警惕颈肩臂痛的隐形“杀手”
叶超群
康复医学与理疗学博士，临床骨科学博士后，空军总医院康复医学科主任医师、科室主任，副教授，硕士研究生导师。中国人民解放军全军康复医学与理疗学专业委员会委员，北京医学会康复医学与理疗学专业委员会委员，中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会脊髓损伤临床与康复治疗学组委员，中国残疾人协会脊柱脊髓损伤专业委员会委员，中国康复医学会电诊断专业委员会委员，中国康复医学会体育保健康复专业委员会常务委员。擅长运用物理治疗、运动疗法、药物等方法来减轻患者痛苦、改善功能、提高生活质量。
从解剖学及生物力学来看，颈椎及其周围组织的确较为脆弱，一旦有了病变，颈椎容易出现结构上的失衡，导致神经、血管的损害，出现头、颈、肩部、上肢、躯干及下肢各种症状。不过，空军总医院康复医学科主任叶超群副教授提醒道，尽管颈椎病是造成颈肩臂痛的常见原因，但临床上还有许多其他疾病也能以颈肩臂痛为主要表现，比如胸廓出口综合征，我们要仔细鉴别，不要让颈椎病掩盖了其他疾病。
叶主任首先向我们介绍了2个病例——病例1：男性，56岁，花店经营者，常感左侧颈根部、左肩疼痛，左上肢麻痛3月，多处就诊诊断为“颈椎病”，给予口服药物、外敷膏药等治疗效果不明显。后来我院就诊，查体见含胸圆背，头部偏左前方，左侧颈根部锁骨后方前中斜角肌明显压痛，上臂缺血试验（Roos test）阳性，颈椎X线片显示颈椎退变，考虑为胸廓出口综合征，当时给予手法松解斜角肌后疼痛即减轻，后配合斜角肌、胸小肌拉伸等治疗后症状缓解。
病例2：男性，20岁，军人，左前臂胀痛、麻木1年余，加重伴前臂无力2月，曾被诊断为“臂丛神经损伤”，给予药物、理疗等治疗后前臂胀痛减轻，后上肢再次出现胀痛发麻，并逐步出现感觉减退、无力。查体：左前臂外侧感觉减退，左侧腕背伸，指伸肌腱、指深屈肌、手内在肌肌力减退，大小鱼际轻度萎缩，肩外展试验（Wright test）、Roos test、深吸气转颈试验（Adson test）可疑阳性；颈椎X线未见异常，电生理检查示左侧尺神经损害，考虑为胸廓出口综合征，给予包括手法治疗、物理治疗、自我运动康复、药物治疗的综合治疗，症见好转。
上述病例提示，胸廓出口综合征如得不到及时诊断、正确治疗，病情会逐步加重，对患者生活、工作造成不同程度的影响，因此，应予以重视。
祸根：臂丛下干受压
那么，到底什么是胸廓出口综合征呢？叶主任解释，它是指臂丛神经，锁骨下动脉、静脉在胸廓出口受压，导致神经卡压、上肢淤血水肿而产生的一系列临床综合征。主要表现为肩、臂及手的胀痛、麻木、无力、发凉、发红或淤紫等，常被误认为是颈椎病或臂丛神经损伤，而延误其治疗。
胸廓出口是指第一肋骨外侧与上纵隔内侧，上至第五颈神经之间的区域，内含锁骨下静动脉、胸导管、颈5~7神经根、臂丛神经、前及中斜角肌等重要结构；其中，锁骨下静动脉和臂丛穿过胸廓出口到达上肢，此行程中需穿过前、中斜角肌与第一肋骨构成的斜角肌间隙、第一肋骨与锁骨间的肋锁间隙、胸肌下通道等狭窄区域。当这些区域因解剖或功能因素进一步狭窄时，即挤压穿行其中的臂丛和血管，引起一系列症状，其中，以在斜角肌间隙和肋锁间隙处受压最常见。
图：锁骨、前斜角肌和第1肋神经血管束之间的关系叶主任进一步解释，斜角肌间隙可因斜角肌肌肉的形态学改变、颈7横突过长、第1肋骨结构畸形、颈肋、斜角小肌等解剖因素，或因异常姿势导致胸锁乳突肌、斜角肌、胸小肌的短缩紧张等而狭窄，肋锁间隙可因锁骨下肌的形态改变、紧张、锁骨下移，第一肋骨上抬、锁骨或肋骨骨折愈合过程中骨痂生成过多而狭窄，造成对臂丛神经、锁骨下动脉、静脉的压迫。
类型：以神经型最常见
叶主任介绍，胸廓出口综合征根据受压的组织、部位不同可分为3种类型：神经型、血管型、混合型，其中，以神经型最常见，各型主要表现如下：
神经型 受压神经支配区域出现皮肤感觉异常、肌力降低、肌肉萎缩、灵活性下降。具体因卡压的部位不同，临床表现也不一样，其中最常见的是臂丛下干受压即颈8、胸1神经根受压，表现为前臂掌侧的麻木、感觉减退、大小鱼际萎缩；上干受压即颈5、6神经根卡压型，表现为肩、上臂、前臂桡侧的感觉、肌力下降。少数人可出现全臂丛受压型，表现为上、中、下干均有受压的临床表现，大多数患者有颈肩部疼痛、不适和手麻痛，逐步出现整个上肢麻木无力。
血管型 锁骨下动脉受压者，表现为上肢发冷、苍白、无力、疼痛、易疲劳；静脉受压者主要表现为上肢肿胀、紫红色、疼痛、手指僵硬、上肢沉重感。
混合型 是指臂丛神经和锁骨下动脉静脉均受压或牵拉，上述两种症状均存在。
另外，有些患者呈现含胸、斜颈姿势，检查时发现斜角肌、胸小肌、胸大肌紧张短缩。
那么如何确诊此病呢？叶主任介绍，胸廓出口综合征主要依据病史和临床表现进行诊断。结合上述临床表现，医生还会进行一些特殊的检查如锁骨上窝压迫、叩击、Adson、Roos、Wright等试验来帮助诊断。辅助检查包括神经电生理检查，以帮助了解神经损伤程度、卡压部位；X线片、CT和MRI有助于确定病因，鉴别神经根型和脊髓型颈椎病、脊髓空洞等。
治疗：存在明显解剖学因素需手术
叶主任介绍，胸廓出口综合征的治疗包括保守治疗和手术治疗。无论是对于单纯的斜角肌综合征，还是臂丛卡压、血管卡压综合征，只要诊断明确，早期采取综合保守治疗常可取得较好效果。
保守治疗——保持正确姿势，避免偏头斜颈、患肢持重或上举等动作，以避免加重症状；
理疗：磁疗、超声波、经皮神经电刺激治疗等，以减轻疼痛、松解粘连、促进神经功能恢复；
药物治疗：口服神经营养药物，有文献报道斜角肌低剂量肉毒菌毒素注射能缓解神经卡压症状；
手法治疗：包括斜角肌、胸大肌、胸小肌的手法松解，第一肋骨、胸锁关节、肩锁关节、肩胛胸廓关节的松动术，臂丛神经松解；
运动康复治疗：包括斜角肌、胸大肌、胸小肌拉伸练习、肩关节稳定性练习、臂丛神经滑动术，上肢及手内在肌肌力练习等。运动康复治疗需在医生指导下由患者自己进行，循序渐进，长期坚持。自我运动康复不仅可通过放松“出口处”紧张挛缩的肌肉缓解症状，而且还可通过改善肩胛胸廓关节的稳定性而防止其复发；同时，此法不受时间、地点限制，简便易行。
手术治疗——如果患者存在明确的解剖学因素如颈肋、第一肋骨粗大、斜角肌肥大、小斜角肌、保守治疗无效，需行手术治疗，手术方法包括颈肋切除、第1肋切除、前中斜角肌切除、斜角肌切除合并肋骨切除等。