分级诊疗：“革命尚未成功”
嘈杂拥挤的大厅、转圈排的长队、很难挂上的号、永远紧张的床位……曾在三甲医院有过就诊经历的患者都有过这样的尴尬遭遇。相反，二级医院、社区医院却是另一番景象：约号严重不饱和，病人寥寥无几，很大程度上被周边老年人当做是保健室、开药室、注射输液室。原本，社区医院被规划为中国分级诊疗体系中非常重要的基层单元，但从目前看，远远没有发挥其作为“医院”应有的功能。
2016年4月6日国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治医师以上级别的医生到基层医疗机构执业或开设工作室试点。2016年9月1日，李克强总理在北京主持召开国务院常务会议。会议指出：建立分级诊疗制度是深化医改的重要举措，有利于促进优质医疗资源下沉，推进基本医疗卫生服务均等化，提高人民健康水平；并部署推进分级诊疗制度建设，以合理配置医疗资源、方便群众就医。2016年末，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》指出，到2020年分级诊疗模式初步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。实现分级诊疗被看做是解决目前中国医患矛盾的关键。
所谓分级诊疗，是指按照病人患病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病和不同阶段的治疗，实现基层首诊和双向转诊的医疗机制。分级诊疗这个词被中国人提出之前，国际上并没有这种概念。但它绝不是中国首创，欧美等医疗体系发达的国家早有“连续性医疗”和“整合式医疗”的先例，一直被认为是发达国家医疗体系的核心，可以说“分级诊疗”的概念就是来源于此。我国一直将推动分级诊疗制度作为医疗改革的核心工作。早在2009年国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务”。但如今医患矛盾和看病难的问题依旧广泛存在。
门庭若市与门可罗雀
网上曾有人做过这样的统计：到大医院看病，从进医院到挂上号用了4个小时，接着在门诊排队用了3个小时，最后进入诊室见到医生没说满5分钟就结束看诊被打发出来。
在《协和医院门诊真实体验：到底有多挤》的文章中，曾详细描述了三名记者分别以“胃不舒服”为名赴北京协和医院、北京医院和北京大学第三医院求医。白天大厅里令人崩溃的挂号和取药长龙、晚上带着铺盖熬夜的排号大军，4天4夜排不上号的外地求医者、对加价三五百的票贩子的心有不甘和无奈接受，种种见闻经历都是以协和、北京医院和北医三院为代表的三甲医院天天上演的典型场景。与病患求医难相对应，医院也“一肚子委屈”。院方表示：本来按1000人的日门诊量设计的北京协和医院，现在每天已达到7000―8000人，还有不断增加的趋势。国家规定每个病人就诊时间为20分钟，一个出诊单元3个半小时本应看12―15个病人，医生为“看完”挂到号的所有病人，单元门诊量高达四五十病人，必须缩短看诊时间到几分钟，即使如此还不时有患者要求加号。医生有半天看100多个病人的、有一天做12台手术的，承受着高强度工作的同时，甚至没时间吃饭喝水上厕所，苦不堪言。
根据中国社会科学院经济研究所的数据：2009-2014的五年间，全国财政在医疗卫生领域的支出累计超过四万亿元，其中一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层以建立分级诊疗体系。以首都为例，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%，社区医疗机构占比不足22%；2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗机构，88%流向了医院，在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。与之类似的还有上海。可以说，去三级医院扎堆是目前大城市就医的普遍现象，十年前如此，目前依旧如此。
与三甲医院门庭若市相对比，社区医院却是另一番光景。《生命时报》记者曾在2008年深度走访北京市数家社区医院，那时，国家卫生部推行社区医院转诊制刚刚两年有余。“社区医院显得冷落，有些甚至一天只接待一两位患者”。搜狐健康做过一项“当您出现身体不适时会到社区医院就诊吗”的网上调查，参与投票的18725位网友中有11785位表示“不会”，占比超六成。调查显示，北京居民之所以不愿到社区医院看病，最主要原因是认为“医生水平低”占33.6%，其余依次为“医疗服务项目有限”占23.4%、“医疗设备陈旧不全”占23.4%和“药品品种不全”占23.1%。而介于三级医院与社区医院之间的二级医院面临同样尴尬：根据《生命时报》调查，共有220张床位的二级医院北京广外医院年门、急诊量约20万人次，其临近的三甲医院北京宣武医院年门、急诊量则高达219万人次，几乎是广外的11倍；同为二级医院的北京市第二医院日接诊量约560人，只相当于三甲的北京同仁医院的1/20。北京市卫生局透露，在北京市的网络及电话预约号中，二级医院的日专家号有半数都约不出去。
与中国形成鲜明对比的是：英国90%的门急诊由家庭医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊而直接由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出；美国每年12亿人次的就诊量，其中81%发生在医院外的医生诊所。
供给侧与需求侧各有难题
2009年到2014年发展分级诊疗的五年间反而三级医院高速膨胀，形成了对医生、患者和医疗费用的三大“虹吸效应”，加剧了居民“看病难、看病贵”的困境。中国的三级医疗分级体系出现严重的结构性失衡并非只单纯因基层医院条件差或患者对三甲医院的迷信。由各级医院组成的医疗供给侧和作为患者的医疗需求侧都有许多问题需要解决。
首先，从供给侧来看，我国的三级医院规模庞大、资金雄厚，在区域内占据垄断地位。与此同时，医保作为引导医疗资源配置和医患诊疗行为的重要一环，目前无法有效管控三级医院，引导患者在基层医疗机构首诊的效果也非常有限。部分地区做过这样的尝试：将社区首诊作为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。比如广东省东莞市职工医保在社区医疗机构报销70%，经过社区医疗机构转诊到二级医院或者三级医院门诊报销70%，不经社区转诊，直接到二、三级医院看病的不予报销。但从数据看来，2013年东莞医院门诊量占比为55.1%，二、三级医院的门诊与住院人次比高达43.2∶1，均高于全国和广东平均水平（医院门诊与住院人次比越低说明社区首诊越成功），证明从医保进行强制社区首诊的做法没有扭转患者蜂拥三级医院的局面。
另一方面，即使通过医保引导患者到社区首诊也不能改变社区医疗机构缺乏好医生的事实。正规尤其是名牌医科院校的毕业生不愿意到基层医疗机构就业，一方面是基层医疗单位待遇和“身份地位”均与三甲医院不能相提并论，另一方面基层医院几乎没有专家教授级医生，对年轻医学院毕业生向硕、博继续深造选择临床导师方面也有诸多不便，所以形成了老中青优秀医生都在三级医院扎堆的现状，日积月累自然也就形成了基层医生水平低的社会认知，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。在西部甚至很多基层医生出身于赤脚医生或部队医务兵转业。
很多发达国家优秀医生并不集中在大型医院，而是分散在社区医疗机构，相反这些国家和地区的所谓大医院基本没有多少普通门诊业务。医学生毕业进入医院做住院医师培训，通过考试获得执业医师资格后一般继续留在医院工作锻炼若干年，然后离开医院到某个社区自办诊所或称为合伙人开始执业，社区诊所和医院保持合作关系，多数医生在诊所和医院间多点执业，医生均为自由执业者。这样医生在社区开诊所会得到患者认可，社区居民日常看病，自然首选诊所，形成分级诊疗格局。而中国的医生绝大多数还是拥有事业编制身份的医院职工，执业需要听取单位安排，无法在医疗机构间自由流动，甚至不能在公立医疗机构间自由流动，对实现不同级别医疗机构间人才的合理配置是很大的障碍。
作为需求侧的患者，除因三级医院与基层医院资源配置失衡这一客观因素造成对基层医院的不信赖外，相当数量的国人对“小病要大治、没病也要按病治”的“过度医疗”的热衷，也造成了“大病小病有病没病都跑到三甲医院去挂号”的现状。
“互联网+医疗”的探索之路
截止到目前，中国已有16个省、市在进行分级诊疗的探索，其中不乏有若干试点在区域内取得了阶段性的成功，形成了一些典型模式，而这些模式都有一个共同的特点，那就是“互联网+医疗”。
首先不得不提到上海。2015年上海把建立分级诊疗制度作为“社区卫生服务综合改革”的重要组成部分。上海市卫计委以闵行区为试点，联手互联网医院国家试点平台——微医集团构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息平台。社区居民通过平台与所在社区医疗机构的某位医生签约，相当于该社区医生成为了此居民的家庭医生，承担居民健康管理、疾病首诊并根据首诊情况进行相应的处方，以及按需向上级医院转诊、转诊回来后的延续治疗这四项主要职能。
再说陕西省。陕西省以西安为中心，整合了126家协作医院。这些医院覆盖从二级医院到社区医院，并以不同区域、不同专业领域组成不同的医疗团队，每个医疗团队都是一个纵向医疗联合体，实现资源和信息的共享。而落地分级诊疗上，首诊医生对病情进行初步判断，根据首诊情况为患者匹配最合适的科室和医生，在医联体内部开展转诊工作，形成不同层级医疗机构间紧密稳定的分工协作机制。“上大医院做手术，回小医院做康复。”以此实现求医信息与提供医疗服务信息的精准匹配，最大限度提高医疗资源投入效率、分清急慢症、缩短患者求医所耗费的时间。从2005年4月开始，西安在四个月时间里建成15个区域医疗联合体、5个专科医疗联合体，涵盖了辖区内的42所二级医疗机构和61所社区卫生服务中心，服务人口450余万人，实现了城六区医疗联合体的全覆盖。
上海模式和西安模式虽各有侧重点，但有三个核心是相同的。首先是符合国家提出的分级诊疗四大特点：基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分诊。其次，支撑基层医疗机构的中坚力量——全科医生的培养是关键：早在1994年上海中山医院即成立了专注于全科医生培训的中山全科，十多年间举办了全科医师培训班32期，培育了近4000名全科医生输送到基层，大大提高了上海基层医生的总体水平，目前上海已全面推进全科医生和住院医师的规范化培养。西安也将组建全科医师团队和设立全科医学科作为重点，让医务人员在各级医疗机构中形成柔性流动，大医院医生向基层全科医生学习看杂病、基层医生向大医院医生请教专业知识，把优质医疗资源下沉到基层。第三是互联网尤其是移动端工具为分级诊疗提供解决方案，不仅为入驻医生和医疗机构实现信息共享实现协作和实时沟通，尤其在分诊上将病症和医疗团队进行精准匹配；而且可以实现远程医疗即由移动医疗APP让医生获得更多的求助机会进而提高基层医生的分诊能力。
不过，互联网医疗在我国尚存在很多管理盲区，其中分诊标准的制定是最亟待填补的空白。目前在分诊标准上主要依赖于首诊医生的经验，然后进行相应匹配。即使是在互联网医疗上走得最远的微医集团，虽然在线分诊的团队助理已经逾8500人，在精确分诊上也积累了一定的数据基础，仍旧面临缺乏分诊标准的短板。在国外成熟分级诊疗制度里比较典型的有澳洲分诊量表ATS（Australasian Triage Scale）、加拿大急诊科分诊急迫度量表CTAS（Canadian Emergency Department Triage Acuity Scale）、美国急救危重指数ESI（Emergency Severity Index）。虽然国内也有相应的急诊分诊标准，但似乎并不适用于互联网分级诊疗，不论是微医集团还是其他移动医疗企业，必须早日形成更规范的分诊标准，而不是仅依靠首诊医生的经验。