骨松3“祸首”
中老年女性的骨质疏松患病率高，是由于绝经期后的女性失去雌激素的保护，其骨量处于快速丢失阶段。老年男性骨质疏松症有哪些常见原因呢？除了遗传因素，雄激素缺乏、过量吸烟、酗酒成为三大主因。
1.雄激素缺乏
雄激素（睾酮水平）保持男性正常的性分化，促进第二性征的出现，促进和维持精子的发生和正常的性功能。同时，雄激素促进肌肉和骨骼发育，刺激青春期骨骼形成，对正常骨生长、代谢和骨量维持起调节作用，对成人骨骼的维持也具有重要作用。当雄激素低下时，成骨细胞活性减弱，破骨细胞数量增多，活性增强，肠道钙吸收减少，诱发高转换的骨质疏松。
2.过量吸烟
研究表明，虽然非吸烟者和吸烟者各部位平均骨密度值差异无显著性，但吸烟男性各部位骨密度分别随吸烟量的增加、吸烟年限的延长而下降。尤其是当每天吸烟超过15支时，持续15年以上者，对骨密度有显著影响。
3.酗酒
首先，酗酒会引起性腺功能减退，直接导致雄激素缺乏。其次，维生素D作为骨形成的一种营养素，既可以促进钙吸收，又直接参与骨代谢，发挥着重要作用，酗酒则会造成维生素D的代谢紊乱。再次，酗酒所导致的肝损害，也会影响维生素D在肝内的活化。
治疗3策略
从临床的角度看，骨质疏松的治疗目标是提高骨密度，减轻疼痛，预防骨折，提高生活力和生存质量。其中，最重要的是预防初次骨折和再次骨折，这也是临床治疗的最终目标。一般来说，男性骨质疏松症的治疗策略包括基础治疗、药物治疗和外科治疗三方面内容。
基础治疗
包括调整生活方式和骨营养剂的使用，其中调整生活方式有摄入高钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食，恢复正常的体重，多晒太阳，多从事户外活动，并养成每天坚持适当体力锻炼的习惯，增加肌力和平衡能力，防止跌倒，同时避免嗜烟、酗酒和长年饮用浓咖啡、浓茶等。骨营养剂是指钙剂和维生素D，每日钙的推荐剂量是800mg（毫克）元素钙；维生素D的摄入有利于肠钙的吸收，推荐剂量是400～800U/d（国际单位/天）。
药物治疗
男性骨质疏松症首选双膦酸盐，髋部骨折或急性脊柱骨折时应用降钙素，性腺功能减退首选雄激素。
1.双膦酸盐
双膦酸盐是男性骨质疏松药物治疗的一线药物，能够提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和髋部骨折的发生率，减轻疼痛。双膦酸盐是强力的骨吸收抑制剂，有利于减少骨丢失；但是过度抑制骨吸收时，会影响骨形成过程；高剂量的双膦酸盐还抑制骨矿化。因此，应用双膦酸盐时要掌握好给药方式和给药剂量，否则会导致骨软化或增加骨脆性，增加发生骨折的危险。
双膦酸盐中首选阿仑膦酸钠。阿仑膦酸钠为第三代双膦酸盐，一般治疗剂量不会引起骨矿化障碍，可连续给药，每天10mg或每周70mg。每周70mg一次顿服更方便，对消化道刺激更小，有效且安全，依从性和耐受性更好。需严格遵照正确地用药方法：清晨空腹200ml（毫升）送服，服药30分钟内不能平卧和进食。
2.雄激素补充法
随着年龄的增加，男性体内的血清睾酮水平会逐渐下降，超过65岁的老年男性中约有50%的睾酮水平低于正常年轻男性的参考范围，而睾酮—雌激素的协同作用对于维持和增加骨密度是尤为重要的，所以不能忽视老年男性雄激素的水平。目前，睾酮补充治疗（TST）已经成为治疗男性骨质疏松的重要方法之一，TST治疗在骨骼、肌肉力量、性功能及心血管等方面都有很大益处，可以明显改善骨质疏松，提高中老年男性的生活质量。
适用：睾酮水平低下，同时有睾酮缺乏的临床表现及对TST有良好反应者可以接受此治疗。大于65岁、血睾酮水平低下【总睾酮（TT）≤10 nmol/L；游离睾酮（FT）≤2.1 nmol/L；生物可利用睾酮≤3.5nmol/L】的老年患者，可以咨询医生是否需要TST。
不适用：对于血睾酮水平不低的男性骨质疏松患者，要排除其他原因引起的骨质疏松，例如，钙、维生素D摄入不足引起的营养缺乏性的骨质疏松，长期制动引起的失用性骨质疏松等，不能贸然使用睾酮补充治疗。对于血睾酮水平偏低的男性骨质疏松患者，也要注意排除是否有雄激素禁忌症。
3.降钙素
男性骨质疏松与女性绝经后骨质疏松的发病机制不同，男性骨质疏松属于老年性骨质疏松，其发生原因主要是由于随着年龄增长，内分泌激素水平发生改变，骨代谢处于低转换的骨重建负平衡状态。疼痛是男性骨质疏松最常见的临床症状，也是患者就诊的主要原因。
降钙素作为一种破骨细胞的强烈抑制剂，具有调节钙代谢的作用，同时还有抑制疼痛的作用，对于男性骨质疏松的疼痛具有很好的治疗效果。止痛方面用得最多的就是降钙素，常见的有鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素。但骨质疏松是一种慢性疾病，需要长期治疗，降钙素却只能短期应用（通常降钙素类药物连续使用时间不超过3个月），此时就要根据患者的实际情况更换治疗方案。
外科治疗
一般针对有骨质疏松性骨折的患者，治疗原则是良好的骨折复位，恰当确切的内外固定，合理的功能练习，积极地改善骨质疏松。手术方式的选择要具体考虑骨折的部位、类型和骨质量，还要考虑到患者的整体功能状态及预期生存年限，不强求解剖复位。
本期专家
章振林 男，主任医师，教授，上海交通大学附属第六人民医院骨质疏松和骨病专科主任，博导，医学博士，骨代谢病和遗传研究室主任，擅长疑难代谢性骨病的诊治，包括骨和关节的复杂病变，以及小儿骨和关节发育或遗传性病变具有高超水平。