医务人员对公立医院综合改革效果评价分析研究
【关键词】医务人员 公立医院改革 医疗体制改革
中图分类号 R197.1 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.07.15
Analysis on the effectiveness assessment of public hospital comprehensive reform in perspective of medical staff / CUI Zhisheng, LI Zhirong, ZHOU Meng, ZHANG Hui, TANG Limin// Chinese Hospitals. -2018,22(7):49-51
【Abstract】Objectives: To analyze the effectiveness evaluation of public hospital comprehensive reform in Qingdao in perspective of medical staff and to provide suggestions and theoretical support for further deepening reform and provide experience for other areas. Methods: A self-designed questionnaire was used to investigate the medical staff working in 56 public hospitals in Qingdao. Statistical analysis, single factor analysis of variance and multiple linear regression analysis were used to analyze the results. Results: The comprehensive score of 2039 medical staff on healthcare reform evaluation was 4.02 and the lowest scoring index is "the changes of workload and work pressure before and after the reform", the highest scoring index is "the perfection of hospital information system". "Post category", "Unit level" and "Categories of units" are all significant factors. There are ten indicators have a significant impact on the overall evaluation. Among them, "the changes of workload and work pressure before and after the reform" has the greatest impact. Conclusions: It is considered to further implement the hierarchical healthcare policy, deepen the reform of personnel and compensation system and increase local government input to primary hospitals.
【Key words】medical staff, public hospital reform, healthcare reform Author's address：Qingdao University, Health Science Center, No.308, Ningxia Road, Shinan District, Qingdao, 266071, Shandong Province, PRC
随着国家公立医院改革的决策部署不断深入，青岛市56所公立医院自2016年7月1日全面实施公立医院综合改革。青岛市市政府为统筹推进全市公立医院综合改革工作，2017年年末组织开展了全市范围内的公立医院综合改革效果评价考核工作，其中包括青岛市56所公立医院的医护人员对医改实施一年来的整体评价调研。在医改过程中，医务人员是真正的主力军和执行者。关注医务人员、吸引医务人员参与医改，这是适应社会变革的需要，是推进医改走向成功所必须高度重视的[1]。本研究分析青岛市自公立医院改革以来，医务人员对医改效果的评价及影响因素，为科学评价公立医院综合改革的成效、分析问题提供理论依据，并为政府部门和医院积极探索和完善改革路径提供建议，推动公立医院综合改革深入开展。
1 对象和方法
1.1 调查对象
本研究以2017年青岛市56所公立医院的在岗医务人员为研究对象，采取分层抽样的方法，由专家结合医院的实际规模确定各医院抽样的数量，按照随机抽样原则共抽取2 060名医务人员。对医务人员的要求：在本机构工作时间满一年的医生、护士和医技人员。
1.2 调查方法
本研究采用问卷调查法和访谈法。依据提前制定的每所医院的抽样人数，在医院工作人员的协助下，现场随机抽取对应数量的医务人员，由经过专业培训的调查员现场发放问卷，待其作答完毕后现场收回问卷，共计发放问卷2 060份，回收有效问卷2 039份，有效回收率为98.98%。
多次邀请专家基于公立医院改革情况召开座谈会，针对调查指标进行讨论并制定问卷，共涉及3个部分：第1部分为被调查医务人员的社会人口学特征；第2部分为满意度量表，包括工作量、医疗质量管理体系、绩效考核体系、职称职务晋升机制、医院设施设备、双向转诊通道、医院信息系统、医疗服务收入变化情况等10项指标；第3部分为医务人员所接诊患者的就医途径以及医务人员对当前公立医院综合改革的建议。采用Likert 5级计分制，对非常满意、比较满意、一般、不太满意、非常不满意5个等级依次赋值5分、4分、3分、2分和1分。本调查问卷的 Cronbach's α系数为0.892，KMO值为0.943，P≤0.001，信度和效度较好。
1.3 统计学方法
使用Epidata 3.1双遍录入数据，利用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析处理。对医务人员总体评价的影响因素进行单因素方差分析，并对总体评价指标与各具体评价指标进行多元线性回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
基金项目：山东省青岛市卫生和计划生育委员会项目（SDXYQD-20170621）
①青岛大学医学部，266071 青岛市市南区宁夏路308号 ②青岛市卫生计生发展研究中心，266071 青岛市市南区徐州路90号
③青岛大学附属医院，266003 青岛市市南区江苏路16号
2 结果
2.1 医务人员的基本情况
被调查的2 039名医务人员中，医生695人（34.1%），护士1 087人（53.3%），医技人员257人（12.6%）；年龄＜25岁的有210人（10.3%），25〜34岁的有804人（39.4%），35〜44岁的有615人（30.2%），45〜54岁的有333人（16.3%），55岁及以上的有77人（3.8%）；大专及以下学历者774人（38.0%），本科学历者738人（36.2%），硕士学历者443人（21.7%），博士及以上学历者84人（4.1%）；初级职称1 345人（66.0%），中级职称612人（30.0%），高级职称82人（4.0%）。
2.2 医务人员对改革效果评价的基本情况
2017年9月青岛市56所公立医院的2 039名医务人员对医改效果评价的结果显示，综合评价指标的得分为4.02±0.73。其中得分最高的指标是“医院信息系统的完善”（4.48±0.73），其次是“当前的医改措施对医院长远发展的影响”（4.44±0.82）和“医联体内双向转诊的通畅程度”（4.31±0.76）。得分最低的指标是“改革前后工作量、工作压力的变化情况”（2.99±1.41），其次是“医院医疗服务收入变化情况”（3.50±1.27）和“对医院绩效考评制度的满意度”（3.92±1.20）。医务人员对改革效果各指标评价的情况详见表1。
对得分最低的指标（改革前后工作量、工作压力变化情况）进行详细分析后，由表2可知，医生、护士、医技人员表示明显减轻和稍微减轻的分别占30.5%、35.9%、49.4%，表示明显加重和稍微加重的分别占52.1%、42.9%、37.8%；一级、二级、三级医院表示减轻的分别占18.5%、37.2%、35.6%，表示加重的分别占30.3%、43.6%、48.6%；综合医院、专科医院、中医医院、妇幼保健院表示减轻的分别占31.6%、41.5%、42.0%、40.4%，表示加重的分别占51.4%、38.6%、37.3%、28.3%。
2.3 医务人员总体评价的影响因素分析2.3.1 医务人员总体评价的单因素分析。应用单因素方差分析法对医务人员总体评价的影响因素进行分析，以α=0.05作为检验标准，结果显示，年龄、学历、职称对总体评价的影响差异无统计学意义（P＞0.05），不是显著影响因素。而人员的岗位类别、所属单位的级别、所属单位的类别对总体认知的影响差异有统计学意义（P＜0.05），是显著影响因素。如表3所示，医技人员对医改效果评价的分数最高，其次是护士，医生最低；二级医院医务人员对医改效果评价的分数最高，其次是三级医院医务人员，一级医院医务人员的评分最低；中医医院医务人员对医改效果评价的分数最高，其次是妇幼保健院、专科医院，综合医院最低。
2.3.2 医务人员总体评价的多因素分析。对全市被调查医务人员的总体评价得分与每项调查指标进行多元线性回归分析，结果显示10项指标对总体评价的影响差异有统计学意义（P＜0.05）。对此10项指标按照标准化回归系数进行排序，由高到低依次为“改革前后工作量、工作压力的变化情况”“取消药品加成后，医疗服务收入变化情况”“对医院绩效考评制度的满意度”“对医院用人、晋升机制的满意度”“医院设备、设施满足诊疗工作需求的程度”“对医院医疗质量管理体系完善程度的满意度”“当前的医改对缓解患者就诊费用增长的影响”“当前的医改措施对医院长远发展的影响”“医联体内双向转诊的通畅程度”“医院信息系统的完善程度”。
3 讨论与建议
调研结果中得分前3的指标可以反映出，医院信息化水平正在逐步提高，医务人员对于公立医院综合改革的认识不断提升，对公立医院综合改革前景持乐观态度。同时，医务人员对于公立医院综合改革的双向转诊政策也比较关注。结果显示，中医医院医务人员是所有类别医院中对医改评价得分最高的一类医院，这与医改政策中对中医药事业发展的扶持是分不开的。如推进中医特色的医疗联合体建设，落实中医医院的投入倾斜政策等[2]。医改应该由政府主导[3]。根据以上分析研究结果，现提出以下建议。
3.1 进一步贯彻落实分级诊疗政策
经本次调研发现，青岛市医务人员对医改效果评价得分最低的指标是“医改前后工作量、工作压力的变化情况”，一级、二级、三级医院认为工作量、工作压力加重的分别占30.3%、43.6%、48.6%。在医务人员的访谈中，大部分三级医院医务人员都表示工作量、工作压力还处于增加阶段，患者住院需排队等候，而大部分一级、二级医院则表示工作量相对较少，部分病房时常处于空闲状态。不同医院的工作量分配欠合理，大医院因虹吸效应导致人满为患，分级诊疗还没有取得理想效果。各级医疗机构提供的医疗服务不能达到同质化，部分患者不信任基层医院，对病情稳定需回基层巩固治疗产生抵触情绪，再加上上级医院因自身利益，不愿提早让患者离院，即出现“上转容易下转难”[4]。建议采取以下措施：积极开展分级诊疗制度和相关政策的宣传教育，让群众了解不同机构的服务功能，逐步养成小病到基层的意识和习惯[5]；发挥医联体作用，开展远程诊疗。逐步放开公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室，加大对基层医务人员的培训力度，提升基层医疗机构医疗服务能力；由医保牵头建立医联体内的利益联合体，加强医联体内患者的合理分流，重新审视现行与医疗联合体不相适应的医疗保险报销范围与规定，消除患者向下转诊与医疗费用报销的障碍。确定适宜病种，实行严格的社区首诊制度，对于不通过分级诊疗程序上转的患者，不予报销医疗费用[6]。
3.2 继续深化人事薪酬制度改革
由调研结果可知，“工作量、工作压力”和“绩效考评制度”这两个指标对总体评价影响的标准化回归系数在10个指标中分别位于第1、3位，是医务人员的重要关注点。医生、护士、医技人员认为工作量、工作压力增加的分别占52.1%、42.9%、37.8%，临床医生对改革效果的总体评价和“工作量、工作压力”指标评价的分数最低，其次是护士。据统计，青岛市考核年医疗服务收入占比同期提高了7.66个百分点，但医务人员的获得感并不强，这与医院业务量上升较快和医疗行业社会责任重、服务内容广、工作时间长且无规律、职业风险高、知识更新快等特点密切相关[7]。针对以上现状，首先，建议充分落实公立医院的用人自主权，使医院根据自身需求自主招聘相应人才，合理配置临床医生、护士、医技人员结构，缓解医务人员的工作压力；其次，医院应根据内部绩效考核制度自主进行收入分配，依据多劳多得、优绩优酬、同工同酬的原则，对医生、护士、医技等各类医务人员的绩效考核实行分类管理，充分调动各类医务人员积极性。提高奖励性绩效工资在工资收入中的比重，充分体现不同岗位医务人员技术劳务价值[8]，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和突出贡献人员倾斜，规范收入分配秩序。
3.3 加大当地政府对基层医院投入
调研结果显示，一级医院对医改的总体评价明显低于二级、三级医院，且差异具有统计学意义。青岛市自2016年7月1日全面实施公立医院综合改革以来，药品加成全面取消，减少的收入通过调整医疗服务价格（80%）、政府补偿（10%）和节约成本（10%）来弥补。本次参与考评的一级公立医院中共有4所一级专科医院，改革前，一级专科医院药品加成收入占其总收入的比重较高，随着取消药品加成政策的实施，取消药品加成减少的收入无法通过调整医疗服务价格弥补，再加上地方政府对这部分医院的“取消药品加成专项补助”不足，导致一级专科医院的效益受到影响，限制了医院的发展。
建议加强地方人大和社会公众对地方财政运行的监督，保障公共财政投入切实到位，严格落实对基层医院因取消药品加成减少收入的10%部分补助和对调整医疗服务价格后仍无法平衡的专科医院给予差异化补助的责任；落实对基层医疗机构的重点学科、人才培养等足额补助政策，提高基层医疗机构的服务水平。加强补助资金绩效管理，落实绩效评价结果与奖金分配挂钩机制[9]，调动基层医院及其医务人员的激励性，激励基层医疗机构有效提供让公众放心、满意的公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务。
参考文献
[1] 农工党北京市委员会.医改要倾听医务人员的声音[J].北京观察，2015(4):20-21.
[2] 青岛市人民政府.关于印发青岛市公立医院综合改革试点实施方案的通知[Z].2016-09-12.
[3] 余红星,陈晶晶,陈彬,等.对三明医改问题的认识与思考[J].中国医院管理,2016,36(5):1-3.
[4] 姜道新,王楠,谢川,等.基层医院分级诊疗和双向转诊的实施现状与对策[J].中国农村卫生事业管理,2017,37(9):1034-1037.
[ 5 ] 方鹏骞,蒋帅,杨兴怡,等.我国分级诊疗制度实施的关键问题和对策探讨[J].中国医院管理,2016,36(11):1-3.
[6] 吴朝霞,黄劲,王力霞.紧密型医疗联合体分级诊疗的实践探索:以武昌医院梨园社区卫生服务中心为例[J]. 中国医院,2017,21(5):23-26.
[ 7 ] 肖久庆,马迎民,王志伟,等.某改革试点医院职工薪酬满意度调查[J]. 中华管理管理杂志,2017,33(6):439-441.
[ 8 ] 肖久庆,封国生,孙树学,等.北京某医改试点单位医务人员工作动机现状分析[J].中国医院,2017,21(1):28-30.
[9] 青岛市财政局,青岛市卫生计生委.关于印发《青岛市公立医院补助资金管理办法》的通知[Z].2016-12-09.
通信作者
唐立岷：青岛大学附属医院副院长，教授 E-mail：[email protected]
[收稿日期 2018-03-05](责任编辑 张晓辉)