【关键词】居家照护 患者安全 居家安全
中图分类号 R197 文献标识码 A DOI 10.19660/j.issn.1671-0592.2018.10.12
Status quo and development of patient safety in home / DENG Lu, LU Chuntao, HU Yinhuan, XIE Jinzhu// Chinese Hospitals. -2018,22(10):40-42
【Abstract】Based on the concept analysis of patient safety in home, the background and status quo of patient safety in home can be described as problems of patient safety in home often occurs with those elderly or those who suffered by chronic disease and occurs frequency and diversification and there are multi-roles with caretaker. Patient safety in home in future maybe establishing patient safety in home adverse event classification and report, caretaker standardized training and patient safety in home monitoring and assessment.
【Key words】home caring, patient safety, safety in home Author's address：School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, No.13, Hangkong Road, Qiaokou District, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC 安全是人类最基本的需要，对于身患疾病的患者来说，安全更为重要。自1999年美国医学研究院发表了《孰能无错，构建更为安全的卫生保健体系》报告后，患者安全逐渐成为学术组织、公众媒体关注的焦点。当前患者安全的研究多关注医疗机构中的患者安全，而患者居家的安全问题则研究较少。据统计，大部分患者出院后直接回家进行康复，以家庭为单位的基础照护成为居家照护的主要方式[1]。而家庭被认为是一个重要的高风险“过渡地带”[2]，家庭环境对于患者安全起着较大的影响[3]。最新发布的国际患者安全目标中，针对患者居家护理提出了相应的患者安全目标[4]，患者居家安全也成为亟待考虑的问题。
1 患者居家安全概念
安全是指没有受到威胁，没有危险、危害、损失。患者安全是指将卫生保健相关的不必要伤害降低到可接受的最低限的医疗风险控制过程[5]。而“患者居家安全”是将院内患者安全向家庭患者安全延伸，与院内患者安全比较而言，患者居家安全是指那些在出院后选择回家康复的患者，或患有慢性病在家护理的患者。在家接受康复护理时将不必要的伤害降到最低的过程，这些伤害包括外在环境的伤害、护理的伤害以及社会等多方面的伤害。与医疗机构中的患者安全相比，患者居家安全护理涉及的人员更多，护理服务的专业性上差异较大，且住宅在设计上与医疗机构存在较大的差异，造成患者安全问题的外在因素更多，同时完善的安全事件预防和处理系统的缺乏，患者本身的脆弱性，导致患者在家庭条件下的安全问题更为复杂。
2 患者居家安全背景
2.1 人口老龄化，老年患者居家护理意愿更强
当前人口老龄化在各国普遍加剧，老龄人口比重在不断加重。到2030年,美国老龄人口将超过20%[6]。截止到2016年，我国老龄人口已经超过2亿，其中60%以上老年人患有心脑血管、代谢等2种以上慢性疾病，大量失能、半失能空巢老人需要居家医疗照护服务[7]。患病的老年人更愿意居住在家里，患者及其家属通常更倾向于在家接受护理或在家恢复，更安静的环境可以保证更好的睡眠质量以及更少医院感染的威胁，居家照护作为传统的照护模式逐渐被许多国家和地区所采用。
2.2 居家护理费用低，节省医疗花费
美国医疗保险服务费规定，可以偿付包括护理身体等家庭护理服务以及病人短期护理的用品和设备[8]。2016年，国家“十三五”规划纲要提出“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。该项制度可为参保的患者提供社区居家照护，由护理人员为居家的参保老人上门提供照护服务，并按规定结算护理费用，减轻了居家患者的经济负担。另外对那些有慢性病的患者来说，慢性病的病程长、药品负担重，患者及其家属发现居家护理比在医疗机构或护理院获得的长期护理更能负担，对于居家护理的依赖也将会越来越多。
2.3 移动医疗的发展，为居家照护提供技术支持
研究表明，技术增加了患者在家疗养的时间以及保证了患者的安全感[9]，远程医疗、移动医疗发展迅速为居家照护提供了更好的技术支撑。投资于家庭护理相关的技术已经在2016年超过2亿美元[10]，优质居家护理的需求刺激了相关技术的发展，点点医、贴心医生等移动医疗应用也推出医护上门服务，为患者居家护理的实现提供保证，患者在必要的时候可以通过便捷的应用程序实现诊疗，进一步促进了患者居家康复得以实现。但对于患者居家中的安全问题仍缺乏进一步的了解。
3 患者居家安全现状
3.1 患者居家安全问题多发于老年人及慢性病患者
据统计，美国接受居家护理的人大多是身体较弱者和老年人，70%的居家护理患者年龄超过65岁，17%的患者年龄在85岁以上，一大部分患者有多种慢性病。老年患者对于护理的需求更大且周期更长，发生患者安全事件的可能性也就越大。另外老年患者的照护是一个长期的过程，患者心理也会有相应的变化，其对于患者安全也会产生影响。研究显示，目前我国老年痴呆患者大多选择在家中由家属照护者陪护，而大多数的家属由于对疾病相关知识和一些基本护理知识的缺乏，致使许多老年痴呆患者出现安全意外，给患者及其家庭造成了更大的伤害和负担。
3.2 患者居家安全问题及不良事件多发且多元化
最新的一项调查显示，近1年加拿大居家护理患者经历过不良事件的比率达到10%～13%[11]。美国调查发现，1/3的居家护理患者有过至少一次的外伤，超过一半的患者有过压疮，跌倒造成的伤害是家庭保健中最常发生的不良事件之一，是导致居家患者受伤甚至死亡的主要原因[12]。多种药物和潜在不适当药物的使用是导致居家安全问题的关键因素[13]，用药错误出现在70%的居家护理患者身上[6]，这一比率对于那些患有慢性病且经常住院的患者会更高[14]，居家环境中其他与药品相关的安全问题还包括不合适的剂量，药品顺序、名称的混淆，以及安全的存储药物也是居家环境下需要考虑的问题。此外家庭经济、用药依从性问题对患者的安全也造成极大的影响。
家庭环境下药品之外的隐患主要包括台阶无扶手、日常用品的摆放、地面湿滑、有门阶等活动障碍物、房间设施不适宜等[15]，而对于安全事件的预防和处理缺乏相应的措施，这也导致家庭背景下安全问题将会以更复杂的形式出现。当前中国患者居家安全的问题包括跌倒、坠床、伤人或自伤、误食或食物梗阻、走失、烫伤等问题[16]。
3.3 照护者角色多样化
医院环境下，专业医学背景的医生、护士以及专业技术人员的贡献是患者安全的保证。而居家环境下的患者安全，照护者的角色不确定性较大，参与患者照护的人员则有多样的选择，可能是患者的家属、朋友、邻居或者是志愿者，也可能是具有专门医学知识，为其提供专业服务的医技人员，也可能是在生活上以及专业护理上都能提供服务的机构看护人员。参与患者居家护理的人员越多，其中存在的不安全因素也就越多，不同照护者之间的护理差异，沟通与交流问题等都会对患者安全产生影响。
4 患者居家安全未来发展趋势
4.1 患者居家安全不良事件的分类与上报居家不良事件多发，但由于没有专业的划分，因此在居家患者不良事件的上报方面，既缺乏统一的分类也没有专门的系统进行上报。Doran等[17]采用德尔菲法识别了加拿大居家护理中严重且需要报告的事件，最后确定与患者服务计划有关的严重损伤、因用药导致的急诊或入院、导管部位感染以及护理相关的严重损伤这4大类为需要报告的不良事件。Lang等[18]将患者居家安全问题分为居家环境、护理、社会以及功能性患者居家安全问题，获得普遍的认可。我国对于患者居家安全尚未见统一的划分，可以依据中国的国情在此基础上进行借鉴，将我国患者居家安全问题进行详细的划分。
在居家安全事件的上报问题上，美国为监测护理质量而建立了居家护理质量标准评估系统，但尚未发现专门针对患者居家安全事件的评估及上报系统[19]。由于医院背景下患者安全问题可以依托医院自身的系统进行事件上报和解决，而家庭的分散以及系统缺乏，无法进行及时和自愿地上报。结合当前家庭医生签约制度，以社区为背景，家庭医生进行统计和上报，呼吁患者参与自身患者安全的建设中，主动向医生告知发生的居家安全事件，而农村地区，则需要乡村医生发挥更大的作用，将安全问题进行整理和上报。
4.2 照护者服务的标准化培训
医院背景下护理工作有规范的操作要求，医务人员都是经过统一的考核和培训，因此患者在院内的护理不存在异质性。而居家环境下的护理操作因提供护理服务的群体大多是非专业化人员，对于统一的操作缺乏规范的定义，对患者居家安全就会产生影响。因此要对提供服务的人员进行标准化培训。我国进行居家照护的多为患者家属，当前我国家庭医生签约制度建立，因此要发挥家庭医生的作用，开展居家护理服务培训项目，鼓励家庭医生在开展问诊的同时开展教学服务，为那些需要学习的照护者进行基础护理知识培训，改善患者居家安全问题[20]，同时要鼓励服务提供者之间的交流与沟通，确保在不同照护者之间必要信息得以传递。
4.3 患者居家安全的监测和评估
住宅条件下的安全问题因缺乏系统而全面的监测更为复杂。欧美国家用于评价居家护理质量比较流行的指标主要是基于最小数据集的居家护理质量指标（home care quality indicators，HC-QIs）[21]。而针对患者居家安全全方位质量监测的系统尚未形成，因此很有必要形成一套系统的居家安全监控系统和质量改进系统，确保患者居家安全。Gershon等[22]研发了家庭安全核对表，将家庭中的危害分为跌倒、火灾或电器危害、生物或不卫生的危害、其他杂项的危害，以及化学的危害。徐敏佳等[23]针对农村高血压患者也开发了居家安全风险评估问卷。黄雷等[24]在我国患者安全目标的基础上构建了社区家庭病床患者安全的指标体系。
5 小结
因此对于患者获得的照护应形成一套完善的质量评估系统，包括对照护服务的考核以及监督。其次社区医疗机构在与患者签约时，也可为患者提供居家安全危险因素检核服务，而首要需要做的就是制定患者居家安全检核工具。针对医 疗机构的患者安全测评工具已经发展较成熟，且在广泛的使用。因此针对患者居家安全相应的测评工具也应进行研究，发现对患者造成二次伤害的危险因素，从而采取更具针对性和具体的改进措施。
安全是医疗质量的核心。患者安全一直是医疗机构关注的重点，由此延伸出的患者居家安全也尤为重要。患者居家安全得以保证对于减少重复入院、降低患者医疗费用等都有重要的意义。当前我国“长期护理险制度”“家庭医生签约制度”等规章制度的出台为患者实现居家康复提供经济和人力保障，但住宅的本质功能是提供居住，居家护理中的不安全因素较多，对患者安全仍造成极大的威胁，不利于患者的康复潜在因素仍较多。未来要更加关注测量患者居家安全，针对性地开发测评工具，考核患者的居家环境，对患者获得的居家护理进行考核，同时落实转诊制度，“医院-社区-家庭”应形成一套完整的体系，确保患者出院后在家康复的安全性。同时可以利用当前发达的信息技术，以网络为支撑，将医务人员、患者、照护人员联系起来，在出现安全问题时能有相应的应急措施和方案，减少患者居家伤害，保证患者最大的健康产出。
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通信作者胡银环：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院医院管理中心副主任，副教授E-mail：[email protected]
[收稿日期 2018-05-21](责任编辑 王远美)