【关键词】医院多院区 医院经营风险 医院风险防范
中图分类号 R197.3 文献标识码 B
DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.04.21
①首都医科大学附属北京儿童医院，100045 北京市西城区南礼士路56号
Discussion on risk prevention in the development of multiple branches hospitals in China / DU Jingyi, ZHOU Ying, LIU Ying// Chinese Hospitals. -2018,22(4):65-67
【Abstract】Recently years, public hospitals with large scale began to set up branch hospitals by building new hospitals, merging and acquisition and cooperating treatment among hospitals. There are multiple uncertain factors exciting branch hospitals. Those factors would bring hospitals Based on the methods of normative research and literature review and according to the theory of scale economics, consistence and resources allocation optimization, risks such as policy risk, operation risk, financial risk and quality control risk have been analyzed and recommendations have also presented to effectively control risks and help getting the goal of multi-branches coordinated development.
【Key words】multiple branches hospital, hospital operation risks, hospital risks prevention
Author's address：Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, No.56, South Lishi Road, Xicheng District, Beijing, 100045, PRC
1 医院多院区发展背景
1.1 多院区医院概述
多院区医院是指以资本或长期的经营管理权等为纽带建立起来的拥有2所及以上院区的医院，形成于投资兴建、合并重组、特许经营、托管等方式。多院区医院普遍以1个院区为核心，由该核心院区向其他分院区输送人员、设备、技术、管理等运行要素，同时在开展各类医疗服务活动中起到领导作用。多院区医院往往拥有相同的法定代表人和统一的财务管理。现阶段，医院集团化在我国不断涌现，多院区医院在数量和规模上均呈现稳定增长，特别是在经济较为发达的地区，其发展表现得更为迅速。医院多院区发展是推进公立医院全面改革的重要举措。
1.2 多院区医院成因分析
首先，近年来我国人民收入和消费水平日益增长，生活质量和健康意识也不断提高。公立医院以医疗技术水平高、保障水平高等优势依旧是大部分居民的选择，但也由此导致了公立医院医疗资源紧张，出现了挂号难、床位紧缺的问题。公立医院目前的可容纳量难以满足广大患者的迫切需求，需要大量增加优质医疗资源的输入。
其次，城市地区的人口规模随着城市的迅速发展呈现出几何增长趋势，但是医院的布局却远远无法跟上城市发展的步伐。城市土地资源和高水平医疗人才的缺乏限制了新建医院在短期内满足社会公众需求的可能性。因此，政府鼓励以多种形式发展多院区医院，并期待在短期内达到一定水平。
再次，大型公立医院普遍建院已久，且地处城市的核心区域，但是周边发展空间的饱和对其扩建增加了困难。公立医院较多地存在内部环境拥挤、大型医疗设备及床位无处安放等问题，致使医院工作量达到瓶颈，难以实现规模效益。同时，政府不断推进北京市主体功能外迁的整体规划，鼓励医疗机构向京外地区迁建，医院多院区的发展是对该政策的重要响应。
在以上多种因素的共同推动下，医院多院区的发展快速形成。多院区办医为医院的整体发展带来了广阔的发展空间，也为多院区医院的管理者提出了新的挑战。
2 基本理论
2.1 规模经济理论
规模经济理论是经济学的基本理论之一，指在某一时期内，产品的单位成本随着绝对生产量的增加而降低，也就是企业规模的扩大能够使平均成本减少，进而提高企业的经济利润。规模经济理论是医院多院区发展所运用的重要理论。目前，大型公立医院的业务量普遍已经达到饱和，因地理位置、空间限制等因素难以进一步提升，不得不通过新建、特许经营或托管其他医院来扩大经营规模，增加业务量。公立医院发展多院区的目标之一就是试图达到规模经济效应，具体表现在医院的门诊人次和住院人次增加、单位医疗成本降低等。规模经济理论能够帮助管理者分析在何种规模下公立医院多院区发展的经济效益能够达到最优状态，避免规模不经济造成的风险。
2.2 协同理论
协同理论属于系统科学的分支理论，是指一个整体中的各个系统虽然拥有不同的属性，但是系统间存在相互影响的作用和相互合作的关系，能够产生更优的集体效应，即协同效应。医院在多院区的发展过程中会形成多个分院区，无论分院区是以新建、合并、还是托管等形式存在，多院区发展的理想状态都是分院区与总院区之间、分院区之间有着科学的功能划分，相互之间能够实现优势和资源互补，在多院区模式实现之后，医院整体得到高效、稳定的可持续发展。相反，如果多院区之间不能形成协同作用，甚至由于分散管理等原因，造成医院管理成本的大幅上升，进而给医院发展带来的诸多潜在的其他风险。
2.3 优化资源配置理论
优化资源配置理论是指资源的稀缺性决定了任何一个社会都必须通过一定的方式把有限的资源合理分配到社会的各个领域中去，以实现资源的最佳利用，即用最少的资源耗费，生产出最适用的商品和劳务，获取最佳的效益。公立医院通过发展多院区扩大经营规模必然会涉及到对医疗资源的重新划分，各个分院区承担的医疗服务功能和任务不同，所享有的资源配置也应有所不同。如果医疗资源在各院区之间不能够形成合理的分配，那么不仅会造成资源的浪费，增加医院的成本和支出、降低经济收益，还会影响医院经营的效率和效果，形成财务风险和经营风险。
3 医院多院区发展过程中的风险分析
3.1 政策风险
医院多院区发展过程中的政策风险主要表现为财政补助收入不足风险。对于公立医院而言，政府补助是重要的收入来源，而医院的医疗资源也是在政府的管理下进行分配和协调。公立医院以新建、并购、托管等方式发展多院区在很大程度上依赖于政府的资金支持。但是在医疗体制改革的背景下，医疗资源倾向于向全面覆盖的基层医疗机构分配，对大型公立医院的财政拨款很难支撑其规模的增长，医院就需要以自有资金来进行多院区发展，对于医院收入和支出的平衡将会产生重大的影响。同时，政策鼓励社会资本进入参与医疗服务领域，包括复星医药、联想控股和北大医疗在内的各领域企业对医疗机构的投资活动正在高速增长，令公立医院不得不处于日趋激烈的医疗市场竞争环境，在多院区发展过程中会面对更多的阻碍和风险。
3.2 经营风险
大型公立医院发展多院区医院的主要目的是促进医疗资源的合理分配，提升医院的综合竞争能力，实现规模经济。然而，分院区在形成后很可能无法与总院产生协同效应，各院区之间难以通过资源互补获得竞争优势，就会令医院产生经营风险。造成医院经营风险的因素主要有3点：第一，医院在可行性分析和论证尚未全面的情况下扩大规模，分院区无法帮助总院消化过剩的病源来达到预期的经营效果，使医疗设备和人员缺乏效率，产生规模不经济的结果[1]；第二，医院多院区发展战略规划不科学，分院区和总院没有形成合理的学科布局，相互之间没有达到有效的功能互补，在医疗服务体系不能通过多院区创造更高的效益；第三，医院忽视了文化整合的重要性，多院区医院的文化整合在提高医院管理的科学性和有效性上有着不可取代的作用，文化整合不到位会降低医院经营的效率和效果。
3.3 财务风险3.3.1 资金平衡风险。医院的房屋建设、设备购置、药品采购以及日常的经营运行都需要大量的资金投入，但是医院普遍具有投资回报率低和投资回报周期较长的特点，因此在多院区的发展过程中，一旦前期没有对投入和产出做出充分的可行性分析和合理的规划，以及新院区后期没有科学的经营管理来充分发挥作用，就会产生经营成本过高、无法获得预期的收益、资金链断裂等问题，影响总院整体的经济效益，导致医院收支失衡的财务风险。
3.3.2 融资风险。在政府补助和自有资金无法满足医院多院区发展的基本需求的情况下，医院将需要选择以商业贷款、外国政府贷款等方式对外借款来得到资金支持，负债规模的扩大会改变医院的资本结构，使医院承担更高的利息费用[2]。由于公立医院是企业所得税的免税单位，借款利息的税前列支不会因抵税而发挥财务杠杆的作用，利息费用对医院的经营成果和现金流量存在更多的不利影响，进而产生难以偿还债务的财务风险。
3.3.3 税收风险。伴随着医药卫生体制改革的不断深入，国家四级医疗体系建设的不断完善，各类医疗机构之间新的合作模式不断涌现，医院托管、PPP、特许经营方式等层出不穷，相伴随而来的是相关税收政策上的新情况、新问题。这是在医院扩张以后应该重点考虑到的问题。不同的医疗机构应在医院扩张之前，应根据自身适用的税收政策对扩张后的税收压力做出正确的评估和分析，针对评估的情况进行风险分析，按风险等级进行进一步的应对措施，直至风险排除。
3.4 医疗质量控制风险
医疗质量是医院运行最核心的因素，决定着医院的经营水平。医院多院区发展中的一个重要部分就是医疗同质化，即各院区的医疗质量具有均衡性，具体表现为医疗技术和医疗服务的同质化。如果医院各院区医疗质量存在较大差异，那么就会影响患者对多院区医院整体医疗质量的满意度，甚至会导致更多的医疗纠纷，影响医院的长远发展。但是，公立医院的优秀医疗人员都是经过很长的周期得以培养和锻炼的，在医院多院区的发展过程中如何平衡各个院区的医疗人才和学科布局的分配是需要重点解决的问题[3]。同时，医院的规模扩大和人力资源的重新分配可能会导致分摊到每位医疗人员的门诊量或手术量的增加，减少医疗人员从事学术研究的时间，间接影响到医院的医疗质量。医院在发展多院区时若是无法采取有效手段解决上述问题，就不可避免地产生医疗质量控制风险。
4 医院多院区发展过程中的风险规避策略
4.1 制定全面统一的发展战略
公立医院应该为多院区发展制定全面统一的发展战略，明确各院区的学科功能。医院发展多院区是以提高核心竞争力、实现规模经济为重要目标，在发展初期就要使每个院区有清晰的定位，避免出现功能重叠和资源浪费等问题。同时，医院还需充分关注政策的变动和宏观经济形势的变化，谨慎选择分院区的性质和地点，可以在享受税收优惠及地理优势的同时降低经营成本，提高经济收益，并切实解决社会公众“看病难”的问题。
公立医院在新建或者并购新院区时要进行充分的市场调研，对当前的市场需求做出分析，应该以投入产出的最大化为目标规划分院区的规模以及床位、医疗设备、医疗人员的数量。同时，总院要为各个院区制定预期的病床使用率、总资产收益率、业务收支结余率、门诊次均费用等指标，监控各院区完成指标的情况，对于不理想的情况分析原因，并及时做出调整[4]。
4.2 强化各个院区统一的财务预算管理
多院区医院应该通过强化全面财务预算管理来实现对各院区现金流量的严格控制。建立完善的资金管理体系，对收入和支出两方面形成充分控制。各院区的资金收入都要纳入总院的财务预算，进行统一管理、调配以及使用，所有实体应该接受相关部门的检查和监督，达到提高医院多院区的经济效益效果。医院内部财务预算作为医院财务管理工作的一种主要形式，是对各院区的经济往来进行监督和控制的重要基础，同时也体现了医院对全年工作的合理安排。强化全院区的财务预算管理能够保证医疗、药剂、基建以及后勤的资金需求，提高医院整体资源的利用效率，避免出现收支失衡的情况。
4.3 形成高效统一的业务流程管理
形成高效统一的业务流程管理是医院多院区发展过程中实现规模经济、控制经营风险及财务风险的重要前提。根据市场经济的发展，多院区医院的管理应该采用“高度集中、统一管理”模式，各分院区的决策信息和财务信息集中于总院，有助于医院总体的协调发展、高效运行。各个分院区的财务报表、设备和药品的采购、高额资金的运用等均由总院区控制和审核。对于未注销独立法人的托管医院，在协议中约定进行统一收支管理的，也应该包括在医院统一管理范围之内。
总院区在管理模式上应对组织机构设置进行精简,因为医院多院区的发展涉及到总院与其他分院区之间的权利关系和责任关系的重新划分，这是实现多院区医院管理一体化无法避免的重要问题。精简机构设置使各院区的权利关系得到合理的界定，进而提高医院的管理效率，同时也避免分院区丧失管理积极性。
4.4 提升医疗质量和学科建设
对于大型公立医院而言，医疗质量和学科建设相辅相成、缺一不可。若要形成协调、稳定的可持续发展，加强核心竞争力，就必须同时提升医疗质量和学科建设[5]。“质量”是医疗服务行业的根本。公立医院在多院区的发展过程中应该将提升医疗服务质量作为基本任务，在经营中保持公益性，改善医疗环境，引入先进的医疗设备，提高医疗工作者的素质，降低昂贵药品的比例。医院应对各院区以及各科室制定相应的医疗质量监督考核机制，并把考核结果作为绩效考核的重要指标，给予相应的奖励或惩罚。科研和教学肩负着提升医疗水平的重任，公立医院发展多院区来扩大规模时也应该加大对科研和教学的投入，将更多的资源分配到学科建设中。同时，要不断鼓励医疗人员投身于学科建设，加强对疑难病的科学研究。
4.5 建立风险防范意识
风险管理是医院管理的一个重要方面。我国医院一直以来都具有稳健的医疗体系和稳定的运营环境，这在很大程度上降低了医院工作人员的风险管理意识。但是随着医疗改革的大力推进以及医疗纠纷的频繁发生，医院所面对的经营风险和财务风险正在日益增大，而医院多院区发展本身会不可避免地带来经济合作纠纷。公立医院有必要制定风险预防、风险控制、风险监测、风险评价的完整流程和完善制度，配备专业的管理人员进行操作，保证有效控制总院和分院区的各项风险[6]。同时需要提高全院区职工的责任意识和风险意识，采用与经济效益挂钩以及责任归属的方式进行改进，将风险对医院经营收益的影响有效降低。
5 结论
在医院多院区的发展下，医院能够更加合理、有效地布局和利用医疗资源，极大程度上缓解了大型公立医院医疗服务空间不足、患者就医体验差的问题，同时全面提高了多院区医院整体的接诊能力和社会影响力，相应加强了公立医院在医疗市场中的竞争实力。医院在多院区发展的过程中不可避免地要面对政策风险、经营风险、财务风险和医疗质量控制风险。因此，医院在设立分院区的前期务必做好可行性分析工作，进行充分的论证研究，制定合理的发展战略，切勿盲目扩张。在多院区发展中可以通过形成总院区的统一管理、强化全院区财务预算管理、提升医疗质量和学科建设、建立科学的风险管理机制等措施有效地控制和应对风险。
参考文献
[1] 鲁元刚.我国医院并购风险分析与风险管理[J].中国经贸导刊,2010(6):83-83.
[2] 郭兴欢.医疗服务业并购的财务风险研究[D].兰州：兰州财经大学,2015.
[3] 陈波,赵昕昱,陈梦.公立医院扩张中的收益与风险研究[J].当代经济,2012 (21):60-62.
[4] 朱莹.浅论医院财务风险管理与控制[J].经济与社会发展研究,2015(1):126-126.
[5] 陈蕾伊,东振彩.建立医院风险管理系统促进医院可持续发展[J].医学信息, 2015(44):18-19.
[6] 余江,徐剑铖,王振维.风险管理理论在医院的应用和发展趋势[ J ] .重庆医学,2010,39(10):1310-1310.
通信作者
杜敬毅：首都医科大学附属北京儿童医院总会计师，高级会计师，研究员E-mail：[email protected]
[收稿日期 2017-12-01](责任编辑 王远美)