互联网医疗发展的相关建议

作者:未知

王爽① 李扬② 白松③ 陈伟④ 高燕婕⑤

【关键词】互联网医疗网络医疗互联网医疗监管

【摘要】为了促进互联网医疗的健康发展，满足人民群众的就医需求，针对前期调研发现的互联网医疗发展中存在的问题，课题组进行讨论分析并提出相关建议：实现互联网信息接口和医疗费用支付政策两个方面的对接；转变政府职能，发挥行业协会的监管作用，由行业协会制订互联网诊疗的管理制度和质量控制标准，并实行监管；鼓励推进互联网医疗的发展，建议完善相关法律、法规。

Suggestion on the development of internet medical treatment / WANG Shuang, LI Yang, BAI Song, CHEN Wei, GAO Yanjie// Chinese Hospitals. -2016,20(6):13-15

【Key words】network medical treatment, internet medical treatment, the regulation of network medical treatment

【Abstract】In order to promote the internet medical treatment healthy development, meet the demand of the masses, according to the problems found by the field investigation, suggestions such as sharing interface between internet information and medical insurance payment, transferring government role, making internet medical treatment management system and quality control standard by industry association, encouraging internet medical treatment development and completing relative laws and regulations were discussed.

Author’s address：School of Juris Master, China University of Politics and Law, No.25, Xitucheng Road, Haidian District, Beijing, 100088, PRC

通过前期的调查研究，课题组总结当前互联网医疗存在以下问题[1-4]：第一，我国目前开展互联网诊疗活动以及互联网健康咨询活动中的法律问题；第二，价格和费用承担的影响因素；第三，电子病历和健康档案的管理问题，如健康公司掌握大量患者信息和数据，应该如何保护患者的档案信息和隐私；第四，发生互联网医疗纠纷时，法律责任如何承担，如医院、医师、健康公司、患者个人、互联网服务提供商等。1 开展互联网诊疗活动相关建议

1.1 医疗机构开展互联网诊疗活动相关建议

1 . 1 . 1 在医疗诊疗科目中增加“互联网医疗门诊”。

在调研中发现，广东省A医院、宁波B医院和杭州C医院都是依托医疗机构开展互联网诊疗活动，都具有远程医疗的性质。并且互联网诊疗的开展，促进了分级诊疗工作的开展，给患者和医疗机构带来了双赢。但是根据《医疗机构管理条例》的相关规定，医疗机构在开展新的科目时需要向卫生行政部门申请增项获得许可后才能开展。因此可以考虑在医疗诊疗科目中增加“互联网医疗门诊”科目。

按照原卫生部1999年制订的《关于加强远程医疗会诊管理的通知》和《医疗机构管理条例》的相关规定，开展远程医疗的医疗机构应申请增项和备案。依照该规定推导，开展互联网医疗的医疗机构也应当增项。一是增项科目后，卫生行政部门制订相应的科室标准和制度，指引和规范医疗机构开展互联网诊疗活动；二是卫生行政部门可以按照制订的相关标准和规定进行监管。因此科目增项是最现实有效的方法。

1.1.2 开展互联网医疗的医疗机构应当对进行互联网诊疗的医师级别和专业进行规范。

一是在医疗机构之间开展的远程医疗中，对医师的资质进行要求。互联网诊疗中为满足患者的需求，保障医疗安全，也应当对医师的资质进行规范。二是应规范开展互联网诊疗活动的医师的执业范围。根据《执业医师法》的有关规定，医师应当按照执业地点、执业类别、执业范围进行执业。医疗机构在开展互联网诊疗时，应当按照医师的执业注册的类别和范围接诊，不能超出医师的执业范围。

1.1.3 非医疗机构不得开展互联网诊疗活动。

根据《医疗机构管理条例实施细则》第六条规定：“医疗机构依法从事诊疗活动受法律保护。”互联网诊疗活动也属于诊疗活动，非医疗机构不能从事诊疗活动。医师个人注册的诊所也是经卫生行政部门批准的医疗机构，医师个人可以在注册的执业范围内进行互联网诊疗活动。

1.1.4 开展互联网诊疗行为的医疗机构应该制订相应的管理办法及质控标准，以确保医疗质量安全。

1.2 开展健康保健咨询相关建议

1.2.1 非医疗机构可以在互联网平台上开展健康保健咨询服务以及医疗辅助性服务，如可以在APP上开展健康保健咨询、辅助医疗机构进行慢病健康信息的管理（不得涉及诊疗，如开处方、诊治等）、优化就医流程、药物配送等服务。上述项目应按照相关法律规范性文件进行审核备案。

1.2.2 提供健康保健咨询服务的医师及相关人员（如营养师、健康保健师等）应按照相关法律规定进行资质备案管理。

健康保健公司应保证在该机构从事咨询服务人员的资质合法，以确保患者的安全。如监管不到位，应承担相应的法律责任。

1.2.3 医师在健康保健公司的互联网平台上开展健康保健咨询活动时，未经单位许可，不应标明其所在医疗机构的名称信息，也不应进行诊疗活动。

综上所述，健康保健公司、医师及健康咨询师在互联网上进行健康保健咨询是可以的，按目前的法律规定不能开展诊疗活动。如将来相关法律修改，改成医师个人注册身份，医师可以作为责任主体自行承担责任，则医师个人可以在网上进行诊疗活动，并制订相关的质量控制标准和管理规范，加强监管。

在调研中发现，医疗机构的互联网平台上开展互联网医疗中，挂号、导诊、咨询是不收费的。宁波B医院线上不收费，线下按医疗机构的标准收费；健康保健公司的互联网平台的收费市场化，在咨询方面是可以收费的，自行定价，如某公司其收费1〜1000元不等。目前互联网诊疗活动没有收费标准。

根据《互联网医疗信息服务管理办法》第三条规定，互联网医疗保健信息服务分为经营性和非经营性两类。经营性互联网医疗保健信息服务,是指向上网用户有偿提供医疗保健信息等服务的活动。非经营性互联网医疗保健信息服务,是指向上网用户无偿提供公开、共享性医疗保健信息等服务的活动。该规章只规定了互联医疗保健信息服务的经营性质，并没有对健康保健咨询的收费问题作出相应规定。

2014年国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部联合发布的《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》第三条规定：“鼓励非公立医疗机构提供形式多样的医疗服务。鼓励非公立医疗机构依据自身特点，提供特色服务，满足群众多元化、个性化的医疗服务需求。属于营利性质的非公立医疗机构，可自行设立医疗服务价格项目；属于非营利性质的非公立医疗机构，应按照《全国医疗服务价格项目规范》设立服务项目。鼓励非公立医疗机构积极探索实行有利于控制费用、公开透明、方便操作的医疗服务收费模式。”

政府应允许开展互联网诊疗活动收费，并按照非营利性医疗机构的定价收费制订相应的标准。营利性医疗机构开展互联网诊疗活动收费由市场调节，自主定价。健康保健咨询公司的互联网平台上收费按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》中的规定调节。

2 价格和费用承担的影响因素

2.1 咨询、诊疗和辅助服务的价格问题

2.2 互联网信息接口和医疗费用支付政策对接

要实现互联网医疗费用支付，需要两个条件：首先，是医疗机构和医保中心网络信息的对接，包括软件、硬件支持系统接口对接以及患者手机或医保卡与医疗机构和医保中心的绑定，都是网络技术层面的对接。其次，费用标准和支付政策对接。目前我国政府承担的医疗费用支付政策包括公费医疗、医保、大病统筹、新农合等多种方式。各种支付方式的政策和支付标准不尽相同，且比较复杂。目前跨地区、跨省的异地结算多年来仍未得到很好地解决。所以互联网医疗支付政策的跟进是推动互联网医疗持续发展的重要环节。

3 病案信息管理及隐私权保护在调研中发现，广东省A医院对互联网上产生的电子病历配备专人管理，但实际上电子病历存储在第三方信息公司，由信息公司储存管理，医院可以共享。杭州C医院与互联网公司合作开发一个APP，APP产生的电子病历由互联网公司委托第三方信息公司进行储存管理。健康保健公司的医疗保健信息服务网站上的电子资料由健康公司保存。

按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》中规定：“非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息。”《电子病历基本规范（试行）》第十七条规定：“医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理，电子签名。”

从我国目前法律来看，患者的病历和健康档案应由医疗机构保管，互联网健康保健公司没有保存和管理电子病历和健康档案的权利。除了广东省A医院的互联网平台上可以形成电子病历，部分健康保健公司开展的慢病管理中也有病历和健康档案，其他APP上的一些咨询不是病历。法律文件只是规定非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历，但是这些互联网健康保健公司的病历和健康档案应由谁来保管和储存、医师个人在互联网上回答患者咨询或诊疗产生的病历该如何保存、电子病历的所有权和使用权限等，目前都没有法律规定。据调查研究，非医疗机构如健康保健公司保存病历存在两种风险，一是法律规定非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息。健康保健公司没有保管病案资料的资质，也不受《电子病历基本规范（试行）》的约束，政府难以有效监管，病历的书写标准和保管制度得不到有效落实，有被篡改、丢失、商业利用及非法使用的风险。二是客户的信息及隐私被泄露或侵犯的风险。

医疗机构因互联网诊疗活动发生的病历，按照《电子病历基本规范（试行》的规定进行管理。对健康保健咨询产生的信息档案参照《中华人民共和国档案法》制订相关的管理规定，明确健康信息档案的所有权、使用权限，未经患者本人同意，不得私自泄露、买卖存储的患者相关信息，应明确监管部门及责任，以确保患者的隐私和信息安全。

4 发挥行业协会作用

转变政府职能，发挥行业协会的监管作用。由行业协会制订互联网诊疗的管理制度和质量控制标准，确保医疗质量安全，并实行监管。

5 完善相关法律、法规

制订互联网医疗服务管理办法或指导意见，为互联网医疗的健康发展提供依据。对互联网诊疗活动、互联网诊疗辅助服务、互联网健康咨询明确概念，规范标准，确定监管界限。根据《医师执业注册暂行办法》第二十五条：“医师执业地点在两个以上的管理规定另行制订。”的规定，制订相关法律规定允许医师多地点执业，建立健全全科医师制度，促进互联网医疗的发展。

明确互联网诊疗活动开展中医疗机构、健康保健公司、医师、患者等的法律关系及法律责任。（1）医疗机构开展互联网诊疗活动发生医疗纠纷时，按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及相关法律规定进行处理。医疗机构与互联网技术提供商合作时，因互联网技术提供商的原因导致医患双方发生纠纷，医疗机构应按照相关法律向患者承担相应的责任，然后根据医疗机构与互联网技术提供商之间签订的合同，要求互联网技术提供商承担违约责任。（2）健康保健公司互联网平台上因健康保健咨询发生纠纷时，健康保健公司按照一般民事侵权和合同纠纷进行处理，依据相关法律规定承担相应的法律责任。健康保健公司设立医疗机构开展互联网诊疗活动时，医疗机构是责任主体，发生纠纷时应当按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》及相关法律规定进行处理。（3）医师通过医疗机构的网站，经该医疗机构同意，直接向患者提供互联网诊疗活动的，由其所在医疗机构承担相应的法律责任。①未经医疗机构同意，医师自行在非医疗机构的网站上开展互联网诊疗活动时，医师个人是责任主体，发生纠纷时按照行政违法、一般民事侵权、刑事违法进行处理，按照相关的法律规定承担相应的法律责任。②经医疗机构同意，医师在非医疗机构的网站上开展互联网诊疗活动时，医疗机构应与医师约定双方权利、义务和责任，发生纠纷时医疗机构对外承担相应的法律责任后，医疗机构可以根据约定与医师分担责任。③医师在健康保健公司互联网平台上开展互联网健康保健咨询服务，发生纠纷时医师和健康保健公司共同对患者承担法律责任，然后根据他们之间的协议承担相应的责任。④医师个人在互联网平台上（Q Q、微信、微博等）为患者提供健康保健咨询服务发生纠纷，则按照一般民事侵权，根据相应的法律规定承担相应的法律责任。（4）患者应该在正规的医疗机构互联网平台或健康保健公司的互联网平台寻求帮助，否则有可能因为找不到责任主体而需自行承担不良后果。

6 小结

中国互联网医疗受众之多，网络覆盖之广，医疗服务需求之高已为其发展奠定了基础，并呈蓄势待发态势。根据国家倡导“互联网+”的政策，本着鼓励发展、积极引导的宗旨，推动我国互联网医疗健康有序发展的意义重大。首先，可以有效地缓解城市大医院人满为患、门诊“围城“的顽疾；其次，可以解决深化医改进程中，长期困扰的“分级转诊”渠道不畅、基层医院床位闲置、医务人员能力蜕化以及医疗资源利用不足等系统“梗阻”问题；再次，可以医治行业垄断带来的大医院盲目扩张等医疗服务市场的死结。

社会文明发展到今天，互联网医疗能否进入大众的视野，课题组的结论是肯定的。从调查数据分析以及对结果的研究，课题组研究结论如下：（1）互联网医疗已经具备市场化的环境，可以积极、稳妥加以推广和实施。（2）政府决策部门和行业协会应尽快出台指导意见或管理办法，细化互联网医疗的行为标准，明确各方的权利和义务，规范互联网市场行为。（3）在互联网医疗市场化推进过程，政府秉持公正，严格监督执法，增加网络安全的监管手段,完善诚信体系管制。定期向社会公布互联网医疗运营情况，对不良行为公众告知。（4）在相应法律法规及行业标准和行为规范尚不完善的前提下，可参照健康体检的管理方式，医疗机构以增加“互联网门诊”科目到卫生行政部门备案的方式，增项实施互联网医疗活动。（5）确保双向维权渠道畅通，对在互联网医疗活动中被伤害的一方，应依法提供维权救助渠道和手段，营造互联网医疗各方共赢，医患之间和谐守信的氛围，缓解“看病难、看病贵”的困局。（6）互联网医疗是牵一发动全身的工作，立法部门应加快医疗立法工作，精准解决医疗类法律法规杂乱、位阶低、管理效能差等问题，提升医疗卫生适应国家整体发展的需要。

参考文献
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[ 2 ] 魏占英,高树宽,刘立飞,等.互联网医疗相关问题的调查问卷分析[ J ] .中国医院，2016,20(6):3-7.

[3] 郑雪倩,王安其,王爽,等.基于三所医疗机构实地调研分析我国互联网医疗运行现状[J].中国医院,2016,20(6):8-10.

[4] 王安其,刘立飞,刘宇,等.开展互联网医疗法律问题分析[J].中国医院,2016,20(6):11-12.

通信作者

高燕婕：国家卫生计生委信息化工作小组办公室副主任

E-mail：[email protected]

[收稿日期 2016-02-29]

(责任编辑王远美)

①中国政法大学法律硕士学院，100088 北京市海淀区西土城路25号

②北京市卫生监督所，100034 北京市赵登禹路277号

③北京市第二中级人民法院，100078 北京市丰台区左安门外方庄路10号