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【关键词】术后感染 手术风险因素 手术风险管理 手术风险识别 指标体系

【摘 要】目的：制定科学合理的手术部位感染风险识别指标体系，为手术部位感染防控提供参考依据。方法：综合运用文献分析法、德尔菲法、层次分析法进行手术部位感染风险识别指标体系的构建和指标权重的确定。结果：建立了一个由患者因素、术前因素、术中因素、术后因素四个一级指标和切口污染程度、其他部位有感染灶、糖尿病、手术时间长(>3h)、术前基础情况纠正不足、术前感染未很好控制、切口维护不良、器械敷料灭菌不彻底、术者手术技巧、免疫功能受损等31个二级指标组成的手术部位感染风险识别指标体系。结论：建立一套科学的手术部位感染风险识别指标体系，对于提高手术部位感染防控能力、保障患者安全具有重要意义。

Developing the risk factors identification indicator system for surgical site infection / HE Wenying, LU Yonghua, WANG Zhong, HUANG Xinling, XIAN Jiangyan, FANG Pengqian// Chinese Hospitals. -2016,20(6):44-46

【Key words】surgical site infection, risk factor in surgery, risk management in surgery, surgery risk identification, indicator system

【Abstract】Objectives: To develop a scientific risk factors identification indicator system for surgical site Infection and to provide advice in Prevention and control for surgical site infection. Methods: Delphi method and the documentary analysis method were chosen to construct risk identification indicator system for surgical site infection. The analytic hierarchy process to determine the weight of each indicator. Results: A risk factors identification indicator system which consists of 4 first grade indicators and 31 second grade indicators such as infection, diabetes, the duration of surgery (>3h), poor general situation, unhealthy incision care, inadequate stenlization, surgery skill and impaired immunization function was constructed. Conclusions: Developing a set of scientific risk factors identification indicator system for surgical site infection has significant effectiveness for improving the management of surgical site infection and ansuring the safety of patients.

Author’s address：School of Health and Medicine Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

手术部位感染作为外科术后常见并发症直接关系到医疗质量和患者安全。尽管临床上针对手术部位感染的防控工作有了明显进步,但手术部位感染作为外科手术后常见并发症，依然是各个国家和地区医疗质量监管的重点及各种医疗质量改进倡议关注的焦点[1-3]。手术部位感染风险因素识别是手术部位感染风险管理的基础。手术部位感染风险因素涉及患者自身因素和众多医疗行为因素，医疗行为因素涉及外科、手术室、麻醉科、医学工程部、消毒供应中心等多个部门，又涉及人员、资源、技术、时间和信息的相互作用，术前、术中以及术后的每个环节处理不善，都有可能出现手术部位感染风险事件。目前，国内对手术部位感染风险识别的研究鲜有报道，本文从手术部位感染风险特点和防控现状出发，识别存在于手术部位感染各个环节的风险所在及防控要点，提高手术部位感染的风险管理能力。

1 方法

指标设计原则。客观性原则：评价指标的选取应符合手术部位感染的特点，涵盖国家政策指南中对手术部位感染控制措施的要求。完整性原则：尽可能找出能够全面反映手术部位感染风险的主要指标，保证指标体系具有全面性和完整性。定量与定性相结合原则：虽然定量数据比定性数据更精确，可信度更高，但医院手术部位感染预防与控制中有些指标无法直接统计，需要用定性指标来判断。在此设计原则上，依据专业知识和实践经验及专家咨询筛选出代表性好、易获取的指标来组成风险识别指标体系。

1.1 文献分析法

广泛查阅国内外关于手术部位感染危险因素和控制措施的文献，从中整理出重要的手术部位感染风险识别的指标，初步草拟手术部位感染风险识别指标体系。

1.2 德尔菲法

本研究共进行两轮专家咨询。第一轮调查专家对初步草拟指标体系的意见，主要是确定指标体系的结构;第二轮咨询主要是确定指标体系的权重。本研究从全国范围内选择在外科专业领域、感染管理领域具有一定权威性、从事专业与本研究具有一定相关性的28名专家参与咨询，调查前与所选的专家事先通过电话沟通，以当面提交或以电子邮件的方式传送专家调查问卷。

1.3 层次分析法

在本研究中通过发放专家调查问卷收集矩阵数据，结合各专家的权威系数，分析计算不同层次中要素相对于总体目标的组合权重。

1.4 统计学方法

采用E p i d a t a 3 . 1软件建立数据库，同一问卷由两人平行录入。数据采用SPSSl7.0软件进行分析。主要包括对参与咨询的专家情况进行描述，如专家个人信息、专家积极性、权威程度等。专家意见分析主要包括集中程度和离散程度，前者主要采用算数均数表示，后者主要采用变异系数统计指标进行描述。

2 结果

2.1 德尔菲法专家咨询情况

2.1.1 专家基本情况和积极性分析。

本次德尔菲法共有28位专家参加，第一轮发放咨询问卷28份，回收28份，回收率100%；第二轮发放咨询问卷28份，回收28份，回收率100%。职称分布：正高级职称8人，副高级职称1 8人，中级职称2人；专业领域分布：其中外科医学专家7人，护理专家3人，医院感染管理专家13人，熟悉风险管理的相关学者5人。

2.1.2 专家意见权威系数。

专家权威程度（Cr）主要由两方面来反映：专 家 的 判 断 系 数（Ca）和 专 家 的 熟 悉 程 度 系 数（Cs）。专家权威程度（Cr）=（Ca）+（Cs）/ 2。本次专家咨询中， 专家对于四项一级指标的专家权威系数均在0.6 以上，表明专家的权威程度比较高，说明专家在此行业中具有较高的权威。专家权威系数见表1。

2 . 1 . 3 专家意见协调系数。

专家意见协调程度是指专家组中各专家彼此之间对每项指标给出的评价意见的分歧大小程度，用协调系数Kendall（W）表示，W一般介于0〜1 之间，值越大表明一致性越高。一般认为，如果Kendall和谐系数的P＜0.05，则认为评分者对被评分者的评价结果具有一致性。本次咨询结果显示，第一轮专家对一级指标和二级指标均存在争议，第二轮专家意见基本一致，专家意见协调系数见表2。

2.2 评价指标遴选

2 . 2 . 1 一级指标遴选。

通过文献研究，从国内外文献各相关资料汇总整理出3个一级指标：术前因素、术中因素、术后因素。2.2.2 二级指标遴选。手术部位感染危险因素的研究性文献、手术部位感染防控的行业标准、规范、政策措施等为手术部位感染风险因素二级指标的遴选提供了大量的指标信息。通过文献分析，结合自身临床经验及咨询相关专家，从手术部位感染风险的来源与影响等方面汇总整理出38个二级指标，包括术前因素（20项）、术中因素（14项）、术后因素（4项）。

2.3 评价指标优化

经过两轮专家咨询，在充分吸收专家意见的基础上，对初步的指标体系框架进行了修改。

2.3.1 一级指标优化。

一级指标由3个调整为4个，专家意见认为初步体系框架中术前风险指标较多，可分为为患者因素和术前因素，以提高指标体系的可操作性。

2 . 3 . 2 二级指标优化。

二级指标由38个调整为31个。术前因素中删除吸烟、低氧血症、肝肾功能障碍，增加恶性肿瘤、已有细菌定植，将低蛋白血症并入营养不良，将免疫功能低下与长期使用激素和免疫抑制剂合并改为免疫功能受损，术中因素中将组织灌流、血氧饱和度、术中血压等项合并为麻醉因素，留置引流调整至术后因素，术后因素增加抗生素使用不合理，最终形成31个二级指标，包括患者因素（9项）、术前因素（5项）、术中因素（12项）、术后因素（5项）。

2.4 评价指标权重

在第二轮专家咨询中邀请专家对各评价指标进行评判（使用1〜9 比例标度法衡量指标重要性），经多次反复咨询修正形成初始权数，建立判断矩阵；由判断矩阵计算被比较指标的相对权重并做一致性检验；计算组合权重并进行组合一致性检验。一级指标组合一致性比例为0 . 0 6 1 4，二级指标组合一致性比例为0.0057。最终形成手术部位感染风险评价指标体系，详见表3。

3 讨论

3.1 手术部位感染风险识别指标分析

本研究建立的识别指标体系中一级指标按权重排序依次为：术中因素、患者因素、术前因素、术后因素，一级指标中术中因素所占比重最大（0 . 3 6 3 0），为手术部位感染风险最核心的部分，其次为患者因素（0.3370），三级指标按组合权重排序前10个指标依次为切口污染程度、其他部位有感染灶、糖尿病、手术时间长(＞3h)、术前基础情况纠正不足、术前感染未很好控制、切口维护不良、器械敷料灭菌不彻底、术者手术技巧、免疫功能受损。

手术过程是使用医疗资源最多的时刻，由于参与人员众多，过程繁杂，环节较多，潜藏的风险因素也最多，人员、资源、技术、时间和信息的相互作用在手术过程中得到集中体现。在本研究中，筛选出术中风险因素指标12项，其中主要风险因素是切口污染程度、手术时间大于＞3h、器械敷料灭菌不彻底、手术技巧、手术室环境维护不到位。

手术部位感染包括多方面风险因素，患者作为宿主本身就是感染最重要的风险因素。随着医学科学的不断进步，越来越多的高龄、合并有心血管疾病、肝肾疾病的患者接受着比以往创伤性更大的手术，由患者自身因素带来的感染风险日益凸显。本研究中，筛选出患者风险因素指标9项，其中主要风险因素是其他部位有感染灶、糖尿病、免疫功能受损、营养不良。

术前处理是围手术期医疗安全管理最为复杂的部分，健康状况不理想的患者术前未能及时纠正，可明显增加手术部位感染风险。本研究筛选出术前风险因素5项中，主要的风险指标是术前基础情况纠正不足、术前感染未很好控制。

术后因素在手术部位感染风险中影响相对较小，但术后切口维护不良及抗生素的不合理仍是术后常见的主要风险因素。

3.2 手术部位感染风险管理建议

手术部位感染的发生和治疗始终是制约外科手术是否成功的一个因素。尽管对手术部位感染的防控在不断改进，但手术部位感染依然有较高的发生率，医疗服务所具有的专业性、复杂性、相互依赖性、不确定性和高风险性的特点，在手术治疗方面表现得尤为突出[4]。为此，建议在手术部位感染防控工作中引入风险管理的理论与方法，通过风险识别及评价，制定相应的风险管理计划，确定手术部位感染风险防控的关键控制点和具体防范措施，采取有效的风险管理策略，最终达到控制手术部位医院感染的发生，保障患者安全的目标。

参考文献

[1] The Quality Interagency Coordination Task Force(QulC).Doing what counts for patient safety：federal actions to reduce medical errors and their impact(report to the president) [R].The Quality Interagency Coordination Task Force，2000.

[2] De Lissovoy G, Fraeman K, Hutchin V, et al. Surgical site infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs [J]. Am J Infect Control, 2009, 37 (5): 387-397.

[3] Edwards JR , Peterson KD, Mu Y，et al. National Healthcare Safety Network (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008,issued December 2009[J].Am J Infect Control, 2009, 37 (10): 783-805.

[4] 杜元太,梁春琦,习俊.围手术期医疗安全的系统化管理初探[J].中国医院,2007,11(6):1-4.

通信作者

方鹏骞：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院副院长，教授，博士生导师

E-mail:[email protected]

[收稿日期 2016-01-25]

(责任编辑 王远美)

基金项目：中华医院感染控制研究基金（ZHYG2014-0031）

①华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，430030 湖北省武汉市口区航空路13号

②石河子大学医学院第一附属医院，832008 新疆石河子北二路107号

③新疆生产建设兵团总医院 830002 新疆乌鲁木齐市五星路15号

④石河子大学医学院，832000 新疆石河子市北二路