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摘要：目的：探讨双层护理医嘱执行单应用的可行性，规范护理医嘱执行行为，预防和减少护理差错，保证护理安全。方法:通过将传统的医嘱执行单单层打印改进为双层打印，增加核对次数，执行医嘱规范化，将医嘱放置床边来说明其优点。结论:医嘱执行单双层打印的应用是可行的，使ICU护士执行医嘱更方便、规范、准确，保证了护理安全。保护了护患的合法权益，降低了医疗风险，减少了护理差错的发生率，减少了医嘱漏开和漏收费的现象，适应举证责任倒置。

　　关键词：医嘱执行单双层打印 护理质量 护理安全

医嘱单执行单反映的是护士为病人实施护理的内容和过程，更是护士的执行医嘱的依据，并能为临床举证提供了有效的资料[1]。我科是重症医学科，医嘱较复杂，因此将医嘱分为临嘱、长嘱药品类、长嘱治疗类（非药品类）。我科传统的医嘱执行单是单层打印，由电脑班护士医嘱核对完，日班两位护士核对后，长嘱治疗单统一装订在一起放置护士站，便于日班护士和夜班护士的核查[2]。长嘱口服药单由药疗班护士管理，长嘱静脉类和临嘱治疗单分发到床边。传统做法存在的问题见表1。

一、临床应用

医嘱执行单采用用9孔双层电脑打印纸打印，双层打印纸上面为白色，下面为蓝色。上午医生所开具临时医嘱和变动长嘱，由电脑护士核对后，分类打印签名。药疗护士再次核对签名后，将白色单按床位发放到床边，由管床护士执行医嘱，蓝色单装订在一起留底作为再次核对用。电脑护士将所有医嘱全部核对完成后，打印第二天长嘱治疗单和临嘱明晨抽血。药疗护士与日班护士按床位进行双人核对刚打印的长临嘱医嘱单，和已发放床边的医嘱执行单的蓝色底单。核对完成后，将长嘱非静脉类医嘱单白色单和口服药蓝色单发放到各床位，非静脉口服药白单留给药疗护士发药用。长嘱静脉类由药疗护士第二日核对配置药物后，将白色单和药物一起发放到各床边，蓝色单留在治疗室核对用。

二、效果

2.1增强了护士的责任心，提高了护理质量[3]

每日A,P,N床边交接班时，管床护士对着长临嘱医嘱执行单逐一核对[4]，例如：病人身上留置的导管有哪些，管道护理有没有漏开，病人今天做了哪些处理，还有哪些未完成的。这样既熟悉了病人的诊疗计划，又减少了漏收费。所管病人护理的内容有哪些？例如：吸痰护理，拍背排痰是否落实。做过的治疗有无在记录在特护记录单上。这样既能做到查漏补缺，又能对治疗措施有无落实做到监控。各条长期医嘱都有签名和使用时间，责任分明，管理过程细化，对护理工作形成了相应的压力和约束力，加强了护士的责任心。治疗单分为两份后，相关护士都不用再四处找单，节约了时间，提高了效率。管床护士有更多的时间去护理病人。每日大组长会进行质量检查，发现实行双层打印后，护理质量明显高于实行前，例如：医嘱信息不完整，大家看错、看漏的现象明显减少。

2.2更系统，更整体化，提高了病人满意度。

自从双层治疗单应用后，护士对所管病人的治疗计划更加清楚，有利于更好的系统化管理病人。例如：病人口服药里有降压药，管床护士对血压就会更加关注，对血压的要求更明确。

静脉推注类的双层单的应用后，药疗护士对照蓝色单核对并配置当日需执行的药物，配置后按床位发放到床边。管床护士在床边执行时对照白色医嘱单进行核对后执行,保证了用药的及时性和准确性。所有医嘱执行均需签名，这样有据可查，也方便了护理组长的质量监控。

护士对所有治疗了解更详细，对病人的宣教更全面，增加了透明度。护士在了解病人的诊疗计划后，还会提醒医生及时为病人讲解检验检查结果，增加了医患、护患之间信任度。我们随机抽取了我院自制的病人满意度调查表，改进前297份，改进后376份，采用SPSS19.0软件处理，行卡方检验，结果见表2。护士执行药物前给病人解释这一项满意度，改进后为97.6%，明显高于改进前的87.9%。

转抄的次数越多，出错和漏抄的机率越高。各种执行单发放到床边后，管床护士随时可以查看，执行每一项操作都可以做到“三查七对”，也不用再反复去找医嘱单。核对次数的增多，对医生开具的医嘱起到了严格的把关，降低了出错率。随机抽取了科室大组长每天的质量检查表，改进前200份，改进后410份，采用SPSS19.0软件处理，行卡方检验，结果见表3。改进后执行医嘱方面差错发生率为1.2%，明显低于改进前的4.5%。改进后执行医嘱护士对病人的治疗计划全面掌控，有助于对病人病情变化做到及时观察。避免了医生对护士产生不信任或怀疑的态度，增加了护士对医嘱执行行为的信心，提高了医生对护理工作的可信度，减少了护患纠纷的发生[5]。蓝色单留给电脑护士，当长期医嘱有变动时，就可以直接将变动处进行改动，然后再集中将床边单一一改动，不用四处走动去找单。电脑护士工作繁杂，工作量大，这样节约了时间，提高了工作效率。

护理工作的传统习惯是护士更多地考虑如何尽快解决影响病人健康的根本问题而忽视潜在的法律问题[6]。护士为病人解决了一个又一个护理问题，满足了病人生理与心理的需求，但由于工作繁忙和习惯往往忽略了及时记录，当面临医疗纠纷时，往往拿不出有力的证据。双层医嘱单的应用督促了护士的自查互查，同通过护理组长抽查与护士长的质量检查，使得护士操作规范及时记录形成了合理的工作流程[7]，更好地规范了护理执业行为，提高了护理环节质量。各项治疗及护理按"谁执行，谁签字，谁负责"的原则，使各项操作的执行有据可查。

长期医嘱执行单随科室保存一年，是患者住院期间护士执行医嘱的原始证据，能体现每一项医嘱内容落实的具体时间和责任人，即便是日后有纠纷也能找到签字资料，具有举证信度，是适应举证责任倒置后积极有效的应对，是和谐社会的要求，更是一种护患"双赢"的好办法[8]。

护理部、科护士长、大组长可以较为直观地检查每个班查对情况，有利于质控检查。医嘱执行单上集中了当日病人需要执行的所有护理操作，使管床护士对每日的工作一目了然，便于集中操作，合理安排，避免了因以往工作忙漏做和遗忘的现象，也增强了护士工作的条理性。实行双层打印后，管床护士不用到处去医嘱执行单，节约了时间；增加了医嘱核对的次数，保证了医嘱执行的准确率；加强了护患交流，护理措施与患者身体健康有着直接的利害关系，实行双层打印后名护士更能全面的为病人进行健康宣教。例如：PCI术后患者使用抗血小板聚集的药品，病人不清楚，通过护士的宣教，避免了患者自行停服药物。但是，实行双层打印医嘱单后，病人平均每人需要五六张打印纸，造成了纸张的浪费，经济成本高。每位病人的医嘱单张较多，也造成视觉的凌乱，显得不够简洁等。这些问题将是我们工作中还需要改进的目标。

参考文献

[1]乔美珍，李惠玲，杨惠花.启用长期医嘱执行单 规范护士执业行为[J].中华护理杂志,2004,7,39:557.

[2]沈关芳，彭娅莉，王珊珊，徐英.责任制护理模式患者医嘱执行单的改进与应用[J].护理学杂志,2013,4,28:17.

[3]张敏，李荣菊，张微微，曹永静.临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性[J].现代护理，2007,12,4.

[4]谢海英，李妮，阎成美，叶丽明.长期护理医嘱执行单直接打印与床旁应用的效果 [J]. 解放军护理杂志，2008，25（4B）:64-65.

[5]鲁桂芳，陈丹.“一体化”医嘱处理流程在ICU的应用研究[J].ChineseNursingＳearch Vol.25.No.5.May，2011.

[6]占建华.从举证责任倒置谈护士的自律行为[J].中华护理杂志,2003,38(5):351

[7]张素秋,丁福郁.长期医嘱执行单的临床应用体会与思考 [J].Chinese Nursing Management Vol.7, No. 3 Mar.15, 2007.