指导专家：上海市第六人民医院核医学科主任医师、副教授 陆汉魁
南京市第二医院甲状腺乳腺外科副主任医师 张继宗
西安交通大学医学院第二附属医院核医学科主任医师 王社教
整理：杨春霞要了解碘131这种药物，还得先从碘这个人体必需的微量元素说起。碘是人体必需的微量元素，在人体的唯一功能是用于合成甲状腺分泌的含碘激素——甲状腺激素，碘的生理功能也是通过甲状腺激素表现出来。可以说，甲状腺离不开碘，所以它具有对碘强烈的聚集作用。只要是碘进入人体，绝大部分都被收入甲状腺细胞中。然而，碘还有一个“孪生兄弟”——碘131。但这个孪生兄弟对甲状腺的态度完全不同，如果说碘与甲状腺是友好亲密关系，那么碘131就与甲状腺是敌对关系。但甲状腺却是“忠奸不分”，碘131进入人体后，也会被甲状腺大部分聚集，碘131到达甲状腺细胞后就会释放出短放射线，破坏甲状腺细胞（包括癌细胞和正常细胞）。并且，碘131几乎只“仇恨”甲状腺，而对身体其他部位造成的影响很小。
因此，当人们需要减少甲状腺细胞的功能时，如患有甲亢和甲状腺细胞癌等疾病，就可以运用碘131的这个特性，这也是碘131治疗甲状腺疾病（主要是甲亢和甲状腺癌）的基本原理。
——甲亢——
甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。甲亢患者口服碘131后，这些放射性的碘进入患者的甲状腺，滞留并释放射线，导致部分甲状腺变性和减少，甲状腺激素的合成和分泌减少，甲状腺体积也随之缩小，这样就达到治疗甲亢的目的。
问1.哪些甲亢患者适合服用碘131？
答：根据中华医学会内分泌学分会和核医学分会有关甲状腺疾病诊治指南，下列9种甲亢患者适合用碘131治疗：
（1）年龄在20岁以上，甲状腺肿大Ⅱ度以上；
（2）抗甲状腺药物治疗无效、过敏或出现白细胞养活或肝功能损害等；
（3）甲亢术后复发；
（4）甲亢性心脏病或伴有其他原因的心脏病；
（5）甲亢伴白细胞和（或）血小板或全血细胞减少；
（6）年老甲亢；
（7）甲亢合并糖尿病；
（8）毒性多结节性甲状腺肿；（9）功能自主性甲状腺结节合并甲亢。
问2.哪些甲亢患者不适宜做碘131治疗？
答：下列甲亢患者慎用碘131治疗：
（1）青少年和儿童甲亢，用抗甲状腺药物治疗失败，拒绝手术或有手术禁忌症；
（2）甲亢合并较严重的肝肾等脏器功能损害；
（3）浸润性突眼。轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用碘131治疗甲亢；对进展期患者，可在碘131治疗前辅助加用激素制剂。
以下甲亢患者禁用碘131治疗：
（1）妊娠期妇女；
（2）哺乳期妇女；
（3）甲亢伴有极其严重的肝肾疾病或心肌梗死以及其他全身性严重疾病。
问3.碘131治疗前后有哪些注意事项？
答：治疗前——
（1）需要停止食用含碘药物和食物。如果正在进行抗甲状腺药物治疗，通常需要停药：甲巯咪唑停用3天以上；丙基硫氧嘧啶停用2周以上。特殊情况根据医生的决定安排是否停药。
（2）育龄女性患者请注意排除妊娠的可能。
（3）治疗当天空腹2小时后再服碘131。
治疗后——
（1）服药后最好再等2小时再吃饭（这样使药物吸收比较充分）。在这段时间内可适量饮水。注意口服液体的碘131时不要使液体溅出。如遇恶心呕吐，要及时请医护人员处理。
（2）碘131治疗后1周内，要注意休息调养，适当多饮水。避免与他人共用餐具。
（3） 家庭起居条件较好者宜使用独立卫生间一周。共用卫生间者要注意避免尿液飞溅，防止卫生洁具和地面污染，便后及时冲洗干净。
（4） 治疗后1周内应避免与他人不必要的近距离、长时间接触（近距离是指1米之内，长时间是指超过3小时）。对3岁以下儿童及孕妇，这个隔离时间宜更长一些。
（5）治疗后1个月内，注意不要食用高含碘的食物（如海带、紫菜等），避免使用含碘的药物（如X-CT造影剂）。
（6）伴有甲状腺突眼患者要严格戒烟和戒酒。
（7）注意适当休息，避免劳累和精神刺激，注意预防感染。
（8）治疗后1～2周内会有颈部肿胀或不适感，注意不要触摸更不要按压颈部，以免加重病情。
（9）如果出现大汗或发热、恶心、呕吐、腹泻、烦躁、体温＞38°C、心率＞140次/分，提示有甲亢危相可能，应立即就医。
（10）育龄男女注意避孕措施。女性患者接受碘131后至少半年方可怀孕；男性患者接受碘131后至少4个月内应避孕。特殊情况请咨询主治医生。
（11）如医生有其他辅助治疗，患者要一并遵从。
问4.甲亢碘131治疗为什么会发生甲减？发生甲减后怎么办？
答：和单纯性抗甲状腺药物治疗相比，碘131治疗导致甲亢患者发生甲减的概率要高很多。碘131治疗后的甲减分为早发甲减和晚发甲减。早发甲减是指碘131治疗后1年内出现甲减，这可能与患者甲状腺对射线较敏感、治疗剂量偏大等因素有关。目前医生对早发甲减的发生尚无法准确预测，降低碘131治疗剂量可降低早发甲减的发生率，但这样单次治疗缓解率会降低，部分患者需要重复治疗（随后甲减发生率又增加）。有一些早发甲减的患者（尤其年轻人），经过调整和辅助治疗，其甲状腺功能可自行恢复到正常水平。
晚发甲减指碘131治疗1年后发生的甲减。晚发甲减发生率呈逐年递增（每年以2%～3%的比例增加），这可能主要与患者自身免疫功能异常有关，与碘131治疗剂量无关（其实，采用其他甲亢治疗方法也会引起晚发甲减）。因此，接受碘131治疗的患者，每年至少复诊1次，及时发现甲状腺功能的变化。
值得一提的是，早发甲减没有自行恢复的患者以及晚发甲减的患者，都需要一直采用甲状腺激素替代治疗，患者不能因为各种检测指标正常了就误以为病完全好了，因此放弃替代治疗，导致严重甲减出现。另外，依赖甲状腺激素替代治疗的女性患者在怀孕期间也要按医嘱要求坚持服药，并根据定期检查结果调整用量。
问5.甲亢碘131治疗后何时复诊？
答：尽管碘131是治疗甲亢的有效方法，但是不同患者疗效各不相同。有些患者一次治疗达不到预期效果，有些则可能发生甲减，需要短期或长期甲状腺激素替代治疗。另外，多数甲亢合并症可随甲亢缓解逐步改善，而另一些合并症需要其他辅助治疗。因此甲亢患者在碘131治疗后要定期复查和随访，以便及时发现问题，及时处理。
不同甲亢患者的随访时间和随访检查的内容各有不同。轻中度甲亢（无严重合并症者），可在治疗后1～3个月内复诊，以初步评价疗效。然后6个月再复诊，如确定已临床治愈，随访间隔时间可延长，每年随访复查1次。随访检查内容包括：①甲亢症状和体征的变化；②实验室检查指标的变化如FT3、FT4、TSH，必要时还要检测T3、T4、TPOAb、TgAb和TRAb，以及超声检查和其他检查等。
通常在碘131治疗后6周内，甲亢患者的病情明显缓解，而且甲状腺体积明显缩小（颈部肿大明显缩小），这是碘131治疗最显著的征象。但此时血清甲状腺激素可仍处于高水平，TSH仍呈低水平。6周时许多甲亢患者的甲状腺内仍留有少量碘131，因此随后病情会进一步改善。
有一些患者在碘131治疗后出现疲乏、嗜睡、体重增加、怕冷、抽筋、中青年女性月经量增加和便秘等，这些往往提示有早发甲减的可能，应及时随访复查。
问6.甲亢碘131治疗期间有哪些辅助治疗？
答：不同甲亢患者的病情不同，不仅使用碘131治疗的剂量不同，辅助治疗的方法和要求也不一样。负责治疗的医生会根据甲亢患者的具体情况制订相关的辅助治疗方法。要点包括如下：
（1）注意消除诱发甲亢的因素。如注意适当休息调养，改变生活方式，缓解紧张情绪和压力；改变饮食结构，控制碘摄取量，建立健康和平衡的饮食。
（2）有明显心慌、多汗、乏力者可口服适量β受体阻滞剂（如康忻、心得安等）直到症状明显缓解。
（3）有情绪不稳定和失眠情况，可给予口服镇静药物以缓解等。
（4）突眼明显者可给予皮质激素药帮助缓解突眼。合并眼睛感染者可同时给予抗菌滴眼液辅助治疗。
（5）对严重腹泻患者可给予一些胃肠道药物以缓解病情。
（6）合并有严重并发症者要对症处理。如合并血象降低要给予提升外周血象药物辅助治疗；合并肝功能损伤要给予保肝药物辅助治疗；合并心力衰竭者要给予强心药物；合并电解质紊乱者（特别是低钾血症患者）要适量补充电解质；合并有糖尿病，也需配伍相关治疗方法控制病情。
（7）对特殊甲亢病例可采用抗甲状腺药物联合治疗。
（8）也有一些医生会采用中医中药辅助治疗，但要注意中药成分中不能含有富碘的成分。
问7.如何确定甲亢是否要重复做碘131治疗？
答：少数患者经过碘131治疗后无效或病情只有部分缓解，需要再次进行碘131治疗。也有些患者则因为诱发甲亢的因素一直存在（或出现新的病因），病情缓解后又出现复发（甚至出现甲减一段时间后又出现甲亢），这样需要重复做碘131治疗。
碘131重复治疗与第一次治疗的间隔时间一般至少在3个月以上。再次碘131治疗的方法、注意事项和随访情况与第一次碘131治疗基本相同（具体由负责治疗的医生根据具体病情决定），只是重复治疗导致将来发生甲减的概率会增高，因此重复治疗后到医院复诊的时间要适当缩短，检查频率要适当增加。
只有极少数患者需要第三次甚至更多次的碘131治疗。
——甲状腺癌——
甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，其中绝大多数是分化程度较好的恶性肿瘤。分化型甲状腺癌细胞一般都保留了正常甲状腺细胞，能够摄取和利用碘离子的特性，因此这类癌细胞也能摄取和聚集放射性同位素碘131。碘131能释放出放射性粒子，这些射线具有强烈的杀伤癌细胞的作用。甲状腺癌细胞（包括那些残留在甲状腺组织内的癌细胞和转移到其他部位的癌细胞）在摄取和聚集放射性碘131以后如同“自饮毒药”，很快就会被射线杀灭。
问8.哪些甲状腺癌适合采用放射性碘131治疗？
答：有两种情况必须采取碘131治疗：一是甲状腺癌患者经过手术治疗后出现癌病灶复发；另一种是手术中发现或者经过其他诊断已经确定有甲状腺癌转移（包括颈部淋巴转移和其他部位的转移）。
一些少见的甲状腺癌如未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌等，一般不能采用放射性碘131治疗，需采用其他治疗方法。
另外，肝肾功能不良、血象严重低下或者一些晚期重症甲状腺癌患者，尽管癌病灶能摄取和聚集一定量的放射性碘131，但由于碘131治疗也有副作用，而当医生考虑到治疗弊大于利时,会建议患者不要采取碘131治疗。
需要注意的是，如果患者能够接受手术治疗，所有的甲状腺癌病灶（包括原发灶、颈部正常的甲状腺组织和转移灶在内）都应该优先选择手术，最大限度切除病灶，然后再进行碘131治疗。这样碘131治疗起效快、效率高，而且治疗的副作用比较小。
问9.碘131治疗甲状腺癌的效果怎么样？
答：目前除了外科手术，治疗分化型甲状腺癌（包括手术后残留病灶和/或转移灶）最有效、最可靠的方法是采用放射性碘131。对上千例各种类型甲状腺癌的患者进行系统化的碘131治疗，总体治疗有效率很高。大多数患者（尤其是年轻患者、或病症较轻、转移灶数量较小、病灶较小者）都获得了治愈，一些年轻女性患者在治愈后还正常结婚生育。其他部分病情比较重的病例在接受碘131治疗后，病情得到控制并因此改善了生活质量。只有很少的病例不适合治疗或者治疗无效。
问10.治疗前为什么需要禁碘？
答：甲状腺乳头状癌和滤泡状癌的癌细胞还保留了甲状腺正常细胞的摄碘能力，这是用放射性碘131来对付甲状腺癌细胞的前提。在正常状态下，人体摄入的碘中有25%～50%被甲状腺摄取，而在缺碘的状态下，这个百分比可以提高到80%，为了让残留甲状腺或病灶保持一种对碘的饥饿状态，所以患者需要禁碘。
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碘131治疗后为什么要隔离？患者服碘131后，药物经过肠道、泌尿道排出体外，对周边环境及人群的影响不仅包括碘131本身释放出来的γ射线电离辐射，还包括γ射线与空气发生电离产生的 X射线以及排泄物对周围环境的污染。因此必须对碘131治疗后的患者进行一定时间的隔离。
1.甲亢 治疗后2天内，患者宜多饮水、多排尿。治疗后1周内，在固定居所中宜与他人保持1.8米以上距离，避免与他人共用餐具。患者一月内不要到公共场所活动并避免与孕妇、儿童近距离接触。
2.甲状腺癌 服用碘131治疗后第3天，在1或1米以上的距离接触患者是安全的。尽管如此，仍要尽量避免长时间的近距离接触，在第3、 4天放射性辐射剂量迅速降低。因此分化型甲状腺癌患者服用碘131至少3～4天后才能出院，而且建议出院后一月内仍处于相对隔离期，避免与孕妇、儿童近距离接触。【编后】碘131因为有放射性的特性，在治疗时跟其他普通药物不一样，注意事项也更多。因此，很多人对此有疑虑，甚至恐慌而拒绝治疗，从而耽误了病情，甚至为此加快了死亡的进程。在此也提醒需要碘131治疗的患者，只要能够在医生的指导下正确用药，在保证药效的同时，就可以最大限度降低不良反应。