【关键词】县级公立医院改革 医联体 法人治理 分级诊疗
中图分类号 R197 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.07.17
Discussion and practice of 321 mode in county level public hospital reform / WANG Feng, GU Xiangru, ZENG Xiaoqin, LIANG Liqin// Chinese Hospitals. -2018,22(7):55-57
【Abstract】 ‘321’ mode has been implemented in Chengdu Xindu District People's Hospital to promote county level public hospital reform and improve hospital capacity. The ‘321’ mode can be briefly described as three reforms, two explorations and one promotion. Three reforms include change system and mechanism by pushing the separation of hospital ownership and delivery and deepening management system reform, change compensation mechanism by implementing drug zero mark up and change operation mechanism by optimizing incentive mechanism. Two exploration include exploring discipline and department integrated development and record authorized ID and basic authorized ID integration. Performance management experience in Huaxi hospital has been introduced. One promotion is implementing hierarchical healthcare system. The effectiveness, problems and further development of ‘321’mode' also have been discussed.
【Key words】county-level public hospital reform, medical alliance, cooperate governance, hierarchical healthcare system Author's address：Chengdu Xindu District People's Hospital,No.99, Yuying Road, Xindu District, Chengdu, 610500, Sichuan Province, PRC
县级公立医院是县域内医疗卫生服务体系的龙头和主体，是城乡医疗一体化的纽带，是当前医改的重点和难点[1]。县级公立医院改革是否具有成效将直接影响农村卫生服务体系的完善程度和“大病不出县”、大幅降低农村居民就医成本等卫生政策目标的实现程度[2]。为改善成都市新都区卫生资源现状，不断提高新都区医疗水平和医疗质量、降低医疗成本和医疗费用、提高医院员工待遇，区政府经过反复磋商，于2014年7月与四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）签订深化合作办医协议。成都市新都区人民医院抓住发展契机，紧紧依托华西医院先进的管理模式与领先的医疗技术，通过“三改革、两探索、一推进”的“321”模式，成功实现跨越式发展。
1 主要做法
1.1 坚持政府主导，强化责任落实一是加强组织领导。新都区成立医改领导组，形成“政府一把手负总责、分管领导具体抓、成员单位通力协作”的综合改革推进机制。二是加大政府投入。政府加大基础设施建设以及医改经费保障性投入。区政府全额投资近6亿元修建了新院区，极大改善了患者的就医条件；将医改经费列入年度财政预算管理，2015年全区医疗卫生经费预算较医改前增长了近50%。三是合理配置资源。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，合理确定医院数量、布局、功能、规模和标准，明确了区政府重点办好现有公立医院的策略，原则上不再新办公立医院。
1.2 三项改革措施1.2.1 改革体制机制，推进管办分开，深化管理体制改革。推行法人治理结构建设，初步建立起公立医院法人治理结构，建立“理事会、管理层、监事会”三位一体的现代医院管理架构。理事会是医院的最高决策机构，行使医院重大事项决策权；聘任医院管理层，探索全新管理体制机制，突出改革创新性；新都区卫生行政主管部门成立监事会，保障改革规范性。根据上级法人治理结构改革有关文件精神，拟定了符合医院实际的新章程，并在2015年7月召开的医院理事会第一次全体会议上通过。新章程按照“政事分开、管办分离”原则，立足医院实际，着眼医院长远发展，准确把握理事会的工作职责和定位，理顺了医院决策者和管理者的责权，分配好监督、决策和管理职能，形成了领导决策、执行管理、监督制约运行机制。
1.2.2 改革补偿机制，破除“以药补医”。一是严格执行药物零差率销售政策。医院于2012年11月起取消药品加成，严格控制药品收入占业务总收入的比重。这是整个综合改革的基础和核心[3]。二是调整医疗服务价格。按照医药费用“总量控制、结构调整”原则，依据“721”补偿机制，按照成都市发展改革委指导意见调整护理费、诊查费、床位费等。医疗服务价格调整与医保、卫生、财政政策同步。医院药占比由2012年37.82%，下降至2016年29.77%，降幅达27.04%，进一步优化了医院收入结构，促进了医院健康可持续发展。
①成都市新都区人民医院，610500 四川省成都市新都区育英路99号
1.2.3 改革运行机制，提升医院管理活力。一是借助优质资源，提升医院实力。医院紧紧抓住与华西医院深化合作办医契机：（1）促进华西医院优质资源下沉，进行管理输出。华西医院派出资深医院管理专家出任医院理事会专家成员，在医院发展重大决策中发挥重要作用；抽派2名专家分别担任医院业务副院长和院长助理。（2）帮助医院学科建设，提升人才队伍专业技术能力。医院根据战略发展规划，与华西医院签订了5位学科主任“在位＋在线”帮扶模式，极大促进了医院区域医疗中心建设、学科建设和人才培养。医院借助华西医院先进的管理模式与领先的医疗技术，通过管理创新、技术创新、服务创新，完成了品牌创建、等级提升，实现了社会效益与经济效益的快速增长。二是创新用人机制，为医院改革发展提供组织保障。（1）建立核心人力资源体系。根据医院的发展定位，制订《岗位管理暂行规定（试行）》，明确按不同岗位采用正式入编、聘用、派遣及外包等方式。严把招人、用人关，确保核心人才引得进、用得上，满足临床一线科室的用人需求，保持队伍稳定。（2）抓高层次人才培养和引进，充分应用好区委、区政府、区卫生计生局相继出台的人才激励政策。近3年，医院共引进各类型人才17名，5个科室相继独立成科，为本地区患者就医提供了方便，也提升了医院综合实力。（3）实施中层干部聘任制。本着“民主、公开、择优”原则，实行全院中层干部公开竞聘上岗的选人、用人机制。（4）实行科主任、护士长任期目标管理。依据平衡计分卡，从4个维度共计21项指标对科主任、护士长进行年终考核，并与其晋级、绩效挂钩，明确科主任、护士长责、权、利。三是狠抓学科建设，提升医院服务质量。（1）找准优势，细分专业。一方面，通过全国县级公立医院同类学科横向比较，找准位置，明确发展定位；另一方面，同医院内部同层次学科纵向比较，摸清家底，查清短板，抓住瓶颈。借助华西医院学科主任“在位”帮扶的5个重点专科，确定“512”学科发展战略。通过内部管理创新和机制创新，实现优势资源互补，以强势学科带动弱势学科等措施，做好学科建设发展战略的顶层设计，不断努力建设结构合理、重点突出、特色鲜明、水平一流、同行认可的重点学科体系[4]，为实现“大病不出县”打下坚实基础。（2）培育专业人才，提升技术服务能力。医院设立学科人才专项经费，制订《科研项目奖励办法》和《新业务、新技术管理办法》，每年预算支出不低于医疗收入预算指标的1%，激励各学科人才在科研、论文、新业务、新技术方面不断提升。
1.3 两项探索举措1.3.1 探索“学科＋运营”管理深度融合，增强医院发展后劲。优势学科建设与现代运营管理是医院发展的双引擎。2014年9月，在华西医院运营管理部指导下，医院建立运营管理部，设立专科运营助理，探索适合县级公立医院的运营管理模式。一是实施精细化管理，用准资源。加强医院精细化、科学化、规范化管理，强化医院内涵建设，在人力评估、设备评估、成本管理、绩效管理、项目管理、空间规划等方面进一步探索及深化，提高院、科、医疗组三级运营效率。二是以提升县级综合能力为抓手，实施目标化管控。将科室工作效率、工作负荷、医疗质量、资产运营、患者负担与学科发展方向以量化方式写进年度目标责任书。特别是将医疗费用“双控”“双降”纳入科主任目标考核，实施责任追究制。三是加强医疗成本控制。区域内推行医院检查、检验结果互认，减少重复检查；开展区域影像阅片服务，降低医疗服务成本。1.3.2 探索“备案编制＋基本编制”新型岗位管理，推行华西医院绩效项目改革。一是探索实施“备案编制＋基本编制”管理。创新区级公立医疗机构编制管理方式，逐步实行编制备案制。新都区区委编办根据医院规模和服务能力，重新核定人员编制1 200名，其中基本编制456人，备案编制744人。政府分别拨付基本编制、备案编制人员基本工资的70%和50%。在岗位聘用、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员统筹考虑，极大调动了医务人员积极性。二是探索建立具有公立医院特点的绩效薪酬制度。2016年，与华西医院进行绩效薪酬改革项目合作，着力体现医务人员技术劳务价值，建立动态调整机制。（1）实施科主任领导下医疗责任组独立运营模式，每月考核。考核重点为工作量、病种及手术难易度、费用控制、患者自付比例、成本控制、合理用药等21项指标，以提升运行效能，保障医疗质量与安全。（2）探索实施医院临床工作人员绩效积分制，每年度考核。从个人工作量、个人工作质量、个人基本状况、科研教学与个人成长、管理层评价、教学活动出席率6个方面共计22个项目进行年度绩效考核，总分为1 000分。考核结果将作为年度优秀评选、职称晋升、职务晋级的重要依据。
1.4 推进分级诊疗落到实处
以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索建立医联体等形式的医疗机构分工协作机制，是分级诊疗的关键保障措施[5]。以新都区“两纵深、四联合”区域医联体总体构架为基础，实行“114”（华西医院＋区人民医院＋4所公立卫生院）医联体建设模式。一方面，通过5位学科主任“在位”和“在线同步查房”并举的医联体帮扶模式，由华西医院医生把控患者转院的标准及时机，切实打通上转通道，保障患者利益。另一方面，与区域内4所基层医疗机构组建了区人民医院片区医联体：一是在卫生计生局主导下，医院成立区域影像阅片中心，辐射全区14个乡镇社区卫生中心。患者在当地检查，由县级医院出报告，平均每日阅片60〜70人次；费用按一级医院标准收取，平均每例支付费用比在区级医疗机构下降1/3。二是成立全区消毒供应中心，解决全区各乡镇卫生医疗机构及民营医院消毒供应问题，实现资源整合，保障供应物品的安全。三是基于AMS策略，在片区医联体内对抗菌药物实施“1111”管理模式，即一网式项目管理、一元化统筹管理、一体化运行管理、一字型团队建设。由医院成立AMS管理小组到各帮扶医疗机构对其抗菌药物实施一体化管理，在组织机构、多学科专业技术支撑、制度建设、管理结果评估和干预方面进行探索研究。四是充分调研各医联体单位及中层干部需求，专项制订《医联体单位干部管理培训方案》，明确内部培训操作流程，拟定7个培训模块，着重在科室管理、医院品质管理方法与应用、精细化管理、医患沟通、医院文化建设、管理工具、成本与绩效方面进行专项培训，激发团队成员内在潜力，提高管理队伍的执行力，塑造“积极向上、追求卓越”的医院文化。
通过4项措施，实现了优质医疗资源的“二次下沉”，进一步发挥了区人民医院在县域医疗服务体系中承上启下的作用。
2 初步成效
经过近2年实践探索，取得了较好成效，初步实现了“患者负担能下降、医院收入不减少、医保基金可承受”的改革目标。
2.1 专业技术能力提升
随着医院硬件水平提高和学科人才队伍实力快速提升，医疗服务能力得到大幅提高，各项业务指标稳步增长，并且被区卫生计生局定位为“区域医疗中心”。2 0 1 6年，医院门急诊量达70万余人次，增幅76.9%，住院量增幅43.7%，大中型手术量增幅19.4%，平均住院日从10.2天下降到9.0天。按照《县医院医疗服务能力基本标准和推荐标准》，医院各专科完成基本医疗技术指标95%以上；呼吸内科、消化内科、心血管内科、普通外科、泌尿外科完成80%以上推荐标准，基本满足县域内患者就诊需求。患者外转量迅速减少，2016年县域内就诊率达94.2%。
2.2 人才队伍结构和能力显著改善
在学科共建框架下，医院学科带头人和华西医院学科主任参与学科建设，逐步打造一批较高水平的医疗骨干队伍。本科以上学历占比由2013年31.22%上升至49.61%；通过人才引进各级各类技术骨干人员17名，血透中心、泌尿外科、神经外科、精神科相继开科；15名医院管理人员从四川大学医院管理MBA研修生班毕业；在国家、省、市级学术团体任职39人。通过外引和内训，迅速改善了学科人才队伍结构，提高了人才队伍的整体素质，为医院通过三乙综合医院评审提供了人才保障。
2.3 调结构、降成本，减轻患者负担
在2016年医疗收入结构中，药占比下降至29.77%，百元医疗收入卫生材料支出下降9.79%。医院门诊次均费用173元，降幅15.70%；住院次均费用6 726元，降幅10.00%。费用降幅远高于成都市县级公立综合医院平均水平，有效降低了患者就医负担。
2.4 医务人员及群众满意度明显提高
通过全面落实改革举措，医院核心竞争力和群众信任度不断提高。2016年，人力成本支出占比由24.24%提高至4 0 . 0 8 %，员工月均收入增幅50.49%，员工满意度增幅12.50%。2 0 1 6年，群众满意度较上一年提高5.00%。
3 思考
3.1 法人治理机制仍需进一步健全
建立和完善事业单位法人治理结构涉及组织架构、运行规则、权责划分和利益调整等诸多方面，是一项系统性制度安排[6]。在法人治理机制构建过程中，除主管部门外，管理事业单位的还有人力资源社会保障部、财政、编办、发展改革委等政府部门，初步统计10〜15个，部门之间缺乏完善的顶层制度设计，配合协调较难，配套机制不完善。目前仍存在备案编制与基本编制无法统筹、医务人员工资按事业单位核算等问题，导致理事会对上述事项无法行使决策权。目前，理事会真正能决策的事项少之又少。
3.2 进一步调整医疗服务价格
实行药品零差率销售后，在财政补偿有限的情况下，完善医疗服务价格政策、优化医疗服务收入结构，成为县级公立医院正常运行与发展的重要保障[3]。目前，县级医院的价格调整项目有限，与城市公立医院价格调整力度仍有较大差距，且没有充分体现医生劳务价值。2016年药品零差率销售后，医院收入通过财政补助及服务价格调整后仍有近40%需要医院自身承担。“721”补偿机制在县级公立医院中尚未有效落实，医院在可持续发展、学科及人才队伍建设等方面出现较大困境。
4 结束语
补偿机制改革是公立医院改革的关键，运行机制改革是公立医院改革的动力，提升医疗服务质量是公立医院改革的目标。确保医改成功，既要有科学合理的政策设计，又要有坚强有力的推进机制，还要有适时完善的纠错机制[7]。虽然成都市新都区人民医院改革过程曲折，但政府强有力的支持和领导为改革打造了良好条件，保障了改革的顺利进行。成都市新都区人民医院综合改革的实践成效证明，“321”模式为县级公立医院综合改革的有效实施路径，值得参考与推广。
参考文献
[ 1 ] 于春富,牟蔚平.陕西省县级公立医院改革的做法与启示[ J ] .中国卫生政策研究,2012,5(8):30-33.
[ 2 ] 李晓平,邓光璞,李传廷,等.广东省县级公立医院现状及改革对策探讨[ J ] .医院管理论坛,2013,30(1):13-15.
[3] 杨敬.开启公立医院改革的破冰之旅[J].卫生经济研究,2012(5):3-6.
[ 4 ] 赵亮,金昌晓,乔杰.大型公立医院学科建设发展战略探索与思考[ J ] .中国医院管理,2013,33(11):44-45.
[5] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].(2015-09-11)[20171 0 - 1 2 ] . h t t p : / / w w w . g o v . c n / z h e n g c e / content/2015-09/11/content_10158.htm.
[6] 燕杰贵.事业单位法人治理结构的实践与探索——以东营市人民医院为例[ J ] .机构与行政,2014(4):24-26.
[7] 王卫东.县级公立医院改革的实践探索与思考[J].中国医疗保险,2014(12):35-37.
通信作者
王 凤：成都市新都区人民医院副院长、副主任护师E-mail：[email protected]
[收稿日期 2017-11-17](责任编辑 鲍文琦)