【关键词】分级诊疗 整合型医疗服务体系 连续性中图分类号 R197.3 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.07.09
Consideration and suggestions on promoting hierarchical healthcare system / LI Xia, MIAO Yudong// Chinese Hospitals. -2018,22(7):31-33
【Abstract】This paper starts from the concept and essence of hierarchical healthcare and aims to find some problems existing in the implementation of hierarchical diagnosis and treatment system. It shows that there are three main problems. Firstly, the medical service system lacks continuity because of the imperfect top design. Secondly, primary healthcare system is not in place due to the insufficient capacity in primary medical institutions. Thirdly, the external reform pressure of the institutions at all levels is not strong enough as a result of the inadequate medical insurance reform. It is recommended that it needs to strengthen the medical provision system integration, enhance the capacity of primary healthcare and deepen the reform of medical insurance payment for healthcare provisionoriented integration, in order to build an integrated healthcare provision system, in which functional positioning is reasonable, grass-roots service capacity is in place, different institutions can work effectively and health insurance system can work well. This could be an effective path to improve hierarchical healthcare system.
【Key words】hierarchical healthcare, integrated medical provision system, continuity Author's address：Changzhou Children's Hospital, No.468, Yanling Middle Road, Changzhou, 213003, Jiangsu Province, PRC
建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措。我国要求到2 0 2 0年逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。纵观全国各地分级诊疗制度试点几年来，虽产生了一定效果，但在推进中仍存在一定的问题和阻碍，效果不甚理想，群众“看病难、看病贵”难题没有得到根本的缓解。本文通过对分级诊疗制度实施中存在的一些问题进行梳理和探讨，提出相应的对策建议，力求为分级诊疗制度顺利推进提供决策参考。
1 分级诊疗概念和实质
对于分级诊疗的概念，国内学者一般认为：分级诊疗是指以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程及体系和制度安排[1]。将疾病按照轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，要求不同级别的医疗机构承担不同等级疾病的治疗，明确分工，逐步实现合理就医[2]。分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定。“三级卫生医疗服务模式”和全科医生“守门人”制度是世界范围内广泛使用和推广的与分级诊疗最相关的概念。“三级卫生医疗服务模式”与我国根据功能定位对医疗机构进行分级大致相似。而“守门人”制度主要包括全科医生对病人进行首诊以及全科医生对病人的转诊服务两方面。可见，国外实施的“守门人”制度就是我国目前提出的基层首诊和双向转诊模式的综合。
综观以上概念，作为一种富有效率的医疗服务制度，分级诊疗的体现形式是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，其实质在于不同层级医疗服务机构在诊疗功能上的连续与分工协作[ 3 ]，即构建一个提供连续性、协同性的医疗服务体系，并在医疗保障机制分级引导下，合理配置医疗资源，使患者在合理的医疗层级、合理的医疗卫生机构寻求合理的医疗卫生服务需求，实现医疗资源的成本效益最大化和患者科学合理的就医格局，促进基本医疗卫生服务的公平可及[4]。
基金项目：国家自然科学基金青年项目(71603132);中国博士后科学基金面上项目(2018M632781)
①常州市儿童医院，213003 江苏省常州市延陵中路468号
②南京医科大学医政学院，211166 江苏省南京市鼓楼区汉中路140号
2 分级诊疗实施的困难和障碍
为响应国家深化医改、推进分级诊疗制度建设的号召，全国各地积极推进分级诊疗制度各项试点工作。全科医生制度、医疗联合体、组建医生团队、开办个体诊所、医生多点执业、家庭医生签约服务等方式全面铺开，但基层医疗机构门庭冷落、大医院人满为患的现象改观不大，群众对基层医疗机构的信任度仍较低，分级诊疗制度的推进存在较大的困难和障碍。
2.1 顶层设计不完善，医疗服务体系缺乏连续、协同性
《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能的定位，但对于此顶层设计，缺乏相应配套机制。一是财政经费补助机制不到位。政府对基层医疗机构的经济支持力度较大，包括投建标准化服务设施、增加公共卫生经费补助等，但对服务体系中的上级机构如各大医院缺乏相应的经费补助，主要通过行政命令如对口支援、组建医联体等形式推进分级诊疗制度建设，致使大部分上级医院缺乏优质资源下沉以及患者“下转”的动力。二是缺乏可操作的双向转诊标准和程序。“双向转诊”要求“小病进社区，大病进医院”，但小病大病的区分却没有明确标准，致使社区为避免风险无论大病小病都转向大医院，大医院为了自身利益也愿意截留小病患者。三是医疗卫生信息资源整合不充分。医疗服务体系的连续、协同性运转要求医疗卫生信息能够在各级服务体系中的顺畅传递。但是，目前医疗服务体系传递不连续，主要原因包括各级医疗机构数据信息接口不统一、转诊接口不畅通、电子健康档案和电子病历的记录信息不共享，检查检验结果信息不互认等方面问题。
2.2 基层医疗机构服务能力不足，“基层首诊”落实不到位
M a c i n k o等[ 5 ]研究表明，一个健康体系若以基层医疗为主，将有较好的健康水平，可实现较高的居民满意度并降低整体的医疗服务成本，即基层医疗服务在医疗服务体系的连续性中担当重要作用。基层医疗机构服务能力不足主要包括缺乏诊疗能力和转诊协调服务能力。诊疗能力不足表现在基层机构软硬件设施和人才配备等基础较差。究其原因，收入水平低、人才吸引力不足，医务人员受“收支两条线”绩效考核方式的影响其工作和学习积极性不够等。同时，长期以来患者对基层诊疗服务的不信任进一步阻碍了其服务能力的提升。对于转诊的协调能力而言，由于缺乏制度层面的双向转诊标准和程序，以及自身诊疗经验的缺乏和对医疗风险的担忧，基层医疗服务机构医务人员对转诊的标准把控不严，徒有形式，缺乏内涵。另外，转诊信息系统的不完善以及各级医疗机构的医生难以给予患者明确的转诊安排加剧了转诊的实施难度。“基层首诊”落实不到位的另一个原因还在于药品供应保障体系不配套，基层医疗机构无法满足上级单位医生来院坐诊时以及下转患者连续康复治疗时所需药物，且上下级医疗机构间药品报销目录不匹配。
2.3 医保制度改革不到位，各级机构分工协作外部压力不足
医保制度的良好实施对分级诊疗体系的建立有很好的促进作用。美国、德国、英国等各类医疗保险机构的有效运行不仅对医疗费用起到了很好的控制效果，更进一步巩固了“三级卫生医疗服务模式”和全科医生“守门人”制度的有效落实，推动了居民有序就诊。而我国目前尚未建立完善的分级医疗保障制度，当前实施的医保制度对分级诊疗的效果不显著，对医疗服务体系的牵引作用尚未充分体现。究其原因，医疗保险管理机构对医保基金的谈判能力不足以及医保支付制度改革不到位，致使其对医生和医疗机构缺乏激励约束作用，各级医疗机构分工协作外部压力不足，无法有效推动患者的顺畅转诊。主要表现：医疗保险管理机构分散，管理各自为政，缺乏合力；医保支付中各级机构实际报销比例差距不大，部分医保政策并未允许基层卫生服务项目进入报销范畴,影响了患者首诊选择基层医疗机构的积极性；部分地区医保仍按项目付费的支付方式以及医联体内部各级机构的检查和检验费用报销、入住院的门槛费报销不同步也阻碍了大医院分级诊疗、组建医联体的动力等。
3 推进分级诊疗制度对策与建议
3.1 组建紧密型医联体，构建分工明确的整合型医疗服务体系
为更好地实施分级诊疗制度，应在财政经费补助、双向转诊标准、卫生信息协同化上着力推进。世界卫生组织提到的“整合型卫生服务”[ 6 ]是一条可行的路径，它是由不同类型、不同级别的医疗机构组成的连续性医疗服务体系，在这个共同体内实现人、财、物、信息和技术等医疗资源的整合，以此实现医疗资源的有效配置。紧密型纵向医联体被认为是推动分级诊疗制度建设,打造分级诊疗长效机制最彻底、最有效的载体[ 7 ]。作为医疗资源整合的一种有效方式，试点运行发现其有效运转将很好地解决分级诊疗实施中财政经费补助、双向转诊标准、卫生信息协同化等方面遇到的问题，极大地促进资源的整合和服务效率的提升。但由于我国医疗服务体系的特点，不同级别的医疗机构隶属行政管理部门不同，医院层面难以自行实现真正的联合，组建紧密型医联体存在一定的困难。因此，建议应由各级政府部门进行协调沟通，打破行政隶属壁垒，打通资金来源渠道，提高医联体内医疗资源的整合程度，明确各级机构分工，推进紧密型医联体建设，从而构建分工明确的整合型医疗服务体系。
3.2 强化基层服务能力建设，做好分级诊疗制度的守门人
从国内外实践经验不难发现，在整个医疗卫生服务体系中，基层医疗卫生服务扮演着重要角色，包括“家庭医生责任制”以及全科医生“守门人制度”等。就英国而言，高质量的全科医生、较有效的全科医生调节和资金保障机制以及较高的患者信任，是英国健康服务整合实践能够成功的基石。而我国目前由于基层服务能力不足，群众对其信任度仍较低，严重影响了分级诊疗制度中基层首诊的实施。因此，我国在推进分级诊疗的过程中，也需要格外重视基层医疗卫生的发展，在提升硬件设施配置的同时，需更加重视人才的培养。一是定向引进、培养高素质优秀的全科医生队伍；二是改革绩效考核体系，实行能者多劳，能上能下的考核机制；三是强化基层现有人员的培训进修考核、大医院对口支援和专科共建等。同时，在基层医务人员服务能力提升的基础上，做好药品保障体系配套建设，保证药品可以在医联体内的各单位连续性提供，并实现医保报销。
3.3 深化医保制度改革，强化其对分级诊疗的调控推动作用
按照分级诊疗工作要求，深化医保制度改革。首先，实施医保管理机构的改革。应发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，可将目前各类医保机构整合成“医疗保障基金管理中心”，统一与医院结算，增强对医保基金的谈判话语权。国家医疗保障局对这一机构改革做了很好的推动，下一步需要关注的是地方各级执行层面的有效落实。其次，强化医保支付方式的改革。建议可探索实施医保“捆绑支付”改革。其一，探索促进医院-社区医疗服务整合的支付方式，开展面向医联体的“总额预算+单病种”支付方式，激励医联体内部服务提供的连续性。具体而言，在具有稳定合作关系的医联体内，将单病种医保费用总额预算给参与转诊某一级医疗机构，各参与转诊治疗的机构根据该病种的患者在各自机构的实际诊疗情况，自行进行费用的二次谈判分配，“倒逼”医疗机构出于医疗成本的考虑，不再提供不必要的服 [收稿日期 2018-02-22](责任编辑 王远美)务，主动引导患者双向转诊，从而实现机构间医疗服务的连续性。其二，探索促进临床医疗-预防保健服务整合的支付方式，开展面向地理划分区域的居民按人头打包付费制度，促使区域组建紧密型医联体，完善各级机构分工。具体而言，将居民人头费用，按一定比例，预算给基层卫生服务机构，激励其做好预防保健、健康管理以及常见病的初步诊疗工作，同时将疑难危重症患者及时转诊到上级机构，使居民减少生病，就诊路径趋于合理，达到降低医保负担和增加基层医疗机构业务收入的双重效应。
参考文献
[ 1 ] 李丽勤,李进,林军.分级诊疗背景下发挥医院区域功能的思考[ J ] .中国医院管理,2016,36(1):8-9.
[2] 崔华欠，方国瑜，杨阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，12(34)：4123-4124.
[3] 吴三兵,胡焱,辛昌茂,等.分级诊疗制度的实质与我国分级诊疗制度建设的出路[J].中华医院管理杂志,2016,32(7):485-487.
[ 4 ] 方鹏骞,邹晓旭,孙宇.我国分级医疗服务体系建设的关键问题[ J ] .中国医院管理,2014,34(9):1-3.
[5] Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998[J]. Health Services Research, 2003, 38(3):831-865.
[ 6 ] K o d n e r D L，S p r e e u w e n b e r g C . I n t e g r a t e d c a r e : m e a n i n g , l o g i c , applications, and implications-a discussion paper[J].International Journal of Integrated Care,2002,2(4):e12.
[7] 张培林,阳光,潘金国,等.“四定模式”在促进紧密型医联体分级诊疗中的地位与作用[J].中国医院,2018,22(3):15-18.
通信作者
苗豫东：南京医科大学医政学院讲师，博士E-mail：[email protected]