公立医院引入PF医师费的薪资结构制度设计探索
【摘要】以清华大学附属北京清华长庚医院为研究对象，深入讨论在公立医院的薪资结构中如何进行PF医师费制度设计，使公立医院的医师薪资结构既符合行业标准交流语言，又充分运用PF医师费制度，实现薪酬的激励性，体现医师的技术价值，有效提升医院的工作效能，不失为现代公立医院薪酬制度改革的有效探索。
The exploration of physician fee in salary structure design in public hospitals /LIU Yuqian, YANG Changqing // Chinese Hospitals. -2017,21(6):7-9
【Key words】public hospital, physician fee, physician's salary structure, hospital compensation system
【Abstract】Based on the practice in Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, it is deeply discussed how to design the physician fee (PF) in the salary structure of public hospitals. The salary structure design should be in accordance with the standard of public hospitals so as to communicate smoothly, and it also should apply PF system to motivate physician performance and reflect physician’s technical value. Therefore, the organizational performance can be highly achieved. The practice could be an effective exploration of compensation reform in public hospitals.
Author's address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, No.168, Litang Road, Changping District, Beijing, 102218, PRC
随着医疗改革事业的推进，医疗服务供给侧的改革备受瞩目。其中如何能够增加医疗服务提供方的医疗收入，如何能够有效提升医疗服务提供方的主体特别是医生队伍的工作积极性，从而提升医疗服务供给的效能，已经成为制约医疗改革事业成败的关键因素。而在整个医疗服务供给方的板块中，公立医院虽然从数量上只占半壁江山，但是从医疗服务提供的数量和高水平医疗服务技术内容来看，仍然占据着八成左右的主导地位。而公立医院作为事业单位的性质，在薪酬制度的管理上受制于事业单位人事制度改革的推进，也一直突出强调公立医院作为事业单位的公益性属性，保障性功能更为突出，但是激励性功能不显著，没有办法承担医疗改革对于医疗服务供给的竞争性和积极性的引领作用，这也成为公立医院医疗改革中绕不过去的重要内容。本文以新建的公立医院为研究对象，引入PF医师费制度提高激励性，同时聚焦于如何保持整体方案在外部与内部、激励与保障、绩效与福利等方面的平衡，探索在公立医院薪资制度中进行PF医师费的结构设计与应用。
1 研究对象及背景
以清华大学附属北京清华长庚医院作为研究对象。主要基于3点考虑。第一，该院隶属于北京市医院管理局，是市属公立医院。该医院筹建的时候属于清华大学，都是公立医院体系，按照事业单位进行管理，与现有公立医院在管理体系上有共通性，产生的经验具有可推广的可能。第二，该院在运营管理上委托清华大学主管，全面引进台湾长庚纪念医院的运行模式。与市场充分对接，在薪酬绩效管理领域引进了PF医师费制度，对于期望通过内部管理机制完善推进医疗业务发展的医院，具有可借鉴性。第三，该医院开业2年来，实现了医疗团队的高效组建，医疗业务快速成长，人事制度改革和薪酬绩效方案在实际运行中产生了预期的效果和良好影响。在此状况下，本研究尝试通过分析该院如何具体引入PF医师费的薪酬绩效分配体系，以进一步观察这一薪酬绩效分配体系能否有效地改变全员的工作效能以及收入水平，能否和事业单位岗位绩效工资制度充分融合，从而能够保障队伍的稳定性和吸引力，充分探讨在公立医院实现新型医师薪酬绩效分配机制的可行性。
2 PF医师费制度
2.1 核心要素
直接影响P F医师费的因素包括医疗服务项目价格、医疗服务量以及PF医师费比率。这里所说的医疗服务均是指由医师亲自参与操作的医疗服务项目，包括门诊、住院、手术、麻醉、侵袭性操作检查、临床检查等，特别是临床检查是指由医师亲自操作或者判读的检查，而与哪个医师开单没有关系。所以PF医师费的核算可以用公式表达为：
PF医师费=∑各医疗服务收入× PF医师费比率=∑(医疗服务项目价格×医疗服务量)×PF医师费比率
对于医师而言，相同规模的医疗机构，医师所能提供的医疗服务量可以互相参考，并无太大差异；医疗服务项目价格则存在很大的区域差异与机构差异，既可能导致过低的价格而降低给予医师的合理补偿，也可能导致过高的价格带来医师不劳而获的可能。而决定PF医师费高低的拆分比率如何制定是另一关键因素。其通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本（包括资源、风险、贡献等）的高低而确定的相对价值比例。这个比率的设定通常会考虑一些原则，包括医师的直接参与性、与医师投入心力和贡献度的正相关、诊疗等服务费用主要归医师、并充分考虑共同照护的原则[1]。
除了所提到的直接影响因素以外，医疗机构对其医师所设定的目标薪资标准也是影响PF医师费比率的关键，需要在设定医师费各项要素时，充分考虑医师既能够通过自己的合理劳动获得应有的补偿，又能够让机构负担得起。
2.2 基本特点
PF医师费是一种基于工作量实现的医师薪酬绩效分配制度。其有3个基本特点：第一，完全基于工作执行者的医疗工作量计算收入，无开单提成的问题，同时工作量的多少受到工作能力和时间的平衡；第二，充分体现医师工作的投入、风险和责任，按照大小来设定收入计算的比例和定额，充分体现了医疗行业的工作特点；第三，是一种即时分配制度，在工作实现的同时，就可以完成收入的分配核算，达到了先算账后干活的运行状态，将医师的专业管理和医疗机构的经营风险进行了彻底的隔离，充分保障了医师的专业权益。
3 公立医院岗位绩效工资制度
当前公立医院医师薪酬制度是以2006年事业单位工作人员收入分配制度改革方案为基础的，实行岗位绩效工资制，执行事业单位统一的政策及标准[2]。员工薪酬由岗位工资、薪级工资、绩效工资和津贴补贴4部分组成，其中岗位工资和薪级工资合称为基本工资，津贴补贴执行国家统一规定，绩效工资即奖金，由各事业单位自定。
公立医院作为事业单位，基本工资执行事业单位统一标准。医师属于卫生系列专业技术岗位，根据职称级别及年资不同，执行相关标准的基本工资。基本工资是医师在事业单位之间流通的身份标签，随人事关系调动自动带入新的工作单位。
4 存在问题和差异
从PF医师费制度和岗位绩效工资制度的情况可以发现存在诸多差异：第一，PF医师费更关注收入是如何产生的，是一种“用户付薪”的机制；而岗位绩效工资制度更多关注收入如何分配，是一个着眼于分配的方案。第二，PF医师费在收入创造的同时就完成了分配的过程，是一个重点在初级分配的分配方式；而岗位绩效工资制是分离了收入创造和收入分配的过程，一般都会有初级分配、二次分配等多级次的收入分配。第三，PF医师费没有众多的项目划分，都汇总为收入一项；而岗位绩效工资制度则区分为众多项目，并且划分为相关的标准内容和其他机动内容。
基于上述差异，北京清华长庚医院在设计该院医师薪酬制度的时候就遇到了诸多问题，主要包括以下几个方面：第一，如何做好与既有公立医院的衔接，PF医师费不宜进行项目拆分，而基本工资又是事业单位人事关系转接的“标准语言”；第二，如果打破二次分配，是否能够充分体现科主任的领导职责，PF医师费取消了既有公立医院的科室再分配制度，转变为科内积分间接影响收入，会不会削弱科主任的管理力度；第三，收益不高的政策性任务如何执行和落实，品质管理如何突出和强化，PF医师费是在收入创造的同时即完成分配，对于政府指令性任务的势必会影响到PF医师费，如何平衡公立医院责任和医师个人权益也是需要特别考虑的问题。
5 解决方案和成效
基于前述分析，我们需要将PF医师费制度有效融合到岗位绩效工资制度中。事业单位的岗位工资一方面体现了岗位基本特性，更重要的是事业单位人员流动的“标准语言”，能够很好地承接人事关系。PF医师费则恰当地反映了医师的绩效收入，体现了医疗行业的工作特点，即时反映出医师的工作量、工作难度和工作业绩。此外，建议设置季度奖或年终奖等奖励金项目，将指令性任务、品质管理要求等指标关联至奖励金项目，给予科主任一定的分配参与权，适当强化科主任的管理力度。同时将医院的任务目标与医师权益绑定，建立健全考核方式，实现共赢。因此，该院的医师薪资结构在PF医师费制度与岗位绩效工资制度中进行了结构重组，坚持实施以PF医师费为核心的岗位绩效工资制度，以PF医师费作为月度绩效实现当期激励，以年度奖励金作为杠杆实现医院发展目标。其薪资结构设计如表1所示。
该制度设计中，以两个基本的管理体系为前提，一是要结合卫生专业技术职务晋升体系，在基本工资上体现出医师的职称和年资，随着医药分开综合改革的全面实施，增设的医事服务费也与医师的职称相关联，是医师劳务价值的基准。二是量入为出的财务管理体系，PF医师费是在收入端的直接分配，其他作为医院收入，再加财政补助等收入共同形成医院费，将负担基本工资、奖励金和津贴补贴项目，故在设定季度奖/年终奖等奖励金政策时，须结合医院发展目标和医院实际运营发展状况确定。
该医院运营两年多，目前主治及其以上职称的医师约占全院员工总数的11%，远低于同级医疗机构的医师人力配置，其中正高级职称约占23%、副高级职称27 %、其余为中级职称。医院是在取得医保定点医院资质后开始讨论导入PF医师费制度，在2016年初基本确定了适合该院的P F比率及分配方案。自2016年5月起全面推进实施以P F医师费为核心的岗位绩效工资制度。以2017年3月数据分析，相较于该制度实施前，主治及以上职称的医师增加48人，增开床位3 7 2张，月医务收入增加7 5 %，医师人均薪酬提高20%。该制度的实施，不仅明显提升了医师薪酬，更是极大促进了医师的工作积极性和创造性，大幅提升医院的工作效率和质量。当然，该院目前还处于医疗服务量不断提升的快速成长期，医院的发展不仅仅是薪酬制度改革单一因素的影响，但无疑薪酬制度是核心，我们将持续关注医师薪酬制度在该院的实施效果，不断改进完善。6 思考、建议与展望
考虑到公立医院为公益二类事业单位的性质，本文中提出的以PF医师费制度为核心设计思路的公立医院医师薪酬设计方案，完全符合公立医院薪酬制度改革的方向和原则。首先，以PF医师费为核心的岗位绩效工资制度，既保障了医师卫生专业技术岗位的基本待遇，又同时建立健全医师收入分配激励机制，将医师薪酬绩效的创造与其岗位职责、工作业绩及实际贡献紧密联系在一起，实现对医师的激励和保障平衡，还将当期激励和长期激励进行了结合。其次，在工作量的创造端，PF医师费本身的制度设计即合理体现了医师的技术劳务价值。第三，医院通过设置动态的季度奖/年度奖政策，制定合理的考核评价体系，将医院发展任务与医师自身利益相结合，持续导向改善和提升医疗服务质量。
虽然PF医师费制度与公立医院岗位绩效工资制度并不必然矛盾，但是，公立医院在引入PF医师费制度进行医师薪资制度改革时，建议医院注意以下方面的工作：第一，要打破收入分配的多层级管理，建立一级分配机制；第二，要充分在收入分配端运用好岗位绩效工资制度的项目优势，在确保收入保障作用的同时，打造一个良好的与既有公立医疗体系的衔接接口；第三，将收入分配管理延伸到收入的创造过程中来，实现收入的来源决定收入分配的基本规律，充分体现了收入对工作积极性的调动作用，也能够有效激发公立医院工作效能的实现。
未来，我国公立医院建立符合行业特点的薪酬制度也将对人事制度改革具有极大的推动和促进作用。P F医师费制度实际上是对医疗服务供给侧服务能力的改革促进，在医疗收入端即完成薪资分配，对于事业单位一贯坚持的工资总额限制是一个挑战，在对公立医院简政放权的过程中，适当放开工资总额限制应该也是改革所需。其次，作为公立医院，在医师薪资结构上受到国家规定的诸多限制，随着改革的深入，应扩大公立医院的自主性，释放活力，甚至可以让用人医院实行全额变动薪，在服务供给端给予更大的激励作用。此外，医师薪酬制度具有丰富的内涵，不仅是医师劳动的价值体现，也是医师作为一个特殊的知识群体所需要的教育与成长投入的体现，会进一步关联到医学教育体系和职称职务体系的重建与改善，而且薪酬制度本身也跟医保政策、收费标准息息相关，公立医院薪酬制度改革的实施，亦将持续推动编制改革、职称改革等全面人事制度改革的进程。
参考文献
[1] 杨长青,王克霞.再造医酬-PF医师费制度实战全解析[M].北京：化学工业出版社，2015：111-114.
[2] 人事部，财政部.关于印发《事业单位工作人员收入分配制度改革方案》的通知[Z].国人部发[2006]56号.
通信作者
杨长青：清华大学精准医学研究院院长助理
E-mail：[email protected]
[收稿日期 2017-04-06](责任编辑 王远美)