不同价格补偿政策对县市两级医院分级诊疗影响分析
【关键词】不同价格补偿 县级公立医院 市级公立医院 分级诊疗
中图分类号 R19-0 文献标识码 B DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.07.08
Analysis on the influences of the different compensation policy on hierarchical medical system between municipal and county level hospital / ZHU Yi, HUANG Yi, CHENG Weiping// Chinese Hospitals. -2018,22(7):28-30
【Abstract】 Building hierarchical medical system is one of the goals of healthcare reform and drug zero mark up is an important measures of the reform. Patient disease burden, hospital finance status and efficiency were compared before and after implementing different compensation policy in municipal hospital and county level hospital. The influences of different compensation policy on hierarchical medical system, single disease payment, price policy on closed medical alliance were analyzed.
【Key words】different compensation policy, county level public hospital, municipal public hospital, hierarchical medical system Author's address：Deyang People's Hospital, No.173, Taishan North Road, Deyang, 618000, Sichuan Province, PRC
1 研究背景
1.1 德阳市取消药品加成改革进度
随着医改的不断深化，2 0 1 5年1 2月，德阳市政府依据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》要求，制定了《关于印发城市公立医院改革综合改革试点工作方案的通知》，明确所有城市公立医院将于2 0 1 6年全面取消药品加成，并按照8∶1∶1原则建立补偿机制（调价弥补80%、财政补助10%、医院消化10%）[1]。2016年10月1日，市级公立医院试点率先执行《德阳市试点公立医院实施取消药品加成（中药饮片除外）加成政策补偿方案》；1 1月3 0日，其他城市公立医院全面取消药品加成。因此市级公立医院取消药品加成改革的价格补偿政策是依据国家政策文件精神，结合市级医院过去3年历史数据制定，更加因地制宜。
1.2 德阳市实施分级诊疗政策背景
完善合理的分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，是目前我国医改的重要内容之一
[2]。《全国医疗卫生服务体系规划纲要( 2 0 1 5 - 2 0 2 0年)》指出，建立并完善分级诊疗模式，逐步实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治[3]。根据对各省政策的比较分析，四川省在政策和制度层面对分级诊疗的重视程度高于全国大多数省份，政府重视程度较高，参与的部门较多，出台的配套措施和文件也比较全面[4]。四川省通过优质医疗资源下沉、探索县级医院与城市公立医院之间的分工协作机制、全面开展以破除“以药养医”机制为突破口的公立医院改革等措施，不断提高居民的县城就诊率。四川医改文件中明确提出：“引导患者就近就医，强化医保报销政策杠杆作用，发展纵向医疗联合体，加强与基层联动的预约诊疗，发挥价格差异化引导首选基层看病，城市大型公立医院限量提质，为基层诊疗留出空间”，可见政府将取消药品加成的价格补偿政策作为引导患者分流的重要手段[5]。
2 研究对象
2.1 研究对象选择德阳市辖区内仅有德阳市人民医院一所三级甲等综合医院，也是城市公立医院改革的首家试点医院。选择德阳市人民医院作为市级公立医院代表，对德阳市人民医院取消药品加成改革前后半年内的部分指标进行纵向对比研究。德阳市辖区内有绵竹、什邡、广汉、中江、罗江5个县，随机研究其中中江县人民医院、绵竹市人民医院、广汉市人民医院3所县级公立医院作为县级公立医院代表，对城市公立医院改革前后各医院数据进行横向比较研究。
①德阳市人民医院，618000 四川省德阳市泰山北路一段173号
2.2 研究时间选择
选择城市公立医院改革取消药品加成政策执行前半年时间作为T（2 0 1 6年4〜9月），城市公立医院取消药品加成后半年时间作为T（2016年10月〜2017年3月）。对研究对象两个时期各项指标进行比较，通过纵向比较和横向对比分析不同价格补偿政策对分级诊疗的影响。
2.3 评价指标选择
虽然《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》给出试点工作十条考核评价标准，但评价指标多为按部门和工作内容构建，统计方式不明确。本文在分析医改不同价格补偿政策对县市两级医院分级诊疗的影响效果时，借鉴国家社会科学基金重大项目中杨兴怡等人提出的分级诊疗制度评价体系，重点选择经济型和效率型指标作为对分级诊疗影响的考核指标[6]。详见表1。
3 执行效果比较
3.1 价格补偿政策比较
3 . 1 . 1 县级医院价格补偿政策。按照四川省统一规定，调整部分医疗服务价格。取消药品加成的县级公立医院在原收费标准基础上,门诊诊查费每人次上调6元(含中医辩证论治),住院诊查费日每人上调9元(含住院中医辩证论治)，级别护理费日每人上调9元。通过调整诊查费、护理费2个大类13个具体项目来弥补取消药品加成收入的70%。3 . 1 . 2 市级医院价格补偿政策。城市公立医院改革试点按照“总体控制、结构调整、有升有降”原则制定取消药品加成的价格补偿政策，共调整200个项目价格来弥补取消药品加成收入的8 0 %。其中调高诊查费、护理费、床位费、手术费、注射费等8类1 8 6个项目价格，手术项目数量占比82.26%；调降检查费、检验费2个大类的14个项目价格。
3.2 执行指标比较
从表2可以看出，城市公立医院改革前后，尽管市级公立医院与县级公立医院实施了不同的价格补偿政策，但T0和T1
时期各医院门诊次均费用和住院人均费用总体变化不大，市级公立医院门诊费用较改革前还有所下降，住院人均费用增幅与县级公立医院费用增幅大致相当。
由于市级公立医院医改调价项目主体为手术项目，专门选择了阑尾切除术、腹腔镜胆囊切除术和单胎顺产接生3个医改调增了手术费的项目来进行病种费用比较。从表3可以看出，取消药品加成后市级公立医院3个病种费用有升有降，但改革后与县级公立医院病种费用差距没有拉大。
医改前后医院效益比较见表4。市级公立医院收治辖区内各县患者比例有所下降，但是收治危重病人数量增加，开展三四类手术台次有所增加，收治患者结构有所优化。详见表5、表6。医改前后医院效率指标比较详见表7。
4 讨论
医改前后研究对象数据表明，四川省德阳市内县市两级公立医院医改后实施不同的价格补偿政策，市级公立医院业务收入基本持平、价格补偿率基本达到预期目标、业务量增幅变缓、医院运行效率明显提高、收治患者结构明显优化，同时也存在着市级医院住院费用改革前后基本不变，但由于收治患者结构的变化，市级医院的财务收支结余率明显降低。与此同时，县级公立医院由于调价项目较少，仅局限于诊查费和护理费两类项目，因此客观存在取消药品加成价格补偿不到位的问题，对后期调整医疗服务价格的诉求十分强烈。
分级诊疗是一项系统工程，需要多方面完善的政策保障[7]。医药分开综合改革对三级医院门诊改善医疗服务密不可分，相辅相成[8]。其中价格差异化是引导首选基层看病，城市大型公立医院限量提质，为基层诊疗留出空间的重要举措。德阳市县市两级医院实行不同的价格补偿政策在一定程度发挥了价格的杠杆作用，引导本市居民就诊行为，倡导市级医院和县级医院的分工协作，促进医疗机构各司其职，对常见病、多发病患者起到了一定的分流作用，让绝大多数的患者治病不出县。但是，由于城市公立医院改革价格补偿项目集中在手术项目，结果市级医院患者门诊次均费用有所减少，住院次均费用略有增长，简单病种费用与县级公立医院均费比较接近。因此各级公立医院价格差距并未拉开，价格补偿政策产生的分流作用有限。
取消药品加成改革在县市两级医院推行不同的价格补偿政策还将对未来全市价格政策的制定产生一系列影响：一是对于2 0 1 7年内全市推行单病种收付费将产生一定影响。由于市级公立医院调增了部分手术项目价格，例如单纯胆囊切除术市级医院为1 360元，县级医院为756元，全身麻醉市级医院为750元，县级医院为3 9 0元，在制定单纯腹腔镜胆囊切除术的单病种收付费标准时必须推行两套病种收付费标准。二是对于市区内医联体建设也有一定影响。如果市级医院与辖区内各县的医疗机构建立紧密型医联体，提供同质化的医疗服务但受医联体所在区域限制难以执行统一的价格标准。三是对于近两年全市医疗服务项目价格的动态调整亦有一定影响，如何对县市收费标准不统一的项目进行合理调整，也是待解决的一个问题。
参考文献
[1] 四川省发改委.关于印发四川省县级公立医院取消药品加成经费补偿办法的通知（川发改价格[2013]937号）[EB/OL].（2013-08-23）[2017-12-26].http://www.sc.gov.cn/10462 /10883/11066/2014/8/13/10309737.shtml.
[ 2 ] 新华社.中共中央关于全面深化改革若干长大问题的决定[EB/OL].（2013-11-16）[2017-12-16].http://www.sn.xinhuanet. com/2013-11-16/c-118166672.htm.
[3] 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发[2015]70号）[EB/OL]. (2015-09-14)[2017-12-13].http://www. nhf-pc.gov.cn.
[4] 杨坚,谢添,金晶,等.我国各省分级诊疗政策分析[J].中国卫生经济,2016,35(1):14-17.
[ 5 ] 杨坚,金晶,张研,等.我国省级层面分级诊疗文件比较分析[ J ] .中国医院管理,2016,36(12):14-17.
[6] 杨兴怡,方子,方鹏骞,等.我国分级诊疗制度评价体系研究[J].中国医院管理,2017,37(5):1-4.
[ 7 ] 杨敬,马伟杭,徐飞鸿,等.浙江省分级诊疗现状及问题分析[ J ] .中华医院管理杂志,2015,31(12):922-924.
[8] 姚峥,李小宇,安凤梅,等.医药分开综合改革对三级医院门诊医疗服务推进作用的实践研究[J].中国医院,2017,21(10):3-5.
通信作者
黄 毅：德阳市人民医院总会计师，院长助理E-mail：[email protected]
[收稿日期 2017-12-20](责任编辑 王远美)