数据革命：计算公共卫生“GDP”
“第二重要的是什么？”
曾任哈佛大学校长、美国财政部部长的劳伦斯·萨默斯（Lawrence H. Summers）提过一个问题：“如果在以下二者中选择：20世纪初的生活水准、现代的医疗和健康情况；或是20世纪初的医疗和健康情况、现代的生活水准，人们会如何选择？”
选择前者，意味着没有手机、互联网、国际航班；选择后者，则很有可能童年时就夭折，为天花、伤寒而担惊受怕，以及比今日少数十年的预期寿命。萨默斯发现，他收到的大多数反馈是宁愿选择前者。20世纪90年代提出这个问题时，萨默斯的职务是世界银行首席经济学家，他不仅发现公共卫生是世界经济中重要的一部分，而且，如果人们不健康，一切的经济发展都没有意义。
2018年6月20日，联合国发布了《2018年可持续发展报告》。“可持续发展目标”是联合国2015年制定的全球发展目标，其中健康与公共卫生议题占了相当主要的比重。世界上究竟有哪些健康问题？我们应对得如何？该分配资源最有效地改善现状？如今的人们已经可以在相当程度上进行回答。在无数为此做出努力的人中，公共卫生科学家克里斯·穆雷（Christopher J. L. Murray）是绕不开的一位。但30年前他第一次思考这三个问题时，发现它们几乎是无从回答的。
1984年，在哈佛大学读大三的穆雷获选为“罗德学者”（Rhodes Scholar），这是有“本科生诺贝尔奖”之称的一项声明卓著的奖项，他受助前往牛津大学攻读国际卫生经济学博士。有经济学背景的他希望回答一些看似简单但根本的问题：不同国家的人的健康状况各不相同，但我们凭什么才可以说“瑞典比加拿大更健康”？经济学中“哪个国家更富有”的问题已经通过GDP（国内生产总值）等统计方法得以解决，健康领域的相应统计还无从谈起。
穆雷向本刊回忆，他初次进入这个领域后，为公共卫生系统的统计数字的错讹、混乱震惊不已，而这些数字是做出关系到数十亿人生命与健康的决策的基础。1985年，他凭借罗德学者的身份到访世界卫生组织（WHO）并与该组织的高级官员会谈，却发现他们无法应对自己这位22岁的年轻人对数据矛盾的追问。
以1980年全球儿童总死亡人数为例，联合国根据各国人口普查和政府报告的数据统计的结果为不到2000万。世卫组织内部的不同团队则从病因进行统计，如肺炎、疟疾分别导致的死亡。将1980年各项不同病因儿童死亡数加和，结果为3000万。二者之间相差极大，而这是如此基本的一个数据。
穆雷说：“世界上有关疟疾或结核病或任何一种特定疾病的专门知识多到不可思议，可没有人退后一步，问：整体情形是什么样的？”数据缺陷导致资源错配。20世纪90年代初，世卫组织内部九成的人员与资源投入在传染病和妊娠、生产和幼儿的问题上，毫无疑问这些是重要的，不过根据穆雷日后的研究，它们对全球健康造成的总损失约为40%多。
曾经主管世界银行人口、卫生及营养部门的狄恩·詹密森（Dean Jamison）有一个著名的“无人能回答”的提问：“第二重要的是什么？”而“第一重要的”疾病每个专家都能回答：那就是他们自己所研究的疾病。一些“幸运”的疾病，如艾滋病，由于其天生引人注目的特质，经媒体的宣传与政客的选择性“投资”，成功获得足够重视，在预防与治疗上取得长足进步。但资源永远是有限的，每救助这样一些人，实际也就等于放弃了另外一些人，究竟如何最有效率地进行分配？被忽视的问题又是什么？
“太常见的情况是，对于无从测量的问题，也就在人们心里变成了没有问题。”穆雷说。为全球公共卫生系统找到更为科学的统计方法，成为穆雷人生的主线。
在孟买达卡的一位肺结核患者。穆雷在20世纪80年代涉足公共卫生研究，他发现因为统计方法的缺陷和缺少媒体曝光度，肺结核被人们严重忽视，此病每年造成全球数百万人死亡（视觉中国供图）全球卫生的“首批世界地图”
西雅图市中心的北部，第五大道与贝尔大街的交叉处，一栋办公楼矗立在街角，由华盛顿大学与亚马逊公司共同使用。人口只有不到500万，西雅图却是诸多世界级公司的发家地与总部，如微软、亚马逊、波音、星巴克，美国最负盛名的公立大学之一的华盛顿大学也坐落于此。
穆雷变革全球健康统计的工作，最终得以在这栋大楼中展开。这位曾在世卫组织与哈佛大学出任高位的科学家，目前是华盛顿大学的雇员，领导大学为他成立的健康指标与评估研究所（IHME，Institute for Health Metrics and Evaluation）的工作。“测量要紧之事”（Measuring What Matters），是这所机构的座右铭。
在研究所，穆克达德（Ali Mokdad）教授为本刊介绍了他们所从事的“公共卫生领域的GDP”研究。这项研究被命名为GBD（Global Burden of Disease），即“全球疾病负担”。“量化并评估全球在健康方面所受的影响，我们要提供一个标准化且一致的数据，由此可以将各国进行比较。”穆克达德说。
经济学中GDP的一大优点是最终归结为一个量化的单一数据，即以金额为单位的价值总和，疾病负担也需要这样一个单位。“传统的统计方法以死亡的人数为单位，但GBD以健康受损的年数为单位。”穆克达德介绍。举例来说，如果肺炎导致200万人死亡，脑中风导致400万人死亡，似乎直观的结论是脑中风造成的负担或称重要性是肺炎的两倍。然而肺炎常常造成1岁左右儿童死亡，脑中风则常让人在70岁时死亡。若最健康的预期寿命是80岁（实际计算中，通常取世界上最高平均寿命群体为基准，如日本女性的86.8岁），肺炎造成的是79年“潜在生命年数损失”（YLLs），脑中风则是10年，200万起肺炎的损失远大于400万起脑中风。
传统统计的另一缺陷在于只统计致死案例。只要一个人没有早逝，哪怕他在床上瘫痪一生，和一个健康活到同样寿命的人在统计数字上没有差别，可是前者却实实在在给公共卫生系统造成了巨大负担，其个人所遭受的痛苦也不应忽视。穆雷大胆地进行了尝试，为不同疾病进行了权重配比并扣除生命年数。如温和颈部疼痛的失能加权为0.1，耳聋为0.2，严重忧郁症为0.6。一个人若患上严重忧郁症，每10年寿命需扣除6年的“失能损失年数”（YLDs）。具体权重的制定，乍看上去是不可能完成的主观任务，但当穆雷实际召集卫生专家进行独立评估时，这却没成为一个问题，专家们对不同疾病的影响有着超出预期的共识，并逐渐发展出一套复杂的计量标准。
“潜在生命年数损失”与“失能损失年数”相加，得到“失能调整损失年数”（DALYs），这便是GBD的单位。与GDP 一样，这是一个具体的、单一的数字，可以相互比较，不同则在于，GDP是从正面计算“收获”，各国希望数额越大越好，GBD是从反面计算“损失”，数额越小越好。根据穆雷团队的研究，2016年中国（不包括台湾省数据，下同）的失能调整损失年数为3.5亿年，而全球为23.9亿年，中国约占全球15%，排名为第二位（第一为印度，4.7亿年；第三为尼日利亚，1亿年），这恰与同一时期中国GDP占世界比重与排名相同。也就是说，中国在这一年中对世界经济的贡献和对世界健康造成的损失比例相近。
以一个单一指标对全球健康进行度量，而不再像以往一样只有各疾病、各地区的独立且不同标准的数据，GBD刚刚诞生之时曾被形容为对公共卫生系统的改变力量，“犹如地理大发现时期所绘制的首批世界地图”。对于这个比喻，研究所的西蒙·海（Simon I. Hay）教授告诉本刊，他们现阶段的工作则是尽可能让这张地图呈现更多细节，“不仅局限于国家的层面，而且细分为国家内部不同的地理区域、性别和年龄群体。更重要的是究竟哪些疾病和风险因素，造成了这些负担”。这更像谷歌街景地图（Google Earth），可以层层放大，无限新奇的景象蕴藏其中。研究所也确实开发了一套数据可视化系统，在网络上免费发布，每个人都可以去这个数据的海洋中寻找自己感兴趣的问题与答案。
这一套新的视角，揭示出许多被隐匿的问题。例如女性通常比男性平均寿命更高，但以“失能调整损失年数”来记，许多地区女性的健康寿命反不及男性，“谁是健康上的弱势性别”被引向复杂的讨论。腰痛，是当今世界健康损失最普遍与严重的原因之一，也出乎许多人的意料。
穆雷十分清楚，他的统计方法因为各地原始数据质量的参差不齐、数理模型可能存在的漏洞等诸多原因不可能完美，“但开始做了总比没有可用的数据好”。他也知道，现实资源的分配不可能只按照他提供的结果——无论他的结果是不是最科学的，资源分配一定混杂利益、妥协。但他要尽量提供这样一份理性的参照，“全球疾病负担研究的目标之一，是永远把科学结果本身和对议题的倾向性倡导分割开来”。
沙漠中导航的小男孩
穆雷仍然记得2003年的7月21日，那天韩国人李钟郁（Lee Jong-Wook）接替挪威人布伦特兰（Gro Harlem Brundtland）出任世界卫生组织总干事。当时的穆雷正在世卫组织内部进行他的“统计革命”。“直到最后一周，我们还存有一丝希望，新长官会支持我们，”穆雷回忆，但李上任的当天，希望破灭，“他办公室的一名小职员过来说：‘明天以前，你要搬走。’”
曾三度出任挪威首相的布伦特兰1998年出任世卫组织总干事，她此前已读过时为哈佛大学教授的穆雷对疾病负担研究的新设想并颇为认同，上任伊始便邀请穆雷出任世卫组织政策实证与资讯部门主任。2003年的人事变动，让穆雷在世卫组织内部进行变革的努力半途而废。
穆雷今天所领导的健康指标与评估研究所，仅西雅图总部的研究人员就超过400名，包括大量数据科学家，以及公共卫生学家、数学家、计算机科学家等。而全球共有超过3000名学者参与到穆雷的计划中。穆雷之所以被公认为是近30年来革新公共卫生统计的代表性人物，不仅在于提出了全球疾病负担的新思路，更在于他切切实实把事情做出了成果，而这是一项大工程，需要大量资金、人员的支撑。此中过程一波三折。
克里斯·穆雷（右）与比尔·盖茨。盖茨是穆雷研究的主要资助者穆雷在世卫组织受到挫败后，哈佛大学校长萨默斯一度为他从甲骨文公司创始人埃里森（Larry Ellison）那里拉来了超过1亿美元的哈佛历史上单笔最大捐赠，帮助其成立研究所进行全球疾病负担研究。好事多磨，萨默斯因故提前结束校长任期，埃里森也撤回捐款，计划再度搁置。
直到2007年，穆雷遇到了新的伯乐：比尔·盖茨。当时的盖茨已经成立了盖茨基金会，超过400亿美元的资金规模使其成为世界上最大的私人基金会与世界上最大的慈善组织，他将主要捐赠集中在公共卫生领域。盖茨首要面临的问题就是：世界上究竟有哪些健康问题？进而，该如何分配资源以最有效地改善现状？而这正是穆雷所一直思索的。作为计算机科学家和企业家，盖茨对数据也有着“信仰”。在本刊此前对盖茨的专访中，他表达了对全球公共卫生情况改善的乐观，并且强调“我的乐观是有证据的”。而穆雷在向本刊谈及他的研究工作时，也如此总结：“归根结底，我们的文化是：证据是什么？”希望依据“证据”而非个人好恶做出判断的追求，让二人一拍即合。正是在盖茨持续的资助下，穆雷如今所领导的华盛顿大学健康指标与评估研究所得以在2007年成立并运转至今。2017年1月盖茨对此研究所追加的2.79亿美元的捐助，既是盖茨基金会有史以来最大的单笔捐赠，也是华盛顿大学收到过的最大一笔私人捐款。
如果在“柳叶刀”的数据库中检索克里斯·穆雷的名字，会发现有他署名的第一篇文章竟发表在1976年6月12日——那时他13岁。不过这确实是同一个人。穆雷的父母分别是杰出的心脏科医生和微生物学家，从1975年至1980年间的每个夏天，他们都带着孩子们一起来到非洲，在当地开设流动诊所，以全家人的名义共同在学术期刊上发布对当地健康和医疗状况的调查报告。日后，克里斯·穆雷的哥哥奈杰尔·穆雷帮助联合国建设非洲的公共卫生系统并因此获颁大英帝国勋章，姐姐梅根·穆雷成为哈佛大学公共卫生学院教授。
当年一家人在沙漠中时，最小的克里斯·穆雷负责的是查看地图并导航的工作。他说，这或许就是他日后选择从数据的角度进入卫生事业的最初诱因：“知道我们身处何方总是很重要。”