公立医院导入PF医师费制度面临的挑战和对策
【摘 要】PF医师费制度是以医师贡献为导向，促进医疗、教学及科研综合发展的主治医师绩效分配制度。作者以实施PF医师费制度的公立医院为观察对象，分析PF医师费制度的实施经过与成效，指出导入PF医师费制度面临的挑战，并给出应对策略。
Challenges and strategies of introducing physician fee system in public hospital / LI Mengying, WANG Kexia, SHEN Jiyong// Chinese Hospitals. -2017,21(6):10-12
【Key words】public hospital, physician fee, physician performance distribution
【Abstract】The physician fee system is a pay for performance system focused on promoting physician’s comprehensive performance on medical care, teaching and research. Through analyzing the process and benefits of implementing the physician fee system in a public hospital, challenges and strategies are pointed out in detail.
Author's address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, No.168, Litang Road, Changping District, Beijing, 102218, PRC
长期以来，在公立医院财政补偿不足的国家经济政策背景下，各医院为了生存和发展普遍实行了收支结余、院科两级薪酬分配核算模式。这有效刺激了医院整体效益，侧重多收多得，对于医院的发展和经济效益的提高起到了一定的积极作用，但也存在着一些弊端。随着医改的不断深化，特别是“九不准”行风治理的政策，公立医院普遍实施的收入挂钩的绩效工资制度越来越受到公众质疑[1]。在国家医改的大背景下，探索公立医院绩效工资制度按照医师贡献度改革迫在眉睫。
经过多年实践，台湾地区部分医院实行的以贡献为基础，综合考虑医疗、教学、科研全面发展的PF医师费制度（physician fee，PF）[2]已颇具成效。北京清华长庚医院是一所借鉴台湾长庚医院运营管理模式的公立医院，于2014年开业，自2016年5月开始导入台湾地区PF医师费制度。在近一年的实践中，不断回答院内与业内的疑问，本文将结合PF医师费制度在该院的实施情况阐述该制度在公立医院落地时遇到的挑战与对策。
1 制度建置
1.1 PF医师费制度
医院将主治医师薪资结构设计为基本职称工资加上变动式的P F医师费。P F医师费来自与诊疗相关的医务收入，医院将与医师诊疗服务相关的项目包含门诊和急诊诊疗、住院诊疗、检查、治疗与处置、麻醉、手术，以医师技术能力与辛劳付出程度为基准，依医师投入、风险、技术程度直接核定固定比例的医师费，实现医师执业的专业性、独立性、主导性与责任性，建立以服务为导向的医师专业技术报酬。PF医师费计算方式有2种：门诊、急诊、住院的诊疗人次（或床日）采取固定额度，手术、检查、处置等采取固定的比率[3]。
PF医师费分配方面，采用一次分配方案，科室的医师费总额由科内每位主治医师的医师费组成。每名医师根据自身职称年资、医疗服务贡献与对科室学术建设的贡献3方面积分的加权值，所占专科所有医师年资、医疗服务贡献与对科室学术建设贡献3方面积分的加权值的比重，分配科室某个时段内的医师费总额（图1），达到根据既定规则一次分配至医师个人的效果。年资、医疗服务贡献与科室学术建设贡献三者的权重确定，依医院发展阶段及任务目标分配其比例，体现了医疗服务、组织建设、声誉效应、科研创新等方面对机构发展的导向性。科内积分则由制度部门制定了详细的表单及评核规则，75%为客观化指标，以免人为化操作而导致不公平、不公正的结果。
1.2 导入背景与过程
北京清华长庚医院是集医疗、教学、科研、预防、康复于一体的大学附属综合公立医院，包括内、外、妇、儿、五官、康复、病理、影像、急诊等40余个临床和医技科室。因医院的核心理念为主治医师负责制，即主治医师负责该病患门诊、住院、手术及回诊的全部诊疗行为，因而针对主治医师这一骨干群体设立积极有效的激励机制。
绩效分配制度是落实核心医疗制度最重要的配套措施之一。因此，在医院规划绩效方案时，对主治医师群体拟将导入台湾地区PF医师费制度，为适应医院文化进行微调后即落地实施，实施后根据反馈情况再予以调整。以专题研讨、院领导办公会、绩效推动领导小组、全院主治医师大会等各种会议为平台，分别与院领导、重点科室主任、医师代表进行充分讨论与协商。医院决策者对P F医师费制度的坚定支持是顺利推动的重要保障。此外，医院在实施PF医师费制度过程中，实时监测数据，每月对全院各科医师的医疗服务情况与收入情况进行监测，并深入分析可能存在的问题，及时采取调整对策。
2 制度实施成效
2.1 破除院科两级分配制，体现优劳优得、多劳多得
对医师设立绩效薪酬的最佳方案是在医师薪酬与医师投入及承担之间建立直接联系，以激励医师努力提升服务与专业，从而提高医院的整体水平，推动医院达成战略目标[4]。PF医师费制度作为主治医师负责制的重要配套措施，将主治医师从门诊、住院、手术、回诊等环节串联，环环相扣，保证了医疗服务的连贯性，从而提高患者满意度。PF医师费与科室经济运行不直接挂钩，但与医师本人的医疗服务数量与质量直接相连，鼓励医师优劳优得、多劳多得[5]。
2.2 无开单提成，拒绝大处方
在PF医师费的精神下，仅针对医师投入心力、专业技术、承担医疗风险的部分核算绩效，与之专业心力投入及承担不相关的要素，诸如计价卫生材料、药品、床位费等不予核算PF医师费，开单提成如临床科室的医师开具医技科室的检查单也不予核算PF医师费。这样能够从根源抑制“大处方、滥处方”的发生，降低患者的经济负担，也能减少医疗资源的浪费，同时体现权责相符原则，起到费用控制效果。北京清华长庚医院实施一年来，药占比控制在30%以下。
2.3 绩效管理信息化，管理更精细
医院绩效核算系统由院内信息部门研发，前端与门诊、住院、手术、检查等系统相关联，保证真实可靠的数据来源，后端与人力资源系统、薪资系统、会计报表等关联，保证PF医师费的实时结算。一方面医务人员可以在次月初查询当月的PF医师费，了解自己贡献所得，高时效性提高了激励的效果，有利于提高员工积极性；另一方面管理人员简化了工作流程，避免手工数据采集的误差，提高了核算的准确性与效率。
3 面临挑战与对策
3.1 PF医师费制度打破“院科两级”分配制
台湾地区PF医师费制度根据风险承担、投入程度、技术难易等因素设定，采用医师与医院拆账方式，医疗处置的收入拆分为医师费和医院费，因而影响医师费的因素与医院的成本控制、损益情况无直接相关。而且，在这个制度之下，临床专业人员致力于提升医疗服务水平和医学教育及研究，不必承担医院经营不善的风险，医师专业的价值得到充分的尊重；而医院经营、行政管理事务等由专业化管理团队负责，即所谓“医管分工合治”。
目前绩效分配通行的作法是“院科两级”制，即优先保障的是医院经营利润，经营盈余的可供分配部分再根据各科室的考评情况进行再分配，临床人员需要承担不属于临床业务可控部分的成本。因此，已执行多年的“院科两级”绩效分配制，转换至PF 医师费制度时，对管理者而言，需要提升对医师人力成本及运营成本的管控以及医院经营管理能力，平衡医师医疗服务量增长与成本之前的关系。PF医师费制度不再是收入减去支出，该制度在激励医师提升服务量与质量的同时，医院管理者更需要关注控制成本，不断改善医院经营损益。在医院层面，可由各职能部门负责管控相应的成本，例如不计价耗材的成本由采购部门降低进货价、物流仓储部门管理存放材料的有效期、护士站杜绝使用过程中的浪费。在科室层面，可引入专科经营助理制度，由经营助理每月协助科室负责人讨论科室的经营损益情况，提供改善方案；同时在科室引进新设备、拓展新空间、引进新人员等情况下，由专科经营助理评估营运方面的投资效益分析等经营预测数据，供科室与医院参考，得出最合理的引入时机与数量。
3.2 公立医疗机构医疗服务收费标准导致PF医师费无法准确反映技术难度与风险
台湾长庚医院的PF医师费制度有一个前提，即台湾地区的健保支付标准依据服务项目的实际成本资料，以及各项服务项目对应的美国RBRVS点值间相对关系进行核定，且与各个临床专业协会取得一致意见，并进行年度修订，医疗支付体系较为公平完善，可充分反映出医师的辛劳与风险程度。因此，在此基础上，P F医师费对诊疗项目进行简单分类，比如门急诊疗费、住院诊疗费、检查处置、麻醉、手术。其中检查处置按照侵袭性、是否医师亲自执行、是否医师出具报告等予以分类，为每一大类的诊疗项目制定PF医师费即可，不需对每个诊疗项目制定医师费，比如所有手术的医师费一致，仅对个别先进技术（如移植、机器人手术）予以特殊考量，其余所有手术均采取统一方案。
目前各省市医疗服务收费标准由各省市自行制定，互相之间诊疗项目名称与价格均没有可比性。另在同一省内，存在物价政策多年未改的情况，收费标准相对差异无法充分体现医疗技术的实时进展，不能充分反映医师的技术投入[6]。比如高年资医师需要数小时才能完成的四级手术肝左叶切除术在北京地区收费为1108元/例，低年资医师需半小时就可完成的一级手术外痔血栓剥离收费为136元/例[7]。由此可见，在北京，高难度的四级手术是一级手术的8.1倍，远低于台湾地区的18.5倍。因此，PF医师费在制定时期，如仍旧按照台湾地区的依大类统一制定PF医师费则较难平衡同一大类不同诊疗项目间的差异。
因此，公立医院在引入P F医师费制度时，就需要慎重测量医疗收费标准不匹配带来的影响。目前可借鉴、得到普遍认可的有美国的“以医疗服务资源为基础的相对价值比率”（RBRVS）方法，将每项服务的医生需投入的各类资源成本计算其相对价值点数，如上述的肝左叶切除术、手术外痔血栓剥离所对应的美国RBRVS的点值分别为90.41、3.20（2013版)[8]。将院内的诊疗项目与RBRVS内的项目一一对照、赋予点值，无法对应的可由院内专家组形成共识后赋值，单位点值所对应的货币价值每年测算可得。因此，如此改良后的P F医师费制度更加符合精细化管理的要求，真正体现不同诊疗项目的技术难度与风险，鼓励医师不断提升自我的技术水平与能力。
3.3 传统公立医院固有的理念与文化冲突需妥善处理引导
医师是医院的核心人力资源，PF医师费实际上也就是医师的薪酬体系，为医师群体所关切。公立医院导入该项制度时，应注意处理好理念与文化的冲突，以避免医师的不理解或反对。这种冲突首先表现在科主任的理念转变上，在PF医师费制度下，科主任关注的重点在于带领全科医师提升医疗技术服务能力，每年进行一次PF医师费内在准则的设定后，每月不用再对医师的绩效进行分配。科主任有时会觉得缺乏对主治医师的约束，实际上并非如此。PF医师费制度要求科主任对科里的每位医师都要进行准确定位，要有年度计划与评核，而不是每月视情况进行绩效分配。其次，冲突还表现在医师团队工作关系的处理上，公立医院的医师已经习惯了“三级医师负责制”模式，职称越高的医师越可能“占用”职称较低医师的绩效成果。PF医师费制度下，强调主治医师负责制，资深医师对年轻医师更多的是指导责任，而不是命令与服从关系。对于每位主治医师，无论职称、年资高低均应自己负责尽心尽力照顾好自己的病患。上述理念与文化的冲突，需要在引入PF医师费制度之前、过程中进行多个层面积极地宣导与沟通，解放思想，解放医师生产力，重塑科主任的角色定位，从而释放医师的效能，形成以科主任为核心的平等医师团队。
3.4 PF医师费制度下会出现突破公立医院工资总额的情形
在PF医师费制度下，医师每多提供1例医疗服务项目，就会多获得1份绩效收入。医师在自己平衡生活与工作的过程中，会根据个人的情况选择提供尽可能多的医疗服务。对于医院来说，只要医师在医院安全设定范围内，不会要求医师少提供服务，医师的收入也会因此而大增。但是公立医院作为事业单位，目前绝大多数医院还是受到事业单位工资总额的限制，这就需要公立医院的上级主管部门应充分尊重医院的自主经营权与分配权，在合理成本控制前提下，去除工资总额控制，鼓励多劳多得，通过提供更多更高质量的医疗服务获得与之匹配的薪资收入。
4 讨论
PF医师费制度的评估方法按照医疗服务项目、投入心力与技术风险确定医师费金额。这种薪酬分配方法改革了目前大多数公立医院施行的以收减支为依据的激励机制，改变了公立医院奖金发放的局限性和逐利倾向。其按照医务人员的工作付出和服务项目来计算奖金薪酬的核心思想和做法与目前医改的政策导向一致，既体现了医师的专业技术价值，也体现了“优劳优得、多劳多得”的薪酬分配原则。
在借鉴台湾地区PF医师费制度这种方法时，主要应该运用此方法的核心思想，即采用贡献为核心的薪酬核算基础，综合教学、科研、品质等方面水平与成果，开展精细化的绩效考核，使得医师的薪酬分配体现劳动价值，体现技术价值，并强化激励约束相容机制，全面、系统、因地制宜地开展医师薪酬制度改革。
参考文献
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[2] 许方霄,陈广晶.巨鳄正浮出水面——各方人士谈后北京清华长庚医院时代的影响[J].首都医药,2014(11):14-17.
[3] 代涛,王小万,何平.香港和台湾地区医务人员经济激励机制的特点[ J ] .卫生经济研究,2007(8):16-18.
[4] 李洋,秦玮,冯华,等.以相对价值为基础的医师绩效薪酬分配模式研究[ J ] .中国医院管理,2015,35(5):51-52.
[5] 王志华,陈林,冯晨,等.借鉴台湾长庚模式,做好主诊医师负责制下的医疗质量管理工作[J].实用医学杂志,2011,27(19):3614-3616.
[6] 李磊,夏景林,罗力. RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析[J].中国医院管理, 2014,34(11):42-45.
[7] 北京市发展和改革委员会.北京市医疗服务价格查询[EB/OL].(2016-04-26）[2017-0328]. http://service2.bjpc.gov.cn/ bjpc/ mediprice/MedicalService1.jsp#top.
[8] Sherry LS. Medicare RBRVS 2013[M]. Chicago：American Medical Association，2013：308-311.
通信作者
沈际勇：清华大学附属北京清华长庚医院经管组副组长
E-mail: [email protected]
[收稿日期 2017-04-06](责任编辑 王远美)