入与退出制度，将医师的医疗行为同医保经费的使用资格挂钩[4]，即医保对无医保服务医师资格的医生所进行的诊疗行为不予报销。医保服务医师的准入资格获得相对简单，但对获得准入资格医师的服务管理较为严格，比如违规次数、违规性质、对社保基金或参保患者造成的损害进行量化考核，严格扣分及惩罚标准，如警告、暂停、终止医保医师服务资格、及相应年限之内不予续签服务协议等。通过对医保经费使用资格对医师进行制约，引导医师形成良好的服务习惯和费用控制意识[4]。

4 医师从单纯的临床医师到临床医师、医保医师双重身份的转变

4.1 思想观念的转变

医师思想观念的转变是关键。数据显示，我国参保居民已经超过13亿[8]。面对如此庞大的医保服务人群，在实施社保服务医师管理制度后，如果医生不加入社保医师服务体系，未能及时转变自身角色，导致医保医师资格未及时登记或因违规被取消，将没有权限为参保人员服务，临床医师估计也难有用武之地。从单纯临床医师到临床医师、医保服务医师双重身份，医师首先必须在思想上引起高度重视，按照医保相关规定，提交申请及相应准入资料，通过经办机构的培训考核，积极取得医保服务医师资格；树立学习医保、重视医保的意识，及时实现相应角色的转变，才能更好适应医保医师制度的发展。

医保服务医师制度建立后，医保部门对费用的监管也会逐步落实细化到医师，通过大数据分析及智能监控软件对长期不合理诊疗、费用超标异常的医师加强监控和管理。因此医保服务医师除了不断提高自身业务水平之外，也应关注医保的各项指标，比如医保报销率、患者自费率、次均费用等，主动学习应对措施，并积极参与到医保指标管理中来。

4.2 行政管理部门的转变

医保服务医师制度实行后，医师将直接接受卫生部门、医保部门的双重管理。临床医师医疗服务的行政主管部门为卫生部门，其主要负责执业医师资格的考核审批、执业地点的注册及变更、职称的考核评定，并对医疗服务的技术性和有效性进行监管，其关注重点是医疗服务的质量和安全。随着我国医疗保险制度的建立与发展，医保部门成为了卫生服务与支出的主要购买方，也是医保服务医师的行政主管部门。相比卫生部门，医保部门更加关注医保基金的安全与合理使用，医疗行为是否必须、是否合理、是否有效，同时是否兼顾了效率[9]。为了保证基金的可持续发展，医保部门还可以通过改革医保支付方式、拒付违规费用等经济干预方式引导规范医疗机构及医疗服务者[10]。医保部门对医师的直接监管，有利于规范多点执业医师的诊疗行为，医师的个人档案信息将同时在卫生部门、医疗机构及医保部门三方进行登记管理，即使变更执业地点，其诊疗行为仍将纳入医保部门的监管，提高了医保监管的连续性，有助于医师执业性质由原来的从“单位人”向“社会人”“自由人”的转变。

4.3 服务规范的变化

临床医师诊疗规范主要是根据疾病的诊疗指南、临床路径等疾病专业基础知识，而医保服务医师服务规范除疾病专业基础知识以外，还需严格把握医保政策，遵循医保服务的各项规范，如核实医保患者身份、为患者推荐和优先使用医保目录内的药品及诊疗项目、履行医保各项告知义务等。医保政策调整变化频率较快，医保服务规范随之变化，因此医保医师必须加强医保政策和相关规定的自我更新和学习培训，才能做好医保患者服务、避免医保拒付和不必要的失误。

4.4 诊疗行为审核依据的变化

医保服务医师应该详细了解医保对诊疗行为的各项审核依据。目前医保的审核依据主要分为4类：（1）国家及地方卫生行政部门颁发的各项规定；（2）国家及地方的物价规定；（3）医保药品及诊疗目录；（4）医保服务协议、文件及各项医保规定。其中临床医师对卫生行政部门颁发的各项规定比较熟悉，如处方管理办法、抗菌药品临床应用管理办法、电子病历应用管理规范等各项法律法规和规定比较熟悉，而医保医师更应加强其他3类规定的学习和掌握，积极参加医保部门的宣传、教育、培训，提高对各项规定的理解、执行，才能在不违反规定的前提下，做好医保诊疗服务。

4.5 沟通对象及内容的改变

临床医师沟通对象为患者及家属，沟通内容主要是对疾病诊疗行为的交流。医保服务医师还应和患者及家属就医保报销政策、个人负担等情况进行沟通。此外，在医保监管的过程中，医保服务医师应配合医院医保部门及时与医保审核人员及经办机构加强沟通，结合临床实际情况对不合理拒付及扣款进行申诉，必要时应充分发挥各专业医师协会的作用，协助医保经办机构对不明确、不合理、不符合医疗发展的医保政策进行修订。

4.6 操作软件及信息平台的转变

临床医师要熟悉掌握医师的操作信息软件，以便更好开展医疗行为；医保服务医师不仅要掌握医疗行为的操作系统软件，还应熟悉医院的各项医保查询、提醒、统计分析的信息软件，以便更好掌握政策规定、及时规范医疗行为，充分利用信息化平台进行自我约束、自我管理。

4.7 其他

医保医师还应该加强本人处方章、工号密码的管理，避免因他人盗用对自己医师资格造成不必要的影响；及时向医保机构报告医师职称、执业地点变更的信息，以便医保医师信息与实际相符。

5 关于建立医保服务医师制度的几点思考

5.1 医院医保管理配套措施

加强医保医师的管理，医院还应配套相应的医保管理措施：（1）构建医院医保精细化管理体系，形成医院、职能部门、临床科室、临床医师四级管理体系；（2）加强院内医保医师政策的培训学习；（3）充分利用院内信息化平台，加强对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后审查管理，提高院内医保精细化管理水平，尽量减少院内医师违规处罚；（4）建立院内医保反馈机制，对违规行为、费用超预警线等情况及时与科室及医师沟通反馈，尽量减少医保部门对医师及医疗机构的处罚。（5）医院应更加注重以病人为中心的服务模式,保障安全、提升质量、改善服务、提高效率，同时还应加强卫生经济学在医院管理中的运用，平衡好医院成本核算与发展之间的关系。

5.2 医保服务医师制度仍需不断完善

医保服务医师制度仍需在实践中不断完善，如考核规定制定时应尽量细化、并具有较强的操作性、充分考虑医学的特殊性等；建议对医师考核实行积分管理制度，并根据考核结果建立奖惩制度，鼓励医师规范自身行为，并从中受益；动态管理医师信息，并提供医师、医疗机构及时查询的平台等。

5.3 建立对医保经办机构、医疗机构、医师、参保患者的全方位监管体系

医保服务医师制度的建立是加强医保监管的一项有效措施。但另一方面，医保除对医保经办机构、医保协议医疗机构、医师三方监管外，还加强对患者就诊行为的监管，如建立患者诚信机制，将参保患者的就医行为纳入诚信体系，对因患者恶意骗保而非医师诊疗不规范的行为造成的基金损失应由患者承担，并追究其责任。只有建立了对医疗机构、医保经办机构、医师、参保患者各方的监管，才能有效防止基金的滥用，提高医保基金的使用效率。

参考文献

[1] 徐伟.制度框架构建视角下的统筹城乡基本医疗保障制度研究[D].南京:南京农业大学,2011.

[2] 四川省人力资源和社会保障厅.关于转发人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》的通知[J].四川劳动保障,2014(11):35-7.

[3] 余芳.关于我国医疗保险机构构建定点医疗机构管理体系的研究[ D ] .成都:西南财经大学,2014.

[4] 牛浩.基于医生视角的社保服务医师监管实施效果问题研究[D].海口:海南大学,2016.

[5] 李代华.城镇职工医疗保险监督管理中存在的问题及对策[D]. 湘潭:湘潭大学,2016.

[6] 周建菊,朱静,孟洁.医保服务医师制度在医保管理中的作用[J].中国医院,2015,19(12):47-48.

[7] 王淑月.建立医保医师制度,推进医院医保管理[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(78):215-216.

[8] 胡大洋,汪圳.全民医保制度建设实现新突破的思考[J].中国医疗保险,2017(2):5-8.

[9] 王璐航.诚信体系:防控社会医疗保险道德风险的理性选择[D].长春:吉林大学,2017.

[10] 黄凤.我国社会医疗保险与医疗服务提供方互动的研究[D].武汉:华中科技大学,2013.

通信作者　